1、頸椎病的臨床診斷與評定.概述頸椎病的特點頸椎病的命名及定義 頸椎病的普遍性頸椎病對人體影響的多樣性 .頸椎病的命名及定義20世紀80年代，關于頸椎病的命名問題國內仍有爭論，如頸肩臂綜合征，頸性眩暈，頸椎間關節綜合征，頸椎間盤突出癥等。90年代后大家分歧逐漸減小，目前大家都已習慣使用頸椎病這一名詞。定義：頸椎病是指頸椎間盤退行性變，及其繼發性椎間關節退行性變所致脊髓、神經、血管損害而表現的相應癥狀和體征。（外科學第7版）.頸椎病的普遍性各學者對頸椎病發病率的統計，在不同時期、不同地區、對不同人群的調查，均有所差異，在我國大多數學者認為頸椎病的發生率為7-10%（僅供參考）。該病為中年以上人群的常

2、見病，以40-60歲人群更多見，但是目前有年輕化趨勢。.頸椎病對人體影響的多樣性 1. 局部影響：疼痛、活動障礙2. 對神經系統影響：壓迫神經根、壓迫脊髓、影響交感神經3. 對心血管系統的影響：交感神經受累時，可出現類似心臟病的病癥；椎動脈受累時，可出現腦基底動脈供血不全癥狀4. 對其他內臟器官的影響5. 其他影響.頸椎的解剖頸椎位于脊柱上段，是脊柱中活動頻率最高的一個節段，正常情況下，頸椎具有生理性前凸。 .頸椎的解剖頸椎有7個，第一頸椎為寰椎，形狀不規則，無椎體和棘突；第二頸椎為樞椎，椎體上方有柱狀突起，為齒突，長約1.5cm，與寰椎的齒突關節面形成寰樞關節； .頸椎的解剖一般每個頸椎的椎

3、體、錐板和椎弓根形成椎管，其內有脊髓通過。 每一脊髓節段的神經根，由椎間孔發出，頸椎橫突上有橫突孔，椎動脈從此孔穿過。 .頸椎的解剖除寰樞椎外，相鄰頸椎椎體間有椎間盤。椎間盤是由軟骨板、髓核及纖維環構成。其主要作用是連接椎體和維持椎體間的穩定性。 .頸椎的解剖鉤椎關節、關節突關節及其主要附著的前縱韌帶、后縱韌帶、黃韌帶也具有連接和穩定頸椎的作用。 .頸椎病的常見病因頸椎間盤退行性病變：損傷 (包括急性和慢性的損傷 )先天性椎管狹窄.頸椎間盤退行性病變 正常頸椎椎間盤髓核含水量約80%，纖維環含水量約65%，隨著年齡的增長，頸椎間盤含水量逐漸減少，從而逐漸失去正常的彈性和韌性，頸椎椎間隙逐漸狹窄

4、，關節囊和韌帶松弛，最后導致頸椎活動時穩定性下降，此為引起頸椎病最基本的原因。.損傷急性損傷可使已退變的頸椎和椎間盤損害加重，從而誘發頸椎病，如外傷所致的頸椎損傷。慢性損傷對已退變的頸椎可加速其退變的過程導致提前發病，如長時間伏案工作引起的頸椎慢性勞損。.先天性椎管狹窄 是指頸椎的發育過程中椎弓根過短，椎管的矢狀徑14-16mm，在此基礎上，比較輕的頸椎退行性病變也可引起頸椎病。 .頸椎病的病理改變頸椎間盤退行性病變繼發的病理變化主要集中在：椎體：頸椎間盤纖維環和前后縱韌帶附著處的骨膜下出現血腫，血腫逐漸機化、骨化，形成椎體的骨刺或骨贅，導致椎管和椎間孔狹窄韌帶：頸椎的前后縱韌帶和黃韌帶出現變

5、性、增生和鈣化。其中后縱韌帶的鈣化和黃韌帶的增生可導致椎管狹窄。椎間關節：關節突關節和鉤椎關節、關節間隙逐漸變窄，關節邊緣增生、肥大、骨刺形成，最終導致椎間孔變窄。.頸椎病的分型根據頸椎病病理改變及臨床癥狀的不用，可分為不同的類型頸型（又稱頸部軟組織型）神經根型椎動脈型脊髓型交感神經型混合型（同時具有上述二型以上者）其他型.不同類型頸椎病的臨床表現.頸型頸椎病 頸型頸椎病是癥狀最輕的一個類型，僅表現出某些頸部軟組織的癥狀，如頸部疼痛，特別在頸后酸痛，個別人甚至影響至肩背部。有的人表現為反復“落枕”現象，頸部活動欠靈活。觸診頸部的棘突或橫突排列稍有改變，局部肌肉稍膨隆、緊張、壓痛。多無X線改變，

6、部分患者可見頸椎生理彎曲改變、輕度骨質增生或個別椎間盤變性。鑒別：與落枕、頸部軟組織損傷相鑒別.神經根型頸椎病占全部頸椎病的50-60%發病機理：頸椎間盤的側后方突出，鉤椎關節或關節突關節增生、肥大，刺激或壓迫神經根。 .神經根型頸椎病癥狀：頸肩痛、上肢放射痛、麻木、過敏；上肢肌力下降，手指活動受限體征：頸部肌肉痙攣；上肢肌肉萎縮；頸肩部壓痛；上肢牽拉試驗（+）；壓頭試驗（+）；腱反射減弱鑒別診斷： 與肩周炎、胸廓出口綜合征、腕管綜合征、肌萎縮型脊髓側索硬化癥鑒別.脊髓型頸椎病約占10-15%，且多見于中老年人發病機理：中央型頸椎間盤突出，椎體后沿增生形成骨贅，黃韌帶增生肥厚，后縱韌帶鈣化等。

7、由于下頸段椎體相對較小，活動度大，易較早發生下頸段脊髓受壓。.脊髓型頸椎病癥狀：早期：脊髓側束、錐體束的損傷為主：四肢麻木，腳似踩棉花感，胸部或腰部可有束帶感，手的動作笨拙，細小動作失控，持物不穩，四肢無力，步態不穩；晚期：上運動神經元性癱瘓為主，行走困難，甚至四肢癱瘓，大小便失禁或尿潴留。體征：肌力下降，肌張力增高，肢體腱反射亢進，病理反射陽性鑒別診斷：與骨折、脫位、結核、腫瘤、后縱韌帶鈣化引起的脊髓壓迫情況鑒別。CT、MRI等影像學檢查有助于鑒別診斷.椎動脈型頸椎病發病機理：椎動脈經橫突孔上行，當頸椎橫突孔狹窄，鉤椎關節增生肥大時，直接刺激和壓迫椎動脈，隨著頸椎穩定性下降，在活動時椎間關節

8、可過度移動而牽拉椎動脈，以及經交感神經興奮，反射性地引起椎動脈痙攣，共同引起椎基底動脈供血不足。.椎動脈型頸椎病癥狀：眩暈，頭部活動時誘發或加重，猝倒，與頭部突然旋轉和伸展活動有關。頭痛，枕部、頂枕部頭痛或放射到顳部，多為發作性脹痛，視覺障礙、突發性弱視或失明、復視，短期內可恢復。.交感神經型頸椎病 發病機理：頸脊髓沒有交感神經的節前纖維，而是從上胸段胸1-2交感神經的節前纖維上升換元，換元后形成頸交感神經節和鏈，與頸脊髓的灰交通支相連，其節后纖維分布于頭、頸、四肢及心血管系統。頸椎病變的刺激可通過脊髓或腦脊髓反射而出現交感神經興奮或抑制癥狀，表現出多器官、多系統癥狀和體癥.交感神經型頸椎病興

9、奮性癥狀：頭痛或偏頭痛，頭暈、惡心和嘔吐，眼裂增大，視物模糊，瞳孔擴大或縮小，眼目干澀，眼后部脹痛，心動過速，心律不齊，血壓升高，頭頸及四肢出汗障礙，耳鳴，聽力下降，發音障礙抑制性癥狀：頭昏、眼花、流淚、鼻塞、心動過緩、四肢冰冷、血壓下降、胃腸脹氣等.椎動脈型和交感神經型頸椎病的鑒別診斷：眩暈：耳源性疾病：美尼爾氏綜合癥、鏈霉素所致的內耳前庭損傷鑒別：前庭功能檢查有助于鑒別眼源性眩暈：眼肌麻痹和眼屈光不正有關，閉眼時眩暈消失神經功能性眩暈：與精神性因素有關，癥狀多，無客觀體征鎖骨下動脈缺血綜合征：椎動脈造影冠狀動脈供血不足：心電圖、硝酸甘油.混合型（同時具有上述二型以上者）其他型 在頸椎病的防

10、治過程中，還可見一些病例無法歸屬于上述各型之中，或病例過少，尚未能得到大家認可為一個獨立類型，暫歸為其他型。.其他型頸椎病其他型主要是椎體前緣出現骨刺，向前突出壓迫食管，引起病人吞咽困難的臨床癥狀；或者刺激或壓迫膈神經出現呼吸困難，或者刺激或壓迫喉返神經引起聲音嘶啞等，并出現其他相應的臨床表現。癥狀：咽喉干澀、咽喉部疼痛、明顯異物、吞咽困難、音啞等咽喉、食道癥狀。 X線側位片：出現頸椎生理曲度變直、反張、前曲度加大、椎體移位、椎體前緣增生；食道后壁粘膜炎性滲出、不同程度的潰瘍、憩室形成等病理改變.輔助檢查.輔助檢查X線平片：頸椎生理前凸消失，變直，甚至反曲；椎間隙變窄；椎體前后沿見骨刺或骨贅；

11、鉤椎關節或關節突關節增生，以及椎間孔狹窄;頸椎過伸位可見椎體間錯位.輔助檢查CT：神經根型、脊髓型、椎動脈型頸椎病有相應CT影像交感神經型頸椎病與神經根型頸椎病CT影像相似頸椎間盤突出；椎管、神經根管及橫突孔狹窄；黃韌帶肥厚；后縱韌帶鈣化；脊神經受壓等。CT檢查在椎管矢狀徑測量上優于其他方法.輔助檢查MRI：三維結構顯示頸椎間盤突出；椎管、神經根管狹窄；黃韌帶肥厚；后縱韌帶鈣化；脊神經受壓；椎動脈狹窄.輔助檢查DSA：椎動脈造影椎動脈型頸椎病患者可經股動脈插管行椎動脈造影，通過數字減影技術，顯示椎動脈受壓的部位和狹窄的程度.輔助檢查彩色多普勒：椎動脈型頸椎病患者：椎動脈狹窄，血流量減少脊髓造影

12、：脊髓型頸椎病腰椎穿刺、頸椎椎管造影，顯示脊髓受壓的部位、程度和范圍ECT核醫學檢查：脊髓型頸椎病可通過放射性核素顯像顯示腦脊液回流受阻情況.輔助檢查其他輔助診斷檢查腦脊液動力學測定及生化分析：判斷椎管通暢程度肌電圖：神經根型頸椎病，可了解神經損傷的節段和程度及上肢肌電活動腦血流圖：椎動脈型頸椎病患者通過腦血流圖的檢查，可反映椎基底動脈供血不足的情況。.頸椎病的診斷.頸椎病的診斷診斷依據：有長期低頭工作、不良生活習慣、頭頸部外傷等病史；頸部有局部癥狀，或全身其他部位、器官的病征與頸椎有較密切關系；頸部檢查有頸椎病陽性體征；影像學檢查及其他實驗室檢查有陽性改變，與頸部的病征相符；如影響學檢查不明

13、顯，而癥狀及體征典型。.頸椎病的診斷要點頸椎病為一個臨床診斷，對頸椎病的診斷，必須根據病史、體征、影像學檢查綜合判斷。有頸椎退變而無癥狀者，不應診斷為頸椎病。相反，臨床癥狀、體征典型而影像學無改變者應考慮頸椎病。總之頸椎病的診斷應強調臨床癥狀與頸椎退變的相關性。.頸椎病的臨床評定.頸椎的檢查視診：頸部外觀是否正常，有無斜頸或畸形觸診：頸肩背部常有固定的壓痛點，應仔細檢查棘突、棘間、棘旁、頸肩部肌肉是否存在壓痛點。頸椎關節活動度：正常的頸椎關節活動度為屈曲060,后伸070左右旋轉080，左右側彎045.肌力及肌張力 神經根性頸椎病患者可出現患側上肢遲緩性癱，脊髓型頸椎病患者可出現四肢痙攣性癱瘓

14、。臨床評估應注意檢查記錄肌力、肌張力情況。.感覺評定 神經根型頸椎病可引起患側上肢皮膚相應的神經節段感覺障礙；脊髓型頸椎病可出現四肢的根性神經損害和/或軀干感覺障礙。.神經根型頸椎病可出現生理反射的減弱或消失；脊髓型頸椎病可出現腱反射活躍或亢進，并可出現病理反射陽性，如Hoffmann征（+），Rossolimo征（+），Babinski征（+）， Openheim征（+）， Chaddock征（+）， Gordon征（+），踝陣攣、髕陣攣（+）等。反射.神經根型頸椎病時各神經根受累的癥狀椎間盤水平 受累的神經根 疼痛部位 感覺異常區 無力的肌肉 減弱或消失的反射 C4-5 C5上臂外側 上臂

15、外側三角肌區 崗上肌、崗下肌、三角肌、肱二頭肌 肱二頭肌腱反射 C5-6C6上臂外側，前臂橈側 拇指、示指肱二頭肌、手腕背伸肌 肱二頭肌腱反射、橈骨膜反射 C6-7C7上臂外側，前臂橈側 示指、中指、腕橈側肱三頭肌、腕屈肌 肱三頭肌腱反射 C7-T1C8上臂及前臂內側 小指、無名指除橈側腕伸肌、橈側腕屈肌及掌長肌外所有的腕伸屈肌、手部諸肌 肱三頭肌腱反射 .特殊的物理檢查1.壓頂試驗，Spurling試驗（又稱椎間孔擠壓試驗）：患者坐位，全身放松，頭向患側傾斜，檢查者雙手重疊放在患者頭頂，向下加壓。如出現頸肩臂放射性疼痛或麻木感為陽性。.特殊的物理檢查2.臂叢牽拉試驗（Eaten試驗）：患者坐

16、位，檢查者一手將患者頭推向健側，另一手握住患者手腕向外下方牽拉，檢查時兩手同時向相反方向用力。如出現放射性疼痛或麻木者為陽性。.特殊的物理檢查3. 引頸試驗：即椎間孔分離試驗。患者端坐，檢查者立于患者身后，雙手分別托住患者枕頜，向上用力牽拉頸椎。如上肢麻木疼痛癥狀減輕為陽性。以上試驗用于神經根型頸椎病。.特殊的物理檢查4. 前屈旋頸試驗（Fenz征）：另患者頭部前屈做左右旋轉活動，如頸椎處出現疼痛為陽性。提示有頸椎小關節退行性變之可能。5. 椎動脈扭曲試驗：患者坐位，頭頸放松。檢查者站在患者身后，雙手抱住患者頭部兩側，把頭后仰并轉向一側，使椎動脈突然發生扭曲。如出現頭暈、惡心、欲倒為陽性。.特殊的物理檢查6. 低頭試驗（屈頸試驗）：患者直立，雙手自然下垂，雙足并攏，低頭看自己足尖1分鐘。如出現頭痛、手麻、頭暈、耳鳴、下肢無力、手出汗等癥狀為陽性。7. 仰頭試驗（伸頸試驗）：患者直立，雙手自然下垂，雙足并攏，仰頭看屋頂1分鐘。如出現頭痛、手麻、頭暈、耳鳴、下肢無力、手出汗等癥狀為陽性。不同類型的頸椎病，在低頭、仰頭試驗時會出現不同的癥狀，因此這兩種試驗對不同類型頸椎病的診斷是很有意義的。.功能評定日常生活活動能力和功能獨立性的評定：日常生活活動能力（ADL）可用Barthel指數進行評定功能獨立性評定：可用FIM量表進行評