1、 中國?艾滋病診療指南第三版?解讀 臨床隊列研究不斷涌現，治療決策依據增多既往治療藥物副作用明顯，影響患者依從性新的治療用藥種類增加，治療有了更多項選擇擇 因此，治療觀念也需要更新2021年，新的HIV診療指南來了！新版指南的更新背景1.艾滋病診療指南第三版(2021版).中華臨床感染病雜志.2021;8(5):385-400指南組成 1.流行病學2.病原學特征3.實驗室檢查4.發病機制5.臨床表現與分期6.診斷標準1.艾滋病診療指南第三版(2021版).中華臨床感染病雜志.2021;8(5):385-400指南組成續 7.常見機會性感染的診治與預防8.高效抗反轉錄病毒治療9.免疫重建炎性反響

2、綜合征IRIS10.艾滋病相關腫瘤母嬰垂直傳播阻斷職業暴露后處理1.艾滋病診療指南第三版(2021版).中華臨床感染病雜志.2021;8(5):385-400病原學特征:反轉錄病毒HIV屬于反轉錄病毒科慢病毒屬中的人類慢病毒組，是一種直徑為100120nm的球形顆粒，由核心和包膜兩局部組成核心包括兩條單股RNA鏈、核心結構蛋白和病毒復制所必需的酶類，含有反轉錄酶RT，P51P66，整合酶INT，P32和蛋白酶PI，P10。核心外面為病毒衣殼蛋白P24、P17。病毒的最外層為包膜，其中嵌有外膜糖蛋白gp120和跨膜糖蛋白gp411.艾滋病診療指南第三版(2021版).中華臨床感染病雜志.2021

3、;8(5):385-400Li et al., 2021, AIDS男同性戀病毒株以AE亞型為主AE亞型病毒株多為X4嗜性發現主要流行病毒株分型及特點我國男男同性戀人群中，主要是AE毒株，具有致病力強、潛伏期短特征，平均潛伏期僅4-5年，顯著低于其他毒株的8-10年潛伏期，需要盡早治療發病機制：我國男同性戀人群感染后疾病進展快，平均潛伏期僅4-5年，顯著低于國外報道8-10年潛伏期2021年版： 由于機體的免疫系統不能完全去除病毒，形成慢性感染，包括無病癥感染期和有病癥感染期。無病癥感染期持續時間變化較大數月至十數年不等，平均約8年左右。臨床上可表現為典型進展者、快速進展者和長期不進展者三種轉

4、歸。影響HIV感染臨床轉歸的主要因素有病毒、宿主免疫和遺傳背景等。2021年版： 由于機體的免疫系統不能完全去除病毒，形成慢性感染，包括無病癥感染期和有病癥感染期。無病癥感染期持續時間變化較大數月至數十年不等，平均約8年，臨床上可表現為典型進展者、快速進展者和長期緩慢進展三種轉歸。影響HIV感染臨床轉歸的主要因素有病毒、宿主免疫和遺傳背景等。 需要注意的是，我國男同性戀感染HIV者疾病進展快，感染后多數在45年進展到艾滋病期。流行病學與HIV主要存在于感染者和患者的血液、精液、陰道分泌物、胸腹水、腦脊髓液和乳汁中經以下三種途徑傳播：性接觸包括同性、異性和雙性性接觸，血液及血制品包括共用針具靜脈

5、注射毒品、介入性醫療操作等和母嬰傳播包括經胎盤、分娩時和哺乳傳播1.艾滋病診療指南第三版(2021版).中華臨床感染病雜志.2021;8(5):385-400目前我國HIV傳播已經轉變為以性傳播途徑為主1我國新發現HIV/AIDS病例的傳播途徑構成2Lu L,Jia M,Ma Y,et al. The changing face of HIV in China. Nature.2021;455(7213):609-11.中華人民共和國國家衛生和方案生育委員會. 2021年中國艾滋病防治進展報告.實驗室檢查1.艾滋病診療指南第三版(2021版).中華臨床感染病雜志.2021;8(5):385-4

6、00實驗室檢查參見?全國艾滋病檢測技術標準2021年修訂版?1.艾滋病診療指南第三版(2021版).中華臨床感染病雜志.2021;8(5):385-400診斷標準推薦病毒載量檢測頻率 對于已接受抗病毒治療 6個月以上 、病毒持續抑制的患者，可每 6個月檢測一次HAART6個月內 、病毒載量抑制不理想或需調整治療方案時，病毒載量的檢測頻率應根據患者的具體情況由臨床醫師決定 如條件允許,建議未治療的無病癥HIV感染者每年檢測一次 HAART初始治療或調整治療方案前 、初治或調整治療方案初期每4-8周檢測一次，以便盡早發現病毒學失敗 病毒載量低于檢測下限后，每3-4個月檢測一次 ，對于依從性好 、病

7、毒持續抑制2-3年及以上、臨床和免疫學狀態平穩的患者，可每6個月檢測一次 如出現HIV相關臨床病癥或使用激素或抗腫瘤化學治療藥物,那么建議每3個月檢測一次HIV載量推薦CD4檢測頻率 一般建議對于CD4+T淋巴細胞計數350/UL的 HIV無病癥感 染者 ，每 個月應檢測一次 對于已接受HAART的患者在治療的第1年內應每3個月進行一CD4+T淋巴細胞數檢測 ，治療1年以上且病情穩定的患者可改為每6個月檢測一次 對于抗病毒治療后患者體內病毒被充分抑制 ，CD4+T淋巴細胞計數長期處于穩定水平的患者 ，無需頻繁進行檢測 CD4+T淋巴細胞計數在300-500/UL的患者 ，建議每12個月檢測一次

8、 ；500/UL的患者 ，可選擇性進行CD4+T淋巴細胞計數檢測 推薦HIV基因型耐藥檢測抗病毒治療病毒載量下降不理想 ，或抗病毒治療失敗需要改變治療方案時 如條件允許 ，開始抗病毒治療前 ，進行耐藥性檢測 對于抗病毒治療失敗者 ，耐藥檢測在病毒載量400拷貝/ML且未停用抗病毒藥物時進行；如已停藥，需在停藥4周內進行基因型耐藥檢測合并時機性感染后啟動ART時機2021版ART治療亮點：合并時機性感染而未ART，假設無禁忌，ART宜早不宜遲PCP：抗PCP治療2周內開始ART隱腦：抗隱球菌治療2周內開始ART(CD450/ul)隱腦：抗隱球菌治療10周后開始ART單用氟康唑者肺結核：抗結核2周

9、內開始ART(CD4200/ul)結腦：抗結核4周后開始ART(CD4500mg/dL6）確診依靠病原學檢查治療1）對癥治療2）病原治療3）激素治療4）輔助通氣5）ART：盡早進行ART，通常在抗PCP治療的2周內進行預防1）預防指征：CD4+淋巴細胞200個的成人或青少年，包括孕婦及 接受ART者2）藥物選擇：首選SMZ-TMP，0.48-0.96g/天，若不耐受，替代藥品有氨苯砜，CD4+T淋巴細胞計 數增加200/ 以上并持續 3 個月時 ，可停止預 防用藥 。常見時機性感染的診治與預防：二結核病 1.艾滋病診療指南第三版(2021版).中華臨床感染病雜志.2021;8(5):385-4

10、00診斷結合臨床表現、輔助檢查、病理學檢查以及影像學檢查結果來進行綜合判斷治療治療原則與非艾滋病患者相同，但使用時應注意與抗病毒藥物之間的相互作用及配伍禁忌治療藥物：異煙肼、利福平、利福布汀、乙胺丁醇、吡嗪酰胺，根據情況也可選用對氨基水楊酸、阿米卡星、喹諾酮類抗菌藥及鏈霉素對于艾滋病合并結核病患者均建議先給予抗結核治療，之后啟動抗病毒治療預防如患者結核潛伏感染相關檢測結果為陽性，可用以下方案進行干預：優選藥物：異煙肼 300mg ，每天一次口服 ，9 個 月 ；或異煙肼每周 2次 ，每次 900mg ，9 個月 ；聯用維 生素 B6 可減少周圍神經炎發生（每天 25mg口服 ， 用至預防用藥療

11、程結束） 替代方案：利福平或口服利福布汀常見時機性感染的診治與預防：三非結核分枝桿菌感染 1.艾滋病診療指南第三版(2021版).中華臨床感染病雜志.2021;8(5):385-400診斷確診有賴于從血液、淋巴結、骨髓以及其他無菌組織或體液中培養出非結核分枝桿菌，并通過DNA探針、高效液相色譜或生化反應進行菌種鑒定治療首選方案：克拉霉素500mg/次，2次/d（或阿奇霉素500mg/d）+乙胺丁醇15mg.kg-1.d-1,同時聯合應用利福布汀（300600mg/d）可提高生存率或降低耐藥嚴重感染及嚴重免疫抑制患者可加用阿米卡星或喹諾酮類抗菌藥物，如左氧氟沙星或莫西沙星，療程912個月在抗MA

12、C治療開始2周后盡快啟動HAART預防CD4+T淋巴細胞計數50個/L的艾滋病患者需要給予預防性治療：方案是克拉霉素500mg/次，2次/d;或阿奇霉素，1200mg/周優選方案：如患者不能耐受克拉霉素和阿奇霉素，可以選擇利福布汀進行預防治療如患者經HAART使CD4+T淋巴細胞數增加到100個/L并持續3個月時，可停止預防用藥；一旦CD4+T淋巴細胞計數50個/L，就應再次給予預防性治療常見時機性感染的診治與預防：四巨細胞病毒感染 1.艾滋病診療指南第三版(2021版).中華臨床感染病雜志.2021;8(5):385-400診斷常表現為快速視力下降，確診有賴于眼底鏡檢查（CMV視網膜炎）依賴

13、于腦脊液或者腦組織PCR進行CMV DNA的檢測治療可選擇更昔洛韋，也可使用膦甲酸鈉病情危重或單一藥物治療無效時可二者聯用在抗CMV治療開始2周內盡快啟動HAART預防不主張進行一級預防對于CD4+T淋巴細胞計數100個/L且持續6個月以上時可考慮停止預防給藥常見時機性感染的診治與預防：五單純皰疹和水痘帶狀皰疹病毒感染 1.艾滋病診療指南第三版(2021版).中華臨床感染病雜志.2021;8(5):385-400診斷依據臨床表現常可明確診斷治療主要治療藥物包括阿昔洛韋、泛昔洛韋、伐昔洛韋更昔洛韋和膦甲酸鈉常見時機性感染的診治與預防：六弓形蟲腦病 1.艾滋病診療指南第三版(2021版).中華臨床

14、感染病雜志.2021;8(5):385-400診斷臨床表現為局灶或彌漫性中樞神經系統損害確診依賴于組織活檢治療病原治療：乙胺嘧啶對癥治療：降顱壓、抗驚厥、抗癲癇等ART：在抗弓形蟲治療開始的同時盡快啟動ART預防對無弓形蟲腦病病史但CD4+T淋巴細胞數100個/L且弓形蟲抗體IgG陽性的患者給予預防用藥，一般采用SMZ-TMP：0.96g/天對既往患過弓形蟲腦病者藥長期用乙胺嘧啶常見時機性感染的診治與預防：七真菌感染 1.艾滋病診療指南第三版(2021版).中華臨床感染病雜志.2021;8(5):385-400診斷依靠臨床表現或感染部位發現病原體血或腦脊液隱球菌乳膠凝膠實驗可輔助診斷新型隱球菌

15、感染治療假絲酵母菌感染：口腔部位首選制霉菌素，療效欠佳時選用口服氟康唑食道部位，氟康唑或伊曲康唑新型隱球菌感染：病原治療：分為誘導期、鞏固期和維持期降顱壓治療肺隱球菌感染推薦使用氟康唑馬尼爾青霉病輕型感染的治療：伊曲康唑， 替代方案：伏立康唑重型感染的治療：兩性霉素B脂質體（兩性霉素B）；替代方案：伏立康唑預防一般不推薦一級預防指南組成續7.常見機會性感染的診治與預防8.高效抗反轉錄病毒治療9.免疫重建炎性反響綜合征IRIS10.艾滋病相關腫瘤母嬰垂直傳播阻斷職業暴露后處理1.艾滋病診療指南第三版(2021版).中華臨床感染病雜志.2021;8(5):385-4002021版剔除去羥肌苷DDI

16、、司他夫定d4T、茚地那韋IDV2021版新增恩曲他濱替諾福韋FTCTDF、利匹韋林RPV、阿扎那韋ATV、達魯那韋DRV四種ARV;整合酶抑制劑拉替拉韋縮寫更新為，臨床應用頻率增加，首選范圍擴大。2021版指南與2021版指南相比ART治療藥物調整較大2021版ART治療亮點：ART方案中用藥更趨高效低毒1.艾滋病診療指南第三版(2021版).中華臨床感染病雜志.2021;8(5):385-400成人及青少年ART的時機臨床及實驗室指標2015版推薦意見2011版推薦意見急性期 建議治療建議治療有癥狀 建議治療建議治療無癥狀CD4+T淋巴細胞數350個/L建議治療建議治療CD4+T淋巴細胞數

17、350個/L但105拷貝/mL）、CD4+T淋巴細胞數下降較快（每年降低100個L）、心血管疾病高風險、合并活動性HBV/HCV感染、HIV 相關腎臟疾病、妊娠一般情況下未做治療建議有以下情況時建議治療：高病毒載量（105拷貝mL）、CD4+T淋巴細胞數下降較快（每年降低100個/L）、心血管疾病高風險、合并活動性HBV/HCV感染、HIV相關腎臟疾病和妊娠2021版-成人及青少年開始ART的時機：在開始HAART前，一定要取得患者的配合和同意，教育好患者服藥的依從性；如患者存在嚴重的時機性感染和既往慢性疾病急性發作期，應控制病情穩定后開始治ART2021版ART治療亮點：成年及青少年HIV感

18、染者ART治療時間前移1.艾滋病診療指南第三版(2021版).中華臨床感染病雜志.2021;8(5):385-400成人及青少年HAART方案2021版初治患者推薦方案為：2種NRTIs+1種NNRTIs或2種NRTIs+1種增強型PIs含利托那韋。新版指南：1一線方案增加新選擇：ATV或其他：RAL；2替代方案增加新選擇：RPV；3注明RPV僅用于病毒載量小于105拷貝/mL的患者1.艾滋病診療指南第三版(2021版).中華臨床感染病雜志.2021;8(5):385-400嬰幼兒及兒童HAART的時機5歲以下兒童均應ART治療；無論CD4+T如何5歲及以上兒童所有CD4+T 個者均應ART治

19、療2021版ART治療亮點：建議符合治療標準的大局部嬰幼兒HIV感染者應該盡早啟動抗病毒治療，有利于盡早控制病情。 不應因CD4+T檢測延誤治療。1.艾滋病診療指南第三版(2021版).中華臨床感染病雜志.2021;8(5):385-400嬰幼兒及兒童HAART的一線方案新版指南新增：1將年齡段細分為3個，明確各段首選及備選一線方案；2強調了ABC和LPV/r的首選應用；3 新增TDF對3歲以上 兒童作為一線備選 ，不再推薦d4T 兒童ART效果監測及二線治療方案1.艾滋病診療指南第三版(2021版).中華臨床感染病雜志.2021;8(5):385-400新版指南新增：1ART效果監測：病毒載

20、量是首要指標， CD4+T為有益指標，臨床檢測有必要；2兒童二線治療的換藥策略；3功能性治愈對合并HCV感染者的ART1.艾滋病診療指南第三版(2021版).中華臨床感染病雜志.2021;8(5):385-400新版指南推薦有條件者首選含RAL的抗病毒方案ART藥物宜選擇肝臟毒性小的藥物，尤其當HCV RNA陽性，應防止使用含NVP的治療方案。有條件者可考慮首選含整合酶抑制劑RAL的抗病毒方案。合并HCV感染均要進行抗HCV治療。盡量防止同時抗HCV和抗HIV，如確需要同時治療需要考慮兩種治療方案藥物間毒副作用的累加以及藥物代謝的相互影響。對HIV合并HCV感染者的抗HCV治療方案的建議 1.

21、艾滋病診療指南第三版(2021版).中華臨床感染病雜志.2021;8(5):385-400新版指南新增對HIV合并HCV感染者的抗HCV治療方案的建議病毒學治療失敗的定義 新版指南將病毒學治療失敗的評估時間點前移至開始治療48周后,舊版是12個月;二版對HIV RNA水平的界限值亦不同.1.艾滋病診療指南第三版(2021版).中華臨床感染病雜志.2021;8(5):385-400指南組成續 7.常見機會性感染的診治與預防8.高效抗反轉錄病毒治療9.免疫重建炎性反響綜合征IRIS10.艾滋病相關腫瘤母嬰垂直傳播阻斷職業暴露后處理1.艾滋病診療指南第三版(2021版).中華臨床感染病雜志.2021;8(5):385-400HIV母嬰垂直傳播阻斷1.艾滋病診療指南第三版(2021版).中華臨床感染病雜志.2021;8(5):385-400新版指南中指出所有HIV感染孕婦盡早服用抗反轉錄病毒藥物，并將 推薦為AZT+3TC+LPV/r為首選方案2021版ART治療亮點：孕婦HIV感染者，全部予以ARTHIV母嬰垂直傳播阻斷1.艾滋病診療指南第三版(2021版).中華臨床感染病雜志.2021;8(5):385-400新版指南中特別增加產后喂養指導，在關注孕產婦健 康的同時也強調對新生兒的關注指南組成續7.常見機會性感染的診治與預防8.高效抗反