1、膽管結石的治療與護理 泌外肝膽科2014-111定義膽管結石為發生在肝、內外的結石肝內膽管結石系指左右肝管匯合部以上結石，可廣泛分布肝內膽管系統，也可分布在某一區域的肝葉和肝段膽管內，但以左肝外葉和右肝后葉為多見肝內膽管結石常合并肝外膽管結石，其癥狀也常由肝外膽管結石引起。2肝膽管結石的病因和分類 1、膽管結石據病因分為原發性膽管結石（膽色素結石和混合型結石多件）和繼發性膽管結石（以膽固醇結石多見）2、據部位分為肝外膽管結石（肝管分叉不以下結石）和肝內膽管結石肝膽管結石的形成與以下因素有關 膽道慢性炎癥 細菌感染 膽道蛔蟲 膽汁淤滯 營養不良膽管內慢性炎癥是結石形成的重要因素膽汁淤滯是結石形成

2、的必要條件 34 狹窄處膽管不典型增生是膽管癌的癌前病變強化了肝膽管結石早期治療的重要性不典型增 生單純性增 生高分化膽管癌中分化膽管癌低分化膽管癌病理特征5肝膽管結石病的臨床表現 靜止型：病人無明顯癥狀或癥狀輕微，僅有上腹隱痛不適，常在體檢時才被發現 梗阻型：表現為間歇性黃疸、肝區和胸腹部持續性疼痛不適、消化功能減退等膽道梗阻的癥狀，雙側肝膽管結石伴有肝膽管狹窄時可呈持續性黃疸 膽管炎型：表現為反復發作的急性化膿性膽管炎。急性發作時出現陣發性上腹絞痛或持續脹痛、畏寒、發熱、黃疸6臨床表現：可表現為典型的 夏科氏三聯征7臨床表現：如果并發急性梗阻性化膿性膽管炎則除以上三聯征外，還有休克及中樞神

3、經系統受抑制表現，即Reynolds五聯征消化道癥狀：惡心、腹脹、噯氣。厭食油膩食物等8肝膽管結石病的診斷術前應明確結石分布情況,膽管系統病變,肝實質的病變B超是首選檢查方法，可作為臨床診斷的線索，但不能作為外科手術的依據。在決定行外科手術治療前需要作其他影像學檢查CT可全面顯示結石分布、膽管系統擴張、肝臟實質病變，與B超聯合應用，一般提供可靠的依據 MRI+MRCP（磁共振胰膽管造影）可全面顯示結石的分布、肝實質的病變、膽管狹窄及擴張，是無創性膽道影像診斷方法，兼具斷層掃描及膽道成像的優點9 膽道直接顯像（ERCP（經內鏡逆行胰膽管造影）、PTC及膽道引流管造影） ，為有創檢查，可清晰顯示

4、“膽管樹”影像，有誘發急性膽管炎的危險 當前,肝膽管結石的術前診斷應以B超、CT和/或MRCP為主，ERCP和/或PTC等侵入性直接膽道影像檢查已非必須ERCP PTC10根據結石在肝內的分布、相應肝管及肝臟的病損程度分為三型：型：即局限型結石局限于某一肝段或亞肝段,受累肝臟及膽管病變輕微.臨床表現多屬于靜止型肝膽管結石病的分型11型：即區域型 結石沿肝內膽管樹呈區域性分布，充滿一個或幾個肝段，常合并病變區段肝管的狹窄及受累肝段的萎縮。臨床表現可為梗阻型或膽管炎型肝膽管結石病的分型12型：即彌漫型，結石遍布雙側肝葉膽管內,根據肝實質病變情況,又分為三個亞型：a型： 彌漫型不伴有明顯的肝實質纖維

5、化和萎縮肝膽管結石病的分型13肝膽管結石病的分型b型：彌漫型伴區域性肝實質纖維化和萎縮，通常合并萎縮肝臟區段主肝管的狹窄14肝膽管結石病的分型c型：即彌漫型伴肝實質廣泛纖維化而形成繼發性膽汁性肝硬化和門脈高壓癥，通常伴有左右肝管或匯合部以下膽管的嚴重狹窄15肝膽管結石病的治療外科治療原則去除病灶取盡結石矯正狹窄 通暢膽流 防治復發個體化的治療方案16處理原則以手術治療為主。原則為取除結石，解除梗阻或狹窄，去除感染病灶膽道術后常放置T管引流。主要目的是：1、引流膽汁和減壓2、引流殘余結石3、支撐膽道4、經T管溶石或造影17肝內膽管結石病的手術方法1.肝膽管切開取石術2.肝部分切除術3.肝門部膽管

6、狹窄修復重建術4.原位肝臟移植術常需多術式聯用 18肝外膽管結石病的手術方法1.膽總管切開取石術加T管引流術2.膽腸吻合術3.Oddi括約肌成形術：4.經內鏡Oddi括約肌切開取石術19腹腔鏡膽囊切除術LCLC的優點和局限性優點創傷小、痛苦輕、對腹腔內臟干擾少術后恢復快、住院時間短遺留疤痕少局限性術后并發癥率（出血、膽漏和膽管損傷）較高（現在1-2%，不高），不能替代OC20LC的適應癥和禁忌癥適應癥：禁忌癥疑有膽囊癌變者合并有原發性膽管結石或狹窄腹腔內嚴重感染和腹膜炎疑有腹腔廣泛粘連合并妊娠有出血傾向或凝血功能鄣礙嚴重心肺功能鄣礙不能耐受麻醉和手術21膽總管探查加T管引流術適應癥單純膽總管結

7、石上下端均通暢，無狹窄或其他病變者T管引流量、放置時間 術后24H內300500ml，恢復進食后，可有600700ml，以后漸少至200ml左右，太多或太少須注意 放置2周或更長注意事項拔除T管前，常規T管造影造影后開放T管引流24小時以上宜用膠質T管對長期使用激素、低蛋白血癥、營養不良應推遲拔管時間如結石殘留，6周以上經竇道纖維膽道鏡取石 22護理診斷1、疼痛 與結嵌頓至膽道梗阻、感染及Oddi括約肌痙攣有關2、體溫過高 與膽道梗阻至急性膽管炎有關3、營養失調：低于機體需要量 與長時間發熱及攝入不足有關4、有皮膚完整性受損危險 與膽鹽沉積致皮膚黃疸瘙癢及術后膽汁滲漏有關潛在并發癥：出血，膽漏

8、及感染等23護理措施1、減輕控制疼痛 1. 臥床休息，2.禁食、胃腸減壓指導深呼吸放松，緩解疼痛，3.遵醫囑使用止痛藥2、降低體溫 1.采用物理或化學降溫；2.控制感染，遵醫囑使用有效抗菌藥3、營養支持 1.禁食病人胃腸外途徑補充足夠熱量、水、維生素、氨基酸等；2.未禁食者，鼓勵進食高蛋白，高碳水化合物、低脂飲食4、皮膚護理 1.保持皮膚清潔，溫水擦洗皮膚；2.瘙癢劇烈者，遵醫囑用藥；3.注意引流管周圍皮膚護理，及時更換浸濕敷料，防止膽汁刺激和損傷皮膚。24并發癥預防和護理1、出血1）臥床休息1）改善和糾正凝血功能3）加強觀察 術后早期腹腔引流管引出血性液體是否增多，患者有無腹脹，腹圍增大、伴

9、有臉色蒼白，脈搏細速、血壓下降等，提示可能有腹腔出血癥狀，應及時報告醫生2、膽漏251）加強觀察：術后有無發熱，腹脹、腹痛等腹膜炎的表現，或腹腔引流液呈黃綠色膽汁樣，常提示發生膽漏，應通知醫生及時處理2）妥善固定引流管，防逆流3）保持引流通暢，從近端向遠端擠壓引流管，更換引流裝置時注意無菌操作。4）觀察引流液的量，性狀。正常膽汁黃綠、清亮無沉渣。成人日分泌量月8001200ml若膽汁突然減少，提示引流管阻塞、受壓、扭曲、折疊或脫出，應查找原因及時處理。若引出膽汁過多，常提示膽管下端梗阻。263、感染的預防與護理1）取合適體位，半坐或斜坡臥位，利于引流和防止滲液積聚膈下發生感染2）皮膚護理：每日

10、清潔皮膚，消毒更換敷料，保持局部干燥3）定期更換引流袋，嚴格無菌操作4）保持引流通暢27右肝管左肝管T管引流的護理T管用于引流膽汁，一端通向肝管，一端通向十二指腸，由腹壁戳口穿出體外，接引流袋。28定時觀察生命體征的變化，注意有無血壓下降、體溫升高及尿量減少等全身中毒癥狀，及時補充液體保持出入平衡。T管應柔軟無刺激并有充分引流和吸引的作用。引流管給以妥善固定，防扭曲打折、防脫，保持引流管通暢，預防感染，必要時以擠壓防止阻塞，術后57天內，禁止加壓沖洗引流管。保持T型管無菌,每日更換，預防引流液刺激傷口周圍皮膚，必要時引流管周圍皮膚敷上凡士林紗布，保持皮膚完整性。管長適合,應避免防止妨礙病人翻身

11、，下地活動時引流管和袋均應低于腹部切口高度，避免膽汁逆流引起感染。術后攜帶T管患者護理29T型管拔管指征： 放置T型引流管者在全身情況好轉，生命體征恢復一周，可在餐前夾管，每日23次，每次一小時，如無不適主訴3天后可給予全天夾管及拔管。1.術后10天左右2.無腹痛腹漲發熱3.黃疸癥狀減輕4.引流量減少5.顏色為透明金黃色，無膿液，結石或絮狀物6.經T管造影證明膽總管通暢，可在持續開放T管24小時充分引流造影劑后，再次夾管23日后，病人無不適即可拔管。7.殘留的拔管竇道可用凡士林紗布填塞，12日內可自行愈合。30T管拔管后護理：1.傷口護理，注意觀察傷口情況，保持其清潔干燥，如有滲漏及時更換敷料；如有膽汁外漏，引流管周圍皮膚涂抹氧化鋅油膏加以