1、腫瘤相關性貧血介紹(ppt)（優選）腫瘤相關性貧血介紹2010年，經過五年的多次修改，EPO治療腫瘤相關性貧血中國專家共識在CSCO年會上公布。這是中國首次公布腫瘤相關性貧血共識。2012年，該共識升級為腫瘤相關性貧血臨床實踐指南，中國關于腫瘤相關性貧血的診療開始走入正式化和規范化。背 景一、腫瘤相關性貧血的概述二、腫瘤相關性貧血的治療三、腫瘤相關性貧血臨床實踐指南內 容 1. 腫瘤相關性貧血的分級和分類 2. 腫瘤相關性貧血的流行病學情況 3. 腫瘤相關性貧血的臨床表現 一、概 述1.1按照貧血嚴重程度分級 1.2按照腫瘤相關性貧血的形成原因進行分類1.3按照紅細胞形態學分類 1. 分級和分

2、類貧血分級標準： NCI (National Cancer Institute,美國國立腫瘤研究所）標準 WHO (World Health Organization,世界衛生組織)標準兩者主要區別：輕中度貧血的分級差別歐美國家大多采用NCI貧血分級標準本共識基本上采用NCI標準 1.1按照貧血嚴重程度分級腫瘤貧血嚴重程度分級：109.5986.5636.58J Natl Cancer Inst,1999張之南等，血液病診斷及療效標準，2007級別NCI（Hbg/dL）WHO（Hbg/dL）中國（Hbg/dL）40級（正常）1級（輕度）2級（中度）3級（重度）4級（極重度）6.56.512g/

3、dL，女性11g/dL 1.1按照貧血嚴重程度分級1.1按照貧血嚴重程度分級 1.2按照腫瘤相關性貧血的形成原因進行分類1.3按照紅細胞形態學分類 12腫瘤相關性貧血（非化療相關） 化療導致的腫瘤相關性貧血 1. 分級和分類腫瘤細胞侵犯骨髓營養不良出血溶血貧血炎性細胞因子(TNF, IL-1a/b, IFN-g)減少 減少 抑制EPO生成 鐵釋放 紅系祖細胞增殖腫瘤相關性炎癥 非化療導致的腫瘤相關性貧血 造血系統對貧血反應遲鈍腫瘤細胞紅系細胞凋亡 腎臟損害 化療影響內源性EPO減少而引起貧血 我是2012新增內容！返回腫瘤化療引起骨髓抑制及腎毒性造成紅細胞系損傷 腫瘤相關性貧血（化療相關）從形

4、態學角度 小細胞貧血正常細胞貧血大細胞貧血 1.3按照紅細胞形態學分類 正常細胞性貧血小細胞性貧血缺鐵 炎性反應小細胞性貧血的紅細胞體積小,紅細胞平均體積(MCV)80fl 吸收不足 如胃切除術 失血性鐵丟失過多 如子宮、胃腸道或泌尿道出血 其他的腫瘤相關性因素 如厭食導致的鐵攝入不足 腫瘤壞死因子、白介素、干擾素腎臟細胞受到破壞鈍化了氧分壓感受器進而使腎臟釋放EPO不足大紅細胞性貧血 干擾紅細胞前體DNA合成 食欲不振抗腫瘤藥物(甲氨碟呤,培美曲塞) 1. 腫瘤相關性貧血的分級和分類 2. 腫瘤相關性貧血的流行病學情況 3. 腫瘤相關性貧血的臨床表現 一、概 述歐洲癌癥貧血調查 The Eu

5、ropean Cancer Anaemia Survey (ECAS)歐洲癌癥貧血調查組(ECAS)2004年對24個歐洲國家的15367例腫瘤患者進行的前瞻性流行病學研究，隨訪6個月，對包括腫瘤類型、體能狀態、Hb水平、腫瘤治療方案和貧血的治療方案進行了分析。初診時貧血發生率為39.3%，治療后發生貧血發生率為67%，而晚期腫瘤可達到86%。 調查結果顯示,腫瘤患者的貧血患病率為53.7%(Hb10g/dL,15.2%),其中38.9%的患者得到抗貧血的治療(17.4%接受EPO治療;14.9%接受輸血治療;6.5%接受口服鐵劑治療)?；颊唛_始接受貧血治療時的平均Hb為9.7g/dL。中國腫

6、瘤貧血調查 回顧分析了自1995年至2006年在國內15家醫院確診的腫瘤患者的貧血情況?；€期收集了人口學資料、疾病狀態、既往抗腫瘤治療措施、1個月內糾正貧血的治療方式等資料。隨訪期間收集了抗腫瘤治療情況、糾正貧血治療方式,在這些資料的基礎上進行數據統計分析。國內腫瘤相關貧血的治療現狀中國貧血調查的報告結果： 2000多例患者中，貧血者為757例 （35%） 大部分病人未得到治療，接受糾正貧血者僅在HB8g/dl因 CRA 接受輸注紅細胞懸液者82例（10.83%） 而接受過 EPO 治療者僅12例（1.59%）表8 腫瘤相關性貧血的治療情況（貧血患者757例）貧血程度EPO治療輸血口服鐵劑無

7、治療nnnn百分比（%）百分比（%）百分比（%）百分比（%）000000018924.9757.335.2887.586634043400000000010.8310.8382821.591.591212合計重度貧血中度貧血輕度貧血腫瘤貧血比較：中國 vs. 歐洲發 生 率：中國略低重度貧血：中國較多治療手段：國外貧血治療比例較高，并以EPO治療為主要手段治療指征：國外 HB10g/dl 必需治療 國內 HB7-8g/dl 才考慮治療 歐洲 VS. 中國 治療比例 39 % 12.42 % 輸血比例 14.9 % 10.83 % EPO 比例 17.4 % 1.59 % 腫瘤相關性貧血的臨床表

8、現臨床表現：CRA較缺鐵性貧血患者的 EPO 水平低腫瘤患者 Hb 和 EPO 之間的反饋調節減弱可能更容易出現貧血癥狀(較高Hb就出現癥狀)影響：導致腫瘤患者生活質量下降的一個重要因素CRA會加劇腫瘤乏氧。越來越多的證據表明乏氧不僅產生影響腫瘤播散的蛋白質組學改變，導致腫瘤惡性進展，同時乏氧也會影響多種抗腫瘤治療的效果，從而影響腫瘤病人的預后一、腫瘤相關性貧血的概述二、腫瘤相關性貧血的治療三、腫瘤相關性貧血臨床實踐指南內 容2.1 輸血治療在Hb下降至7g/dl 或8g/dl之前，原則上不考慮輸血可考慮輸血：Hb12 g /dl）的研究中觀察到化療背景下ESA有關的死亡信號，但并非所有此類化

9、療研究都曾報告該信號（Pirker等，2008）ESA有關的死亡機制不太可能僅是較高的血紅蛋白值 多項分析表明：ESA治療有弱反應的患者（即，血紅蛋白水平僅有很小的升高或根本無升高；n=1089）與對ESA治療反應良好的患者（n=385）相比，死亡率高兩倍弱ESA反應者似乎傳遞死亡信號，但是死亡率增加的原因仍不清楚。對ESA治療的弱反應可能是這些患者較差預后的一個標志當前的ESA標簽信息推薦在Hb無反應的癌癥患者中停止使用ESAEPO是否有促進腫瘤進展尚無定論EPO是否有促進腫瘤進展的可能尚無定論如何應對？不主張在或腫瘤患者沒有貧血或者未進行化療時使用EPO控制靶目標值在10-12g/dl監控

10、Hb與Hct，防止過度紅細胞生成引起的血栓事件不用于單純性腫瘤相關性貧血患者不用于放療相關貧血患者牢記REMS(Risk Evaluation and Mitigration Strategy, REMS)REMS：對于ESA類藥物的風險評估與最小化策略-在使用促紅素類藥物前要評估此類藥物帶來的風險和對病人的利益（使用EPO最大益處 在于減少輸血）。- 正確的使用促紅素類藥物的策略是：在有效升高血紅蛋白的前提下使用相對保守的藥量。EPO是否有促進腫瘤進展尚無定論一、腫瘤相關性貧血的概述二、腫瘤相關性貧血的治療三、腫瘤相關性貧血臨床實踐指南內 容指南 1 腫瘤相關性貧血診斷以及病情評估Hb11g

11、/dlOr Hb低于基線值2g/dlb腫瘤相關性貧血（非化療相關）非腫瘤相關性貧血出血溶血營養缺乏癥遺傳性腎功能不全單純性缺鐵單獨放射治療根據病因進行治療a：在很多情況下，患者的血紅蛋白基線線值比較高，這很容易就掩蓋了正在進行的貧血。故根據近期檢查血紅蛋白下降值2gdL的患者也需要關注指南2指南2腫瘤相關性貧血（非化療相關）的治療腫瘤相關性貧血（非化療相關）實體腫瘤根據病因進行治療 進行鐵指標研究，根據需要進行補鐵a 如有明顯癥狀進行即進行輸血3.4，見指南4 無明顯癥狀密切觀察 不適用EPO類藥物造血系統惡性腫瘤MDS見指南其他造血系統惡性腫瘤根據相關指南進行病因治療 根據癥狀進行輸血c，見

12、指南4 還需要進行研究確定是否適用 EPO類藥物治a： 在使用EPO同時，建議根據情況對患者進行補鐵治療，推薦采用靜脈注射蔗糖鐵，見指南8.9b：根據中國輸血法規定，只有患者血紅蛋白下降到6g/dl,才允許輸血c：輸血能增加患者血栓形成風險，預防患者血栓形成風險，見指南5指南 1 腫瘤相關性貧血診斷以及病情評估Hb11g/dlOr Hb低于基線值2g/dlb腫瘤相關性貧血（非化療相關）腫瘤化療引起的貧血 血液學檢查b 病情評估 貧血嚴重性 輕度 中度 重度 極重度癥狀嚴重性 生理性癥狀 心臟癥狀 肺部癥狀 伴隨癥狀 心臟病史/失代償慢性肺疾病腦血管疾病指南3非腫瘤相關性貧血出血溶血營養缺乏癥遺

13、傳性腎功能不全單純性缺鐵單獨放射治療根據病因進行治療指南2指南 3腫瘤化療相關性貧血治療腫瘤化療引起貧血癥狀評估重度以上的貧血患者中度并伴隨有嚴重癥狀的，需立即糾正Hb的患者以往使用EPO無效的患者可以考慮輸血并見指南4輸血以及使用EPO均能增加患者血栓形成風險，預防患者血栓形成風險，詳見指南5推薦使用EPO藥物進行治療b治療方法見指南5輕度貧血患者 中度但不伴隨有嚴重癥狀的，休息和加強營養即可改善癥狀的患者有輸血過敏史的患者a:2009年6月在JCO雜志發表的薈萃分析表明 ，輸血和EPO類藥物僅能增加患者血栓形成風險b:在使用EPO同時，建議根據情況對患者進行補鐵治療，推薦采用靜脈注射蔗糖鐵

14、，見指南8,9指南4腫瘤患者輸血相關適應癥腫瘤患者紅細胞輸注的適應癥a以及目標值Hb6g/dl無癥狀，無明顯的合并癥觀察定期再評價無癥狀，有并存病或高風險 （1）并存病 心臟病包括充血性心力衰竭和冠心病 慢性肺病 腦血管疾?。?）高風險 近期增強化療或放療伴有血 紅蛋白遞減有癥狀 持續心動過速，呼吸急促，胸痛，運動性呼吸困難，輕度頭痛，暈厥，影響工作和慣常活動的重度疲勞進行紅細胞輸注考慮紅細胞輸注無癥狀目標值：無急性冠脈綜合癥的血流動力學穩定的慢性貧血患者：輸血的目標是將血紅蛋白維持在7-9g/dL。有癥狀目標值：急性出血，伴有血流動力學不穩定或氧氣輸送不充足的證據：輸血的目標是糾正血流動力學

15、不穩定，并維持充足的氧氣輸送。癥狀性（包括心動過速、呼吸急促、體位性低血壓）貧血輸血的目標是將血紅蛋白維持在8-10g/dL，以避免這些癥狀的發生。在急性冠脈綜合癥或急性心肌梗死情況下的貧血目標值：輸血的目標是將血紅蛋白維持在10g/dL。指南4輸血糾正貧血的目標值EPO 20,000 IU，tiw，or36,000IUbiw，iH，并跟情況進行補充鐵劑指南5EPO使用方法和劑量EPO 10000IU tiw，or36,000IU，qw，iH，1療程46周有反應（第89周Hb上升1g/dl）繼續治療Hb穩定（處于基線水平1g/dl）酌情增加EPO劑量任何情況下Hb12g/dl,則停止使用EPO，如患者對EPO有反應，且仍有貧血癥狀，則根據此指南重新進行評估治療Hb持續下降進行輸血，見指南4a 對于接受EPO治療的患者，如何判斷需要進行功能性鐵缺乏的治療，請見指南8b 對于接受EPO治療的患者，如何選擇鐵劑以及劑量，請見指南9無反應有反應（Hb上升1g/dl）應用EPO治療腫瘤貧血時，一般Hb上升至12g/dL時可以停藥，要注意高Hb出現，