1、耳鼻喉科常見疾病1精【學習目標】掌握急性咽炎、急性扁桃體炎、急性化膿性中耳炎、急性卡他性結膜炎的病因、主要臨床表現和治療原則。理解慢性咽炎、常見口腔潰瘍的病因、主要臨床表現及治療原則。2精【病案簡析】案例16-1 男性患者，年齡30歲，因受涼后出現咽部疼痛不適，吞咽加重，伴有頭痛，輕度畏寒二天。檢查：體溫38.5，咽部粘膜充血，咽后壁散在淋巴濾泡，血常規檢查發現白細胞增高。問題： 1.患者初步診斷什么疾病？ 2.如何指導該患者正確用藥？ 3.如何對該患者進行健康教育？3精案例16-2 男性患者，年齡16歲，雙眼先后出現發癢、發紅、異物感2天，自述眼部分泌物多，晨起時明顯，檢查：雙眼結膜明顯充血

2、，以穹窿部結膜為甚，角膜透明。問題： 1.患者初步診斷什么疾病？ 2.如何指導該患者正確用藥？ 3.如何對該患者進行健康教育？4精 第一節急性咽炎急性咽炎（acute pharyngitis）是咽粘膜，粘膜下組織的急性炎癥，可為上呼吸道感染的組成部分。秋冬與冬春之交多見。可通過飛沫和密切接觸而傳染。本病也可以是全身疾病的局部表現或急性傳染病之前驅癥狀。5精【病因】常由病毒感染引起，可繼發葡萄球菌、鏈球菌、肺炎雙球菌等細菌感染。受涼、過度疲勞、過度煙酒、粉塵濃度超標、高溫下作業、有害氣體刺激等可誘發本病。6精【臨床表現】 起病急、初起時咽部干燥、灼熱、繼之疼痛，吞咽時加重，并可放射至耳部。有時全

3、身不適、關節酸痛、頭痛、食欲不振，并有不同程度的發熱。檢查口咽及鼻咽粘膜彌漫性充血、腫脹、腭弓及懸壅垂水腫，咽后壁淋巴濾泡和咽側索紅腫；表面有黃白色點狀滲出物，下頜淋巴結腫大并有壓痛。體溫可升高至38，根據病原的不同白細胞可增多，正常或減少。7精【診斷】根據發病急，咽部疼痛，咽粘膜彌漫性充血，本病診斷不難。對兒童病人應注意某些急性傳染病（如麻疹、猩紅熱、流感和百日咳等）的前驅期有類似急性咽炎的癥狀和體征，應注意鑒別。本病如治療不及時可向鄰近蔓延可引起中耳炎、鼻炎、鼻竇炎、喉炎、氣管及支氣管肺炎等并發癥。8精【治療】對癥治療，通暢大便，多飲水。發熱者應用抗生素、磺胺類藥和抗病毒藥（如嗎啉雙胍、金

4、剛烷胺、病毒靈等）。局部可用15000呋喃西林液或復方硼砂液漱口，杜來芬、洗必太、薄荷片或含碘片含化，或抗生素加激素霧化吸入。9精中醫中藥治療：惡寒重，發熱輕，無汗，脈浮者可用麻黃湯內服。發熱重，惡寒輕者則有銀翹散內服，亦可用牛黃解毒丸、解毒消炎丸、六神丸內服。局部可用冰硼散或錫類散吹入咽中。針刺頰車，合谷，少商或作下頜角封閉，可使炎癥消退，止痛效果尤佳。10精 第二節慢性咽炎慢性咽炎（chronic pharyngitis）系咽粘膜、粘膜下及淋巴組織的慢性炎癥。常為呼吸道慢性炎癥的一部分。本病多見于成人，病程長，癥狀頑固，治療困難。11精【病因】局部因素：多為急性咽炎反復發作或延誤治療轉為慢

5、性。患有各種鼻病，因鼻阻塞而長期張口呼吸及鼻腔分泌物下流，致長期刺激咽部，或慢性扁桃體炎，齲病等影響所致。物理化學因素刺激：如粉塵、頸部放療、長期接觸化學氣體、煙酒過度等都可引起本病。全身因素：各種慢性病，如貧血、便秘、下呼吸道慢性炎癥，心血管疾病，新陳代謝障礙，肝臟及腎臟病等都可繼發本病。12精【臨床表現 】臨床表現全身癥狀不明顯，以咽部不適感為主，可有咽干、灼熱、異物感等。常有透明粘稠痰塊咳出，故患者常有清嗓動作。患者癥狀不影響進食，但在精神狀態不佳時有所加重。患者可有咽反射敏感，在晨起漱口時明顯。臨床以慢性單純性咽炎和慢性肥厚性咽炎為多；慢性萎縮性咽炎較少。13精檢查口見咽粘膜充血或肥厚

6、，咽后壁淋巴濾泡增生，可有咽側索增厚等表現。萎縮性咽炎則有咽粘膜萎縮，干燥顯蒼白，常合并萎縮性鼻炎 14精【診斷】 依據臨床表現及檢查，排除其他器質性疾病后可做出診斷。但本病需和咽異感癥、鄰近器官惡性腫瘤的早期癥狀尤其是食道癌早期相鑒別。特別是中老年病患者，除詳細了解病史外，還要進行必要地相關檢查，以免誤診。15精【治療】本病以局部治療及結合中醫藥治療為主，除急性發作外，不宜全身使用抗菌素。病因治療：消除各種致病因素，如治療全身性疾病，治療鼻竇炎。注意營養，增強體質鍛練。避免刺激性食物及煙酒，發音不當應矯正。在有粉塵或刺激性氣體環境中工作者應戴口罩。16精藥物治療：局部可用復方硼砂溶液、呋喃西

7、林、2%硼酸液、3%鹽水等漱口，3%碘甘油涂咽，或者含化碘喉片，薄荷喉片及六神丸等。口服滋陰生津、清熱潤肺中藥，如元參、麥冬，生地，雙花，射干，甘草煎服。對萎縮性咽炎可服維生素A、B2、C、E以促進粘膜上皮增生。 17精 第三節急性扁桃體炎急性扁桃體炎（acute tonsillitis）是腭扁桃體的一種非特異性急性炎癥，常伴有一定程度的咽粘膜及咽淋巴組織的急性炎癥。中醫稱為“乳蛾”、“喉蛾”或“蓮房蛾”。常伴有程度不同的急性咽炎。本病多發生于兒童及青少年。在季節、氣溫變化時。本病有傳染性，經飛沫和接觸傳染。18精【病因】本病由病毒及細菌感染引起。病毒可為腺病毒、鼻病毒等。細菌主要是乙型溶血性

8、鏈球菌，次為非溶血性鏈球菌、葡萄球菌、肺炎雙球菌等。當機體在受涼、過度疲勞、煙酒過度等情況下，可導致機體免疫力下降，使病原體乘虛而入，導致感染。19精【臨床表現】本病發病急，臨床上常見者為以下兩種類型。急性卡他性扁桃體炎：多為病毒感染引起，炎癥局限于扁桃體表面粘膜。可有程度不同的咽痛及吞咽疼痛，并伴有全身不適、畏寒，低熱等癥狀。病情相對較輕，并發癥少。檢查可見咽部充血，扁桃體充血、腫大，表面可無分泌物 20精急性化膿性扁桃體炎：多為細菌感染所致，因炎癥累及扁桃體實質，患者全身及局部均較重。患者咽痛明顯，吞咽加重，并向耳更部放射。全身癥狀可有頭痛、寒戰、高熱、四肢酸痛等。檢查可見扁桃體明顯充血、

9、腫大，表面有黃色膿點附著，膿點可用棉簽擦去而無出血。可有頜下淋巴結腫大及壓痛。如發生在兒童，全身及局部癥狀較成人重，甚至可因高熱而出現驚厥、抽搐。急性扁桃體炎患者應做血常規檢查，病毒感染顯示淋巴細胞增高，細菌感染顯示嗜中性粒細胞增高。必要時做咽拭子涂片檢查和細菌培養。 21精【并發癥】 急性扁桃體炎，尤其是化膿性扁桃體炎在患者抵抗力低或治療不及時時可引起局部及全身并發癥。局部并發癥 最常見為扁桃體周圍膿腫，其他也可有急性頸淋巴結炎、急性中耳炎、急性鼻炎、急性喉炎等。全身并發癥 急性化膿性扁桃體炎可引起風濕熱、關節炎、急性腎炎、心肌炎、亞急性心內膜炎、敗血癥等全身并發癥。22精【診斷及鑒別診斷】

10、急性扁桃體炎一般都具有典型之臨床表現，故不難診斷。血、尿常規檢查、血小板計數及咽拭子涂片檢查和細菌培養，對于與其他疾病的鑒別診斷有其重要意義。須注意與咽白喉、猩紅熱、流行性出血熱、潰瘍膜性咽峽炎、單核白細胞增多癥，粒性白細胞缺乏癥及淋巴白血病等相鑒別。23精 【治療】一般治療 與急性咽炎相同，注意休息，多飲水，通便等。局部治療 常用3%硼酸溶液、1/5000呋喃西林溶液等含漱，含服有消炎作用的喉片，或抗生素溶液局部噴霧等。24精全身治療 應全身應用足量抗菌素，依據病情口服或靜脈給藥，青霉素類為首選。也可配合使用其他抗菌素及抗病毒類藥物，病情重者可適量加用激素，如強地松、氫化可的松、地塞米松等。

11、抗菌素最好用至癥狀消退后一周，以防復發。如咽痛劇烈，可加用消炎痛或撲炎痛等藥物。中醫中藥 凡惡寒、高熱、脈浮、無汗者可用甘桔湯（甘草、桔梗、銀花、馬勃）或麻杏石甘湯。凡高熱、無惡寒、口干，舌燥、脈數而浮者可用甘露飲（天冬、麥冬、生地、石斛、茯苓、楷杷葉、茵陳、甘草、熟地、枳殼）。25精 第四節急性化膿性中耳炎急性化膿性中耳炎（acute suppurative otitis media）是中耳鼓室粘膜的急性化膿性炎癥。主要致病菌為肺炎球菌、流感嗜血桿菌、溶血性鏈球菌、葡萄球菌、變形桿菌等。本病較常見，好發于兒童。臨床上以耳痛，鼓膜充血、穿孔，耳流膿為主要特點。26精【感染途徑】 咽鼓管途徑：為

12、主要感染途徑。（一） 急性上呼吸道感染時，如急性鼻炎、急性鼻咽炎等，炎癥向咽鼓蔓延。咽鼓管咽口及管腔粘膜充血、腫脹、纖毛運動障礙，致病菌乘虛侵入中耳。（二） 急性傳染病，如猩紅熱、麻疹、百日咳等，可通過咽鼓管途徑并發本病。急性化膿性中耳炎亦可為上述傳染病的局部表現。 27精（三） 在污水中游泳或跳水、不適當的咽鼓吹張、擤鼻或鼻腔治療等，均可導致細菌循咽鼓管侵入中耳。嬰幼兒基于其解剖生理特點，比成人更易經此途徑引起中耳感染。嬰幼兒的咽鼓管短、寬而平直，如哺乳位置不當，平臥吮奶，乳汁或嘔吐物可經咽鼓管流入中耳。外耳道鼓膜途徑：鼓膜外傷、鼓膜穿刺、鼓膜置管時，致病菌可由外耳道直接侵入中耳。血行感染：

13、極少見。28精【臨床表現】 主要癥狀為耳痛、耳流膿和聽力減退，全身癥狀輕重不一，嬰幼兒不能陳述病情，常表現為發熱、哭鬧不安、抓耳搖頭，甚至出現嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀。因此，要詳細檢查鼓膜，以明確診斷。29精 臨床癥狀及檢查所見隨病理改變而不同，一般分為以下四期：早期：鼓室粘膜充血水腫、血管擴張，腺體分泌增加，鼓室內有漿液性炎性滲出物。自覺耳堵塞感、輕度聽力減退和輕微耳痛，一般無明顯全身癥狀，或有低熱。 檢查：鼓膜松弛部充血、緊張部周邊及錘骨柄可見放射狀擴張的血管，此期為時不久，常被忽視，特別是小兒更不易覺察。30精中期：炎癥繼續發展，癥狀隨之加重，耳痛劇烈，呈搏動性跳痛或刺痛，可向同側頭部或牙

14、齒放射。聽力減退顯著。全身癥狀亦明顯，可有畏寒、發熱、怠倦、食欲減退。小兒哭鬧不安，體溫可高達40。驚厥，伴嘔吐、腹瀉等消化道癥狀。 檢查：鼓膜彌漫性充血，伴腫脹，向外膨出，初見于后上部。后漸全部外凸。正常標志難以辯認。血象：白細胞總數增多，中性白細胞比例增加。31精晚期：鼓室積膿增加，鼓膜毛細血管受壓，出現小靜脈血栓性靜脈炎，局部壞死潰破。致鼓膜穿孔，膿液由此外泄。由于膿液得以引流，局部癥狀和全身癥狀亦隨著改善，耳痛減輕，體溫下降。耳漏初為血水樣，后為粘膿性或膿性 檢查：鼓膜穿孔前，局部先出現小黃點。穿孔開始一般甚小，不易看清，徹底清潔外耳道后，方可見到鼓膜穿孔處有閃爍搏動的亮點，有膿液自該

15、處涌出。聽力檢查呈傳導性耳聾。32精恢復期：鼓膜穿孔引流通暢后，炎癥逐漸消退，鼓室粘膜恢復正常，耳流膿逐漸消失，小的穿孔可自行修復。 檢查：可見鼓膜緊張部小穿孔，外耳道內有膿性分泌物或干燥 33精【治療】治療原則為控制感染、通暢引流及病因治療。34精全身治療：（一） 早應用足量抗生素或磺胺類藥物控制感染，直至癥狀消退后57日停藥，務求徹底治愈。一般可用青霉素、磺胺異惡唑、頭孢菌素類藥物等。鼓膜穿孔后取膿液作細菌培養及藥敏試驗，可參照其結果改用針對性抗生素。（二） 理療，如紅外線、超短波等，有助于炎癥吸收。（三） 全身支持療法，注意休息，調節飲食。35精局部治療（一）鼓膜穿孔前： 1. 13%酚

16、甘油滴耳，可消炎止痛。鼓膜穿孔的應立即停藥，因該藥遇膿液后釋放出石炭酸，可腐蝕鼓室粘膜及鼓膜。 2.鼓膜切開術：如全身局部癥狀較重，鼓膜明顯膨出，經一般治療后明顯減輕；或穿孔太小，引流不暢；或有并發癥可疑，但非需即行乳突手術時，應在無菌操作下行鼓膜切開術，以利通暢引流。36精（二）鼓膜穿孔后： 1.先以3%雙氧水清洗，并拭凈外耳道膿液，以便藥物進入中耳發揮作用。2.局部用藥以抗生素滴耳液為主，每日34次，避免使用耳毒性的滴耳夜。恢復期，可選用4%硼酸甘油、2.55%氯霉素甘油等滴耳，便于消腫、干耳。 3.感染完全控制后，鼓膜穿孔長期不愈合者，可行鼓膜修補術。病因治療：積極治療鼻部及咽部慢性疾病

17、，如腺樣體肥大、慢性鼻竇炎、慢性扁桃體炎等。37精【預防】鍛煉身體，提高身體素質，積極預防和治療上呼吸道感染。廣泛開展各種傳染病的預防接種工作。陳舊性鼓膜穿孔或鼓室置管者禁止游泳。38精 第五節 細菌性結膜炎一、急性卡他性結膜炎（acute catarrhat conjunctivitis） 【病因】 本病是由細菌感染引起，是一種常見的傳染性眼病，俗稱“紅眼”或“火眼”。常見的細菌有科-韋（Koch-Weeks）桿菌、肺炎雙球菌、流行性感冒桿菌、金黃色葡萄球菌等。一般多在春夏暖和季節流行，但由肺炎雙球菌引起者多見于冬季。 39精【臨床表現】 潛伏期1-3天，急性發病，兩眼同時或先后相隔1-2天

18、發病。患者自覺刺癢及異物感，進而燒灼、畏光、眼瞼因腫脹難于睜開。有時因分泌過多感到視力模糊，出現虹視，除去分泌物后，視力立即恢復。40精分泌物為粘液或粘液膿性，可粘著瞼緣及睫毛，晨起封閉瞼裂。重者分泌物中的纖維蛋白凝成乳白色假膜，附著在瞼膜結膜的表面，很易用鑷子剝離，留下有輕微的出血面，但無組織缺損。檢查時，應與真膜區別，后者呈灰黃色，由白喉桿菌引起，為大量的纖維蛋白與壞死的結膜凝結而成，不易剝離，如強行除去，其下露出潰瘍面，引起出血及組織損傷，臨床上叫做膜性結膜炎。 41精瞼球結膜充血，以瞼結膜及穹窿結膜最明顯，有時尚可合并球結膜水腫，眼瞼紅腫。由科-韋氏桿菌、肺炎球菌及流感桿菌引起者，結膜

19、下常有出血點，球結膜水腫。 發病34天病情達到高潮，以后逐漸減輕，約兩周痊愈，可并發邊緣性角膜浸潤或潰瘍。 42精【治療】 點抗生素眼藥水，0.25%氯霉素、0.5%金霉素、0.4%慶大霉素、12.5%鏈霉素，0.5%卡那霉素，每12小時一次，晚間涂以抗生素眼膏，也可用15%磺胺醋酰鈉及5%磺胺嘧啶眼液或眼膏。必要時早期作分泌物涂片或結膜刮片或檢查致病菌并作藥敏試驗。 【43精分泌物過多，可用生理鹽水或3的硼酸水沖洗，每日23次。 禁忌包扎及熱敷。 治療必須及時、徹底，在癥狀基本消退后，尚應繼續點藥12周，以防轉成慢性或復發。 44精二、慢性卡他性結膜炎（chronic catarrhar c

20、onjunetivitis） 【病因】感染因素：急性卡他性結膜炎未完全治愈而轉為慢性；可開始時感染的細菌數量不大，病菌毒力不強，或病人抵抗力強，在發病之初癥狀輕微，病人不予注意，遷延為慢性。Morax-Axenfeld雙桿菌、卡他球菌、大腸桿菌、鏈球菌等均可引起此病。 45精非感染因素：不良環境的刺激，如異物、風沙、煙塵、強光等；其它眼病的影響，如倒睫、淚道堵塞，瞼板腺分泌旺盛，瞼緣炎、屈光不正、隱斜視等；另外不良的生活習慣如睡眠不足、煙、酒過度或長期應用某些刺激性眼藥或化妝品，均可成為慢性結膜炎的病因。 46精【臨床表現】 癥狀：患眼刺癢、灼熱感、刺痛、異物感。晚間或閱讀時較顯著，且有眼疲勞

21、感。分泌物不多，常為粘液性，晨起時易將眼瞼粘著。也有感覺眼部干燥者。病人自覺癥狀往往較客觀檢查所見嚴重，但也有無任何不適者。 體征：輕者僅有結膜稍充血，但持續日久者，淚阜部及瞼結膜略顯肥厚，瞼緣輕度充血，白天眥部有白色泡沫狀分泌物。 47精【治療】首先是去除致病因。其次是滴0.250.5%硫酸鋅眼藥水，每日3次。如為葡萄球菌感染，則可滴用氯霉素或磺胺醋酰鈉眼藥水。久治不愈者，應作屈光及眼底檢查，并給予適當矯正。 48精三、淋菌性結膜炎(gonococcal conjunctivitis【病因】 由淋球菌引起。成年人主要為淋菌性急性尿道炎的自身感染，單眼多于雙眼。新生兒則為產道感染，常雙眼同時發

22、病。 49精【臨床表現】潛伏期24天，表現為急性化膿性結膜炎，因分泌物特多且為膿性故又稱膿漏眼。眼瞼腫脹，結膜水腫，病情發展急速，45天達高潮，36周才漸消退，可并發角膜潰瘍和穿孔。一般新生兒的病情較成年人為輕。 50精 【治療】結膜囊沖洗：膿性分泌物多時，用生理鹽水或多或1：1000高錳酸鉀溶液沖洗結膜囊，沖洗時患者頭歪向患眼側以防健眼被傳染。 青霉素制劑：局部可點1的硫芐青素液，35分鐘一次，全身肌注青霉素，待癥狀消失后繼續點藥數日。 淋必治：對青霉過敏或耐藥者可肌注淋必治2g一次，對頑固病例可肌注兩次。 51精【預防】病人嚴格隔離，一眼患病，健眼戴透明眼罩，眼鼻側要封嚴，顳側開放透氣。

23、被污染的醫療器械要嚴格消毒并專用，用過的敷料要燒掉。 患者不能到公共場所，小便或接觸眼后手要消毒以防傳染給他人及健眼。 患者淋菌性尿道炎的孕婦，產前應治愈，嬰兒出生后應立即用抗生素眼液或1硫酸銀點眼，以預防新生兒淋菌性結膜炎的發生。 醫護人員在診治病人時應戴保護眼鏡。接診后應及時用消毒液洗手。 52精 第六節 沙眼沙眼(trachoma)是指由沙眼衣原體引起的一種慢性傳染性結膜角膜炎，病程可達數年或數十年。其發病與環境和個人衛生條件有關，嚴重者可致盲。53精【病因】沙眼的病原體是沙眼衣原體，患者的眼部分泌物是傳染源，通過接觸患者眼部分泌物傳染。54精【臨床表現】沙眼急性期的表現主要是異物感、流

24、淚、畏光伴眼部粘液性分泌物。檢查可見結膜充血，乳頭增生及穹窿結膜大量濾泡。此期如及時治愈，可不留瘢痕，如未治愈則在數周后進入慢性期。55精慢性期病人的自覺癥狀多不明顯或僅有輕微的異物感、干澀感、發癢感。檢查可發現患者有結膜和角膜病變，以結膜病變為常見。其結膜病變表現為活動性病變和退行性病變；活動性病變是指上瞼結膜出現血管模糊、濾泡形成、乳頭增生。退行性病變是指結膜上瘢痕形成，瘢痕早期為網紋狀，逐漸發展使結膜全部瘢痕化。角膜病變是指由于炎癥使角膜周圍血管侵入角膜，稱沙眼角膜血管翳，如血管翳繼續發展則影響視力。后期沙眼患者可出現慢性淚囊炎、瞼內翻倒睫、角膜混濁、實質性干眼癥等并發癥。56精【治療】局部用藥為主，可選用0.1%利福平、10%30%磺胺醋酰鈉等眼藥水，每天34次。每晚睡前涂生素眼膏。一般應堅持用藥13月。急性期和病情嚴重者可以適量口服抗生素并配合局部局部點眼藥。57精【預防】做好沙眼的防治衛生知識宣傳，加強對理發店、公共浴室旅店等公共場所的衛生管理，養成良好的個人衛生習慣，防止沙眼傳播。58精59精 第七節 口腔潰瘍口腔潰瘍是指發生在口腔粘膜的潰瘍性疾病。如復發性口腔潰瘍、創傷性潰瘍等，臨床以前者多見；后者