1、急性心肌梗死溶栓和介入治療措施動脈粥樣硬化（Atherosclerosis，AS） 6051015202530動脈粥樣硬化*感染和寄生蟲性疾病癌癥創(chuàng)傷肺疾病AIDS1. 世界衛(wèi)生報告, 2002, WHO Geneva, 2002.死亡率(%)*缺血性心臟病、腦血管病、感染性心臟病和高血壓性心臟病; WHO各成員國通過的世界性的定義 (非洲、美洲、中東、歐洲、東南亞和西太平洋)動脈粥樣硬化*是目前世界上導(dǎo)致死亡主要原因1每三個人中有一個死于動脈粥樣硬化定義好發(fā)部位： 大、中動脈的分叉處、分支開口、彎曲凸面動脈粥樣硬化（atherosclerosis）： 指動脈某些部位的內(nèi)膜下有脂質(zhì)沉積，同時有

2、平滑肌細(xì)胞和纖維基質(zhì)成分的增殖，逐步發(fā)展形成動脈硬化性斑塊（atherosclerotic plaque），斑塊部位的動脈壁增厚、變硬，斑塊內(nèi)部組織壞死后與沉積的脂質(zhì)結(jié)合，形成粥樣物質(zhì)，故稱粥樣硬化。CV-0802-CR-17動脈粥樣硬化斑塊的結(jié)構(gòu)動脈粥樣硬化斑塊的結(jié)構(gòu)內(nèi)膜內(nèi)腔纖維帽脂質(zhì)內(nèi)核基質(zhì) 胸腺依賴性淋巴細(xì)胞 巨噬細(xì)胞 泡沫細(xì)胞 (凝血激酶+) “活化的” 內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞 正常的內(nèi)側(cè)平滑肌細(xì)胞CV-0802-CR-17斑塊進展斑塊進展斑塊形成脂紋單核細(xì)胞穿透內(nèi)膜后轉(zhuǎn)化成巨噬細(xì)胞，并最終形成富含膽固醇的泡沫細(xì)胞。這些活化的巨噬細(xì)胞在內(nèi)皮下間隙中攝取氧化低密度脂蛋白。脂質(zhì)的漸進累積（細(xì)胞內(nèi)和

3、細(xì)胞外）形成脂紋。斑塊形成纖維帽不斷生長的脂紋最終形成脂質(zhì)內(nèi)核，并且被形成的纖維帽隔離。纖維帽富含膠原，蛋白聚糖和活化的平滑肌細(xì)胞。纖維帽越堅固，斑塊破裂的可能性就越少。 斑塊形成脂質(zhì)內(nèi)核脂質(zhì)在脂質(zhì)內(nèi)核中進一步的累積導(dǎo)致細(xì)胞死亡（吞噬作用）。 冠心病： LDL-C啟動的進展性動脈粥樣硬化性疾病內(nèi)皮功能損傷是AS的始動環(huán)節(jié)泡沫細(xì)胞形成AS的早期表現(xiàn)LDL的氧化修飾是泡沫細(xì)胞形成的 關(guān)鍵環(huán)節(jié)危險因素不可控制的危險因素年齡：發(fā)病率隨年齡而增加，多見于40歲以上性別：女性發(fā)病率較低，但更年期后家族遺傳可控制的危險因素評估動脈粥樣硬化的影像技術(shù) 冠狀動脈造影評估動脈粥樣硬化的影像技術(shù)血管內(nèi)超聲（IVUS

4、）顯示的動脈粥樣斑塊評估動脈粥樣硬化的影像技術(shù)計算機（X線）斷層攝影術(shù)顯示的動脈粥樣硬化評估動脈粥樣硬化的影像技術(shù)B超降脂治療降脂藥物分類 HMG-CoA還原酶抑制劑（他汀類） 膽酸鰲合劑類（樹脂類） 煙酸及其衍生物類 苯氧芳酸類（貝特類） 脂質(zhì)抗氧化劑（普羅布考） 多烯脂肪酸類（魚油類） 天然藥物類降脂治療3-羥甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制劑（他汀類藥物）HMG-CoA還原酶是膽固醇合成的限速酶主要抑制膽固醇的合成，也可降低甘油三酯可穩(wěn)定動脈粥樣斑塊，防止斑塊破裂、繼發(fā)出血、血栓形成少數(shù)可出現(xiàn)肝毒性和肌毒性，注意監(jiān)測肝、腎功能和肌酸激酶14年循證歷程彰顯他汀價值針對特定的高危

5、患者群，使他汀應(yīng)用范圍更廣泛 ACS，老年人，糖尿病，高血壓 不僅僅與安慰劑對照 與常規(guī)治療或活性藥物對照 早期研究與安慰劑相比，證實他汀可降低死亡率和心血管事件發(fā)生率19944S 1995WOSCOPS1996CARE1998AFCAPS/TexCAPSLIPID2001MIRACL2002HPSPROSPERALLHAT LLT2003ASCOT-LLA2004PROVE ITALLIANCECARDSA to Z2005TNTIDEAL 在已接受現(xiàn)代治療的穩(wěn)定型冠心病患者，證實了更積極的他汀治療能進一步獲益2006SPARCL證實了他汀在卒中二級預(yù)防的作用中國成人血脂異常防治指南治療目標(biāo)

6、值 mg/dL（mmol/L)LDL-C80 (2.0)極高危: 1)急性冠脈綜合征 2)缺血性心血管疾病+糖尿病LDL-C100 (2.6)高危: 1) 冠心病或其等危癥 2) 10年危險性10-15%LDL-C130 (3.37)中危:（10年危險性5%-10%）LDL-C160 (4.14)低危:（10年危險性5%）危險等級中華心血管病雜志2007年5月第5期390-413頁他汀類代表藥物藥 物 名別名常 規(guī) 劑 量瑞舒伐他汀(rosuvastatin)可定5-10mg/d,每日一次血脂康2片 Bid辛伐他汀(simvastatin)舒降之5-80mg/d , 每晚頓服阿托伐他汀(ato

7、rvastatin)立普妥10-20mg/d, 每日一次普伐他汀(pravastatin)普拉固美百樂鎮(zhèn)10-40mg/d, 每晚頓服氟伐他汀(fluvastatin) 來適可20-80mg/d, 每晚頓服CV-0802-CR-17降脂治療貝特類主要降低甘油三酯，并使HDL增高，也可減少組織膽固醇沉積有削弱凝血的作用，與抗凝藥合用，要注意抗凝藥的用量少數(shù)有胃腸道反應(yīng)、皮膚發(fā)癢和蕁麻疹，以及一過性血清轉(zhuǎn)氨酶和腎功能改變，也應(yīng)定期監(jiān)測肝腎功能降脂治療煙酸類有降低甘油三酯和總膽固醇，增高HDL及擴張周圍血管的作用膽酸螯合樹脂類吸附腸內(nèi)膽酸，阻斷膽酸的腸肝循環(huán)，加速肝中膽固醇的分解，降低總膽固醇其他不

8、飽和脂酸類維生素類冠心病的分型無癥狀性心肌缺血心絞痛心肌梗死缺血性心肌病 （心力衰竭、心律失常）猝死概述穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina）急性冠脈綜合征 （acute coronary syndrome, ACS） 不穩(wěn)定型心絞痛 ST段抬高心肌梗死（STEMI） 非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）急性冠脈綜合征(ACS)Fuster V et al NEJM 1992;326:310318Davies MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):II38, II46脂質(zhì)池巨噬細(xì)胞內(nèi)部 張力外部切變力不穩(wěn)定性心絞痛 非ST抬高心肌梗

9、死猝死ST抬高心肌梗死動脈粥樣硬化斑塊斑塊破裂血栓阻塞性血栓附壁血栓概述急性心肌梗死是冠心病中最嚴(yán)重的類型早期診斷、早期治療急性心肌梗死診斷 癥狀缺血性胸痛 心肌損傷標(biāo)志物cTnI, cTnT, CK-MB 心電圖動態(tài)性改變 AMI診斷必須具備上述3條標(biāo)準(zhǔn)中的2條概述泵功能分級（Killip分級）級：無左心衰竭級：輕至中度左心衰（肺底啰音，S3奔馬律）級：急性肺水腫級：心源性休克，伴或不伴急性肺水腫完整診斷 冠心病 急性廣泛前壁心梗 頻發(fā)室早 乳頭肌功能不全 泵功能級 再通！再通方法靜脈溶栓 一線治療方案 再通率6080%急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI） 再通率7090%急診冠狀動脈搭橋手術(shù)

10、（CABG）ST段抬高急性冠脈綜合癥( STEMI )- 直接 PCI 與轉(zhuǎn)院 PCI靜脈溶栓藥物非纖維蛋白特異性激活劑 1、鏈激酶 （SK） 2、尿激酶 （UK） 半衰期18分鐘纖維蛋白特異性激活劑 重組組織型纖溶酶原激活劑 （rtPA） 半衰期46分鐘靜脈溶栓原則及早診斷，爭分奪秒血管再灌注 早期（1小時） 充分（血流達TIMI3級） 持續(xù)開通（預(yù)防早期再閉塞和遠期再狹窄）最小風(fēng)險獲最大臨床效益挽救心肌，挽救生命靜脈溶栓治療適應(yīng)證 1996年7月我國太原 美國AHA/ACC1996建議 612小時 晚期溶栓治療禁忌證溶栓步驟 1、準(zhǔn)備工作 血分析、血型、凝血四項、血生化、配同型血、心電監(jiān)護

11、、除顫儀、藥物靜脈溶栓治療 2、即刻嚼服阿斯匹林 0.3 (氯吡格雷0.3) 3、靜脈溶栓UK 100150萬單位+0.9%NS100ml 30分 ivdrip 46小時后給與肝素（aPTT約70秒）肝素（1000U/h）ivdrip(aPTT5070秒）48小時后 改低分子肝素皮下注射或單用AspirinrtPA 靜注肝素5000U（70U/kg）rtPA100mg (iv 15mg,50mg 30分ivdrip，35mg 60分ivdrip) rtPA 50mg(8mg iv,42mg 90分 ivdrip) 肝素7001000U/h ivdrip48小時低分子肝素靜脈溶栓檢測項目臨床檢測

12、項目 1、癥狀及體征 2、心電圖記錄 18導(dǎo)聯(lián)心電圖溶栓開始2小時內(nèi)1530分測一次（12導(dǎo)）4h,6h,8h,2d,3d,1w,2w,3w出院 3、心電監(jiān)護、 4 、血壓監(jiān)護靜脈溶栓檢測項目檢測血凝和纖溶指標(biāo)凝血四項：凝血酶原時間(PT) 活化的部分凝血酶原時間(aPTT) 標(biāo)準(zhǔn)化凝血酶原時間(PT-INR) 纖維蛋白原(FIB) 使用前測，使用中q6h測一次（aPTT5070s）CK、CK-MB檢測 溶栓前、溶栓后q2h10次畫曲線冠脈再通的臨床指征直接指征 冠脈造影（CAG） TIMI分級間接指征溶栓治療的并發(fā)癥出血 1、輕度出血 發(fā)生率510% 2、重度出血 發(fā)生率12% 3、危及生命

13、的出血 發(fā)生率0.5% 顱內(nèi)出血危險因素：高血壓、合用肝素或阿斯匹林、高齡、女性、應(yīng)用rtPA等 硫酸魚精蛋白 50mg ivdrip溶栓治療的并發(fā)癥再灌注心律失常(reperfusion arrhythmias,RS) 發(fā)生率80% 加速性室性自主心律 最常見，具有特異性一過性低血壓及其他過敏反應(yīng)溶栓后輔助治療抗血栓治療1、抗凝治療 普通肝素、低分子肝素2、抗血小板治療 阿斯匹林（腸溶阿司匹林） 噻氯匹啶（抵克力得、力抗栓、齊洛） 氯吡格雷（波立維、泰嘉） 血小板糖蛋白GPb/a受體拮抗劑溶栓后輔助治療血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑 ACEI-受體阻滯劑硝酸酯類藥物降脂治療 他丁類藥物、貝特類藥物、

14、煙酸制劑吸氧、絕對臥床、鎮(zhèn)靜、通便、鎂鹽等熱點爭論問題心肌再灌注損傷 1、致死性再灌注損傷 2、血管性再灌注損傷 3、心肌頓抑 4、再灌注心律失常心肌缺血預(yù)處理（ischemic preconditioning）心肌保護劑 血小板糖蛋白GPb/a受體拮抗劑熱點爭論問題成功心肌再灌注 1、血管水平再灌注CAG(TIMI分級) 2、心肌組織水平再灌注 評價心肌中造影劑的充盈和清除情況 (TMP分級) 心肌造影超聲心動圖(MCE) 多巴酚丁胺負(fù)荷試驗 多普勒導(dǎo)絲、MRI核同位素PET急性心肌梗死介入治療 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(Percutaneuos Coronary Intervention ,P

15、CI)心臟血管的解剖心臟的血管結(jié)構(gòu)冠脈側(cè)支循環(huán)冠脈狹窄部位球囊進入冠脈狹窄部位球囊撐開狹窄血管 球囊擴張 裸支架 藥物洗脫支架 再狹窄率 50% 30% 5%PTCA/Stentstent我國介入治療的發(fā)展史1984年，開始冠脈介入性治療（PTCA）1995年，PTCA術(shù)中51%使用支架1998年，接受PTCA患者4000例；其中77%使用支架 接受各種介入性診斷/治療者5萬例1999年，7000例PTCA2000年，萬例PTCA；接受介入性診斷/治療者8萬例2001年，萬例PCI2003年，近3萬例PCI2004年，萬例PCI；接受各種介入性診斷/治療者25萬例。 介入性治療市場總值達30億

16、元（10%國產(chǎn)）、心臟介入為15億元近年來，介入性診斷/治療的年增長率高達20%-30%穩(wěn)定型心絞痛( SA) - 適應(yīng)癥 ？對11項隨機研究，2950例穩(wěn)定型CAD作薈萃分析，比較PCI與藥物保守治療的療效 1. 慢性CAD，且左室功能良好的患者，PCI對長期臨床硬終點無任何明確的益處。 2. 對近期發(fā)生過MI的病人，PCI可減少死亡(RR=0.40, P0.05)，以及PCI( RR =0.42, P3小時的病人將AMI病人集中到大醫(yī)院治療是未來國際上的重大趨勢應(yīng)重新思考我國城市/城市鄰近地區(qū)的AMI再灌注治療模式溶栓失敗的補救性PCI補救PCI: 溶栓開始后45-60分鐘，患者仍胸痛/S

17、T抬高應(yīng)考慮溶栓失敗，補救PCI明顯優(yōu)于再次溶栓/藥物保守治療( I/B ) 。可使6個月后任何事件的發(fā)生率減少50%，兩年的存活率提高。STEMI 病人溶栓成功后的 PCI溶栓后早期PCI：即使無缺血證據(jù)的 無癥狀病人，溶栓成功后24h常規(guī) 造影/PCI能改善預(yù)后。成功的溶栓 是治療的起點而非終點，“即刻溶栓， 隨后支架”可使病人獲益更多( I/A )溶栓成功后出院前PCI: DANAMI-I證明仍可誘發(fā)心肌缺血者行PCI，可使1、2、4年的一級終點明顯降低，故推薦對此類病人出院前應(yīng)造影或再次血運重建(I/B) 小結(jié)對STEMI患者， 只要有條件 PCI都是首選方法直接PCI轉(zhuǎn)院PCI溶栓失

18、敗-補救性PCI溶栓成功-出院前PCI休克-搶救性PCIST段抬高的心肌梗死介入治療AMI再灌注療法的聯(lián)合應(yīng)用1、GPb/a受體拮抗劑與PCI聯(lián)合應(yīng)用 STEMI支架介入 GPb/a受體拮抗劑 首選再灌注模式2、靜脈溶栓治療與PCI聯(lián)合應(yīng)用 小劑量rtPA50mgPCI3、AMI直接PCI后微血管損傷及保護措施 No-flow現(xiàn)象非ST段抬高的心肌梗死介入治療NSTEMIUA非ST段抬高急性冠脈綜合征 不主張溶栓治療 高危患者藥物早期介入 低危患者藥物非ST段抬高急性冠脈綜合癥( NSTE-ACS ) - 合適的對象？危險分層非常重要早期CAG對NSTE-ACS的益處顯而易見PCI則僅有高危組得益FRISC-II等3項試驗6487例患者的結(jié)果表明高危病人早期介入