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文檔簡介
1、胸痛的鑒別診斷和分級(ppt)(優選)胸痛的鑒別診斷和分級胸痛的常見原因致命性胸痛的鑒別診斷胸痛患者的診療程序就診胸痛0進入監護 各性化治療選擇合適的診斷及治療心臟監護動脈血氧生命體征建立通路12導聯心電圖心肌酶標記物其他化驗檢查胸片病史體征AMI進行性心肌缺血 高危到達后15分鐘內首先評估1 小時內危險分層溶栓PTCA穩定 CCU可能性心肌缺血 高危可能性心肌缺血 低中危繼續評價可能存在其它疾病無危險性出院處理急性冠脈綜合征(ACS)ACS危險因素年齡40男性或絕經后的婦女高血壓吸煙高脂血癥糖尿病軀干部肥胖家族史生活方式不運動缺血性胸痛的臨床表現性別、年齡、危險因素胸痛或對等癥狀尤其是老年人
2、與糖尿病患者是否為非缺血性胸痛?PE:S3、S4及心臟雜音、肺部羅音和心功能CP: 10%AMI 21%UAP 69%Non-ACSACS心電圖表現兩個以上導聯出現ST壓低1mm,特異性高R波主導的導聯T波倒置1mm,特異性稍差前胸導聯深倒T提示LAD近端狹窄非特異性STT改變(1mm),特異性差癥狀相關的束支傳導阻滯心電圖(包括發作時ECG)正常(5%病人)全導聯心電圖下壁:V7-V9 /V3R-V5RV1導R波高大: V7-V9 右室梗的診斷多次、反復描記ECG正后壁心肌梗塞ST depress and large r wave in V1 and V2心肌壞死標記物意 義早期確診AMI在
3、非典型癥狀的患者中發現可能的AMI早期進行危險分層快速排除AMICK-MB 升高2倍以上鑒別Q波AMI與其他ACSTNI、TNT的心肌特異性、診斷意義、預后意義心肌標記物升高及持續時間肌鈣蛋白(cTnT和cTnI)為敏感和特異的心肌壞死標志物,是一個判斷ACS后臨床預后的有用工具3040%的UAP病人肌鈣蛋白增高,這些病人將來發生心臟事件的危險性增加510倍,抗栓療法的獲益也最大2.06.43.31.76.95.00123456719931057RR1641792RR總死亡率 心臟性死亡6PTS7試驗數量Trop.Neg PosNeg PosTnT 和 I 作為死亡的預測因子TnI水平預測 U
4、A/NSTEMI 死亡的風險1.01.73.43.76.07.5024680 to 0.40.4 to 1.01.0 to 2.02.0 to 5.05.0 to 9.08311741481346750 cTnI (ng/ml) 風險比值 1.0 1.8 3.5 3.9 6.2 7.8 Antman N Engl J Med. 335:1342, 1996 42d死亡 (%病人)冠脈造影評價冠心病的存在及嚴重程度多支病變和左主干病變嚴重心臟事件高危行血運重建的根據復雜、長、嚴重鈣化、成角病變、血管重度迂曲、充盈缺損,高危局限性:二維微小心肌梗死ST段不抬高的急性冠狀動脈綜合征病人CK-MB不升
5、高,但cTnT(cTnI)高于正常上限在有休息性胸痛的不穩定性心絞痛病人中, cTnT(cTnI)升高者約占30%微小心肌梗死實際上是ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)微梗死的原因多為不穩定斑塊脫落導致的微栓塞急診胸痛患者危險分層I 急性心肌梗死:高危, 適于血管重建II 可能心肌缺血:高危具有下列任一項臨床癥狀不穩定(肺水腫,低血壓,心律失常)缺血引起的進行性胸痛靜息時疼痛,心電圖有缺血性變化(ST段壓低1mm)一種或多種心肌標記物陽性心肌影像學陽性靜息性疼痛,目前有所恢復新發生疼痛漸近性疼痛ECG缺血表現但與疼痛無關III 可能急性缺血:中危有缺血證據并有下列任一項IV A 穩定型心絞
6、痛:低危需具備下列所有項穩定性疼痛在2周以上,或勞力性疼痛閾值僅輕微改變心電圖正常,與以往心電圖無變化或僅有非特異變化心肌標志物陰性病史不支持缺血證據ECG正常,與以往心電圖無著變或變化不特異心肌標記物陰性IV B 可能非心肌缺血:低危具備下列所有項V 絕對非缺血:極低危具備下列所有項客觀證據證實非缺血病因ECG正常,與以往心電圖無著變或變化不特異心肌標記物陰性高齡(75歲)糖尿病CRP等炎性標志物冠狀動脈造影發現是三支病變或者左主干病變其它影響危險分層的因素還有:ACS處理程序肺栓塞流行病學特點發病率高:在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓易漏診和誤診:國內對肺栓塞的警惕性不高不經治死亡率高:
7、可高達20-30%,死亡率占全死亡原因的第三位臨床特點疼痛機理:梗死區壁層胸膜炎癥刺激疼痛特點:刺痛,與呼吸有關伴隨癥狀:呼吸困難,發熱,咳嗽,咯血如為大面積栓塞,則生命體征不穩,并可出現呼吸困難,心動過速及低氧診斷方法初步檢查:ECG ,胸片, 血氣分析和DDimer 確診方法通氣灌注掃描胸CT肺動脈造影主動脈夾層易患因素冠狀動脈粥樣硬化難以控制的高血壓主動脈縮窄主動脈狹窄馬凡氏綜合征Ehlers-Danlos 綜合征孕期臨床特點疼痛位于胸骨后,從撕裂處沿主動脈游走疼痛為撕裂樣,可以放散至后背肩胛由于可以發生卒中,AMI, 肢體缺血,充血性心力衰竭等繼發性疾病可掩蓋病情如果病人疼痛加重,而心
8、電圖缺血表現并未加重,應考慮有主動脈夾層的可能性胸片:縱膈增寬對比增強CT檢查方法檢查方法MRI動脈造影急性心包炎臨床特點疼痛性質:刺痛,銳痛,嚴重,持續疼痛部位:胸骨后,可放散至后背,頸及肩部疼痛特點:平臥及吸氣時加重,前傾時減輕存在心包磨擦音提示診斷,但缺乏不能排除心電圖表現是最常見的心臟瓣膜性疾病,女性多見胸痛在休息時發作,可伴有頭暈,過度通氣,焦慮,憂郁,心悸,乏力(與乳頭肌張力過高有關)嚴重者可發生休克,感染性心內膜炎,充血性心力衰竭,心律失常聽診可聞及收縮中期咔喇音及收縮晚期雜音可通過心臟超聲確診二尖瓣脫垂氣 胸臨床特點可發生于慢阻肺、原發性肺大皰,及AIDS病人疼痛特點:突然發作
9、,銳痛,撕裂樣,呼吸困難如發展成張力性氣胸則出現嚴重呼吸困難,頸靜脈怒張,氣管移位,低血壓聽診:一側呼吸音降低診 斷可引起ST改變及T波倒置,易誤診為缺血性心臟病確診:胸片張力性氣胸根據臨床表現即可確診,立刻進行減壓,閉式引流,避免挪動患者胃腸道疾病臨床特點食管返流性疾病 胸骨中下部燒灼感, 并伴有口腔部異味 平臥癥狀加重,抑酸藥可緩解食管痙攣 突發鈍痛,及胸骨后縮緊樣痛,在服用刺激食物后加重,服用硝酸甘油后可緩解消化性潰瘍胰腺疾病膽道疾病診 斷不能通過治療來確診原因1、多數類似癥狀有安慰劑效應,如病情緩解,則容易低估病情2、如抑酸藥止痛,并不能排除心源性疾病,缺血性胸痛也有類似治療反應3、硝酸甘油也可以緩解食管與膽道痙攣直到確診為消化性疾病時才可應用抑酸藥并需囑患者就診于消化科急診胸痛患者臨床及危險因素分析臨床資料于1999年5月- 2001年11月就診于我院急診的胸痛病人根據胸痛病史,臨床資料, 12導聯心電圖檢查,靜脈血酶聯反應測定TNI,將患者初步診斷并進行危險分層男 126 , 女 93平均年齡
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