1、老年肺炎關愛老人 關愛健康7/17/20221 老年肺炎 肺炎是老年人的常見疾病，肺炎也是老年人主要的死亡原因之一，占全部肺炎死亡人數的90%。隨著年齡的增長，老年人肺炎的發病率、死亡率呈直線上升的趨勢。早期診斷，積極治療可以降低死亡率。老年肺炎在臨床表現、嚴重性、處理、預后和預防等方面與年輕人肺炎不同。7/17/202227/17/202237/17/202247/17/20225老年人肺炎的易感因素 老年人呼吸系統解剖生理改變和器官功能減退 隨年齡增長，骨質疏松，脊柱后凸和肋軟骨鈣化，肋間肌和輔助呼吸肌萎縮，胸廓活動受限，并由扁平胸變為桶狀胸，使肺通氣功能下降；氣管支氣管粘液纖毛功能下降；

2、吞咽與聲門常不協調增加吸入危險；咳嗽反射差，肺組織彈性減退等導致排痰功能降低。7/17/20226流行病學特點 肺炎發病率隨年齡而增加。其發病率,45歲人群為91.6/10萬。4564歲人群為277.2/10萬，65歲人群達1012.3/10萬。1992年美國肺炎和流感列全死因第6位。肺炎和流感死亡率從145.6/10萬增至204.1/10萬，增加了44%。1993年英國肺炎在全死因中列第5位。解放軍總醫院統計146例老年肺炎尸檢病例，占同期老年尸檢31.1% 7/17/20227老年人肺炎的病原學特點 老年人肺炎的病原體中，細菌仍占主要地位，肺炎鏈球菌最多見，占社區感染的4060，其次為流感

3、嗜血桿菌。醫院外患有基礎疾病以及院內感染者，以金黃色葡萄球菌、克雷伯桿菌屬和其他革蘭陰性桿菌，特別是包括綠膿桿菌的假單胞菌屬則為常見菌群。厭氧菌主要為口腔菌群的感染菌，是吸入性肺炎的重要致病菌。7/17/20228 發病機制 免疫衰老是老年人肺炎發病、病死率重要原因之一。免疫功能減退，可能T淋巴細胞在免疫應答中的作用減弱，不能產生足夠的特異性抗體來針對細菌起最適宜的調理作用；或能識別侵入的細菌，但對這些抗原刺激所產生的活力及增殖能力卻大為削弱。同時由于體液免疫水平的降低，因而對致病菌的防御功能大為減弱，細菌可在肺內立足、生長、繁殖發生感染，多數病變發展迅速，導致難治的嚴重肺炎 。7/17/20

4、229發病機制 正常人口咽部有大量正常菌群包括需氧菌和厭氧菌定植，一般在多種因素影響下能阻止致病菌的寄居，如革蘭陰性桿菌僅為暫時性出現，且發現率低于2。但隨年齡增長革蘭陰性桿菌的分離率增高，65歲以上老年人可達20，其他為金黃色葡萄球菌的發現率亦有所增加，患有基礎疾病的老人帶菌率更為增多。上呼吸道寄殖菌的吸入是引起肺部感染的主要途徑。 7/17/202210老年肺炎臨床表現特點 發病率和死亡率高 ，80歲以上患者肺炎的發病率約是20多歲病人的5倍，而死亡率幾乎是100倍。肺炎是導致老年人死亡的最常見感染。導致老年肺炎發病率和死亡率高的原因，客觀上是因機體老化，呼吸系統解剖和功能的改變導致全身和

5、呼吸道局部的防御和免疫功能降低，各重要臟器功能儲備減弱或罹患多種慢性嚴重疾病。主管原因，則是診斷延誤和治療措施不當 。7/17/202211老年肺炎臨床表現特點 起病隱匿 老年肺炎的起病常有以下兩種表現之一：最常見表現為患者健康狀況逐漸惡化，包括食欲減退、厭食、倦怠、尿失禁、頭暈、急性意識模糊、體重減輕、精神萎靡，這些表現對肺炎均非特異性，另一表現為基礎疾病的突然惡化或恢復緩慢，如心衰在適當治療中仍復發或加重，當肺炎的病原被有效控制后，另外的條件致病菌又會發生，故肺炎的發病時間和持續時間均較難確定。 7/17/202212老年肺炎臨床表現特點 癥狀不典型 老年肺炎患者常無咳嗽、咳痰、發熱、胸痛

6、等癥狀，老年人咳嗽無力，痰多為白粘或黃色膿性，易與慢性支氣管炎和上呼吸道感染混淆。較常見的是呼吸頻率增加，呼吸急促或呼吸困難，與呼吸道癥狀輕微或缺如相反，全身中毒癥狀則較常見并可早期出現。 7/17/202213老年肺炎臨床表現特點 體征無特異性 老年肺炎患者典型肺實變體征少見。國外有文獻報道，放射影像學診斷肺炎的患者只有1/4在相應區域可聞及細濕啰音，49%的患者在肺的任何部位都聽不到濕啰音，16%的患者在相應部位可聽到干鳴音、喘鳴音或呼吸音減低，沒有異常聽診發現的占肺炎患者的25% 。 7/17/202214老年肺炎臨床表現特點 實驗室檢查不典型： 1 血常規檢查：白細胞總數可增高或不高，

7、但半數以上可見核左移、C反應蛋白陽性、血沉快等炎癥表現。 2 動脈血氣分析：可出現動脈氧分壓下降，但合并慢阻肺時，因肺泡換氣不良二氧化碳分壓升高。 3 胸部X線片呈支氣管肺炎者比大葉肺炎更多見。7/17/202215老年肺炎臨床表現特點 并發癥多 大部分與原有的多種慢性基礎疾病有關。常見并發癥有休克、嚴重敗血癥或膿毒血癥、心律失常、水電解質紊亂和酸堿失衡、呼吸衰竭、心力衰竭及多器官功能衰竭，成為老年肺炎死亡的重要原因。 7/17/202216老年肺炎臨床表現常見類型 社區獲得性肺炎(CAP)是指在醫院外罹患的感染性肺實質炎癥。老年CAP指患者年齡超過65歲的CAP,可嚴重威脅患者生命,是發達國

8、家和發展中國家老年人就診的常見原因。7/17/202217老年肺炎臨床表現常見類型 社區獲得性肺炎 常見病原體是：肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，需氧革蘭陰性桿菌，金黃色葡萄球菌，卡他莫拉菌等。流感A型，B型病毒，呼吸道合胞病毒（RSV），衣原體也可引起感染，軍團菌常被發現 。7/17/202218老年肺炎臨床表現常見類型 社區獲得性肺炎；癥狀體征不典型。起病常隱匿，表現為意識狀態下降、活動能力下降、生活不能自理，多缺乏明顯的癥狀和體征。有的病例以其他系統癥狀為首發如食欲減退、惡心嘔吐為主。體征方面，由于呼吸道纖毛活動減弱，致使相當一部分患者感染程度與體征不成比例，有相當一部分患者就診時僅有呼吸、心

9、率快，可無發熱。國內報道有實變體征者僅13.8%22.5%。 7/17/202219老年肺炎臨床表現常見類型 社區獲得性肺炎的臨床診斷依據1 新近出現的咳嗽、咳痰、或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現膿痰；伴或不伴胸痛。2 發熱。3 肺實變體征和（或）濕性羅音。4 WBC10109/L或10109/L伴或不伴有核左移。5 胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液。 以上14項中任何一項加第五項，并除外肺結核、肺腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷。 7/17/202220老年肺炎臨床表現常見類型 重癥肺炎的

10、診斷依據 確診肺炎后，出現下列癥狀可考慮為重癥肺炎： 1 意識障礙； 2 呼吸頻率30次/分； 3 PaO260mmHg、PO2/FiO2300,需要機械通氣治療； 4 血壓90/60mmHg; 5 胸片顯示雙側或多肺葉受累，或入院48小時內病變擴大50%； 6 少尿尿量20ml/h或80mml/4h，或急性腎功能衰竭需要透析治療； 7 存在肺外感染灶如敗血癥、腦膜炎等。7/17/202221老年肺炎臨床表現常見類型 醫院獲得性肺炎 是指在住院期間由細菌、真菌、支原體、病毒或原蟲等引起的肺部炎癥。在老年人中的發生率明顯高于年輕人，發病率達0.5%15%,占醫院內各種感染的第1-3倍。主要病原菌

11、以革蘭氏陰性桿菌最多見，占68%-80%，其中又以肺炎桿菌、綠膿桿菌、腸桿菌、克雷白氏桿菌常見。革蘭氏陽性球菌占24%，霉菌約占5%。7/17/202222老年肺炎臨床表現常見類型 醫院獲得性肺部感染 多由革蘭陰性桿菌所致，由于癥狀的不特異性及病原體的多樣性起病時常較為隱襲，病初時患者的表現為表情淡漠，嗜睡，乏力，氣短及胸悶不適等癥狀，體溫多正常或輕微升高，脈搏相對徐緩，約有一半的患者可出現咳嗽，咳痰等呼吸道癥狀，痰多為黃色膿痰，銅綠假單胞菌感染時患者可咳翠綠色或黃色膿痰;克雷白桿菌肺炎痰液黏稠，部分可呈磚紅色膠凍狀，大腸埃希桿菌感染時痰量較多，有異味，多為白色或黃色黏痰; 7/17/2022

12、23老年肺炎臨床表現常見類型 醫院獲得性肺部感染 部分患者病情可迅速惡化，轉變成肺化膿癥胸膜炎，敗血癥及感染中毒性休克，可出現高熱，痰液黏稠不易咳出，神志不清，貧血，全身衰竭，呼吸困難及血壓下降，最終死于呼吸，循環衰竭，死亡率可高達60%，聽診時肺部可聞及散在的中，小水泡音，多見于肺底部，也可聞及干性啰音，晚期病變時啰音可較廣泛，常以痰鳴音為主，約20%的患者聞不到肺部啰音，一般很難見肺實變體征。7/17/202224老年肺炎臨床表現常見類型 醫院獲得性肺炎診斷標準：發生肺炎前至少住院48小時以上；肺炎癥狀和體征出現于出院后8天內；患病前至少48小時，每天在醫院停留數小時的門診患者或住院患者的

13、探視者；因肺部炎癥而住院，經治療一度好轉，但以后再現發熱及肺炎癥狀，體征更明顯，白血球再度升高，胸部X線檢查發現新出現的浸潤影；痰培養連續2次分離出相同病原菌。7/17/202225老年肺炎臨床表現常見類型 吸入性肺炎 以高齡體衰、腦血管病并癡呆、反流性食管炎者最易發生的一種肺炎，常因食物或湯水反復嗆入氣管導致感染、輕者為支氣管炎、重者為肺炎。其癥狀多不典型、體檢主要體征為患側肺實變征及干濕啰音。白細胞總數可升高亦可不高，僅有中性左移現象。部分患者痰涂片及培養陽性。胸部X線檢查(必要時做肺CT)呈病區肺紋理粗亂、模糊并有點片狀陰影，重者可見大片致密陰影或伴有肺小張、反應性胸腔積液或氣胸等改變。

14、若不及時診治可能發生肺膿腫、中毒性休克，甚至導致呼吸循環衰竭。死亡率達50%。7/17/202226老年肺炎臨床表現常見類型 老年人因常伴帕金森病、卒中后偏癱等病癥而易致吞咽困難,且由于咳嗽反射功能下降,唾液量小而抗菌力下降,口腔細菌負荷較大,因此誤吸后易導致肺炎。因中樞神經系統(CNS)疾病導致吞咽功能障礙者,誤吸發生率高達60%以上,通常不伴任何癥狀,一旦口咽部寄殖的細菌(主要是厭氧菌)進入下呼吸道即成為引起肺炎的重要危險因素。7/17/202227老年肺炎臨床表現常見類型 有誤吸情況的老年人尤其是當正常防御機能遭破壞時,吸入口咽部分泌物后可迅速引發肺炎,即便是很微量的唾液(0.001 m

15、l)也含有足以致病數量的病原菌。誤吸機制包括吞咽和咳嗽反射損害,常見于合并CNS疾病的老年患者,約1/3的卒中患者發生肺炎。 7/17/202228診斷-病原學診斷 痰檢分析 痰液標本采集方便，對病原學診斷有重要價值。合格的痰標本：多形核細胞25/低倍視野，鱗狀上皮細胞10/低倍視野。痰液革蘭染色診斷與大量痰培養標本的結果具有一致性，對肺炎球菌、流感桿菌、葡萄球菌以及應用免疫熒光法痰檢對軍團菌的診斷具有價值。由于老年人難以得到滿意的痰標本以及假陽性結果，因此，應反復查痰，提高可信性。7/17/202229診斷-X線診斷 胸部X線對肺炎診斷極為重要 肺內出現新的浸潤灶即可診斷 表現以小葉性肺炎或

16、支氣管肺炎居多，約占80%其次 為大葉性肺炎和間質性肺炎；以下肺野為多見。 胸部 X線檢查可提供診斷和鑒別診斷的依據 肺CT經常能提供更詳細肺部浸潤的信息。7/17/202230肺炎X線檢查7/17/202231肺炎X線檢查7/17/202232鑒別診斷 1 心衰和肺水腫：多有高血壓、冠心病、風濕性心臟病的病史突發嚴重呼吸困難、端坐位、紫紺、大汗、咳出粉紅色泡沫痰，兩肺聞及廣泛的濕羅音和哮鳴音，左心界擴大、心率增快、心尖部聞及奔馬律。強心、利尿、擴血管等積極治療能快速緩解 。 2 肺血栓栓塞癥：常有血栓性靜脈炎、心肺疾病、外傷、腹部或骨科手術、長期臥床和腫瘤病史，具有深靜脈血栓形成的高危因素如

17、果該患者突發劇烈胸痛、咯血、呼吸困難、神志不清時應高度懷疑肺血栓栓塞，動脈血氣分析見低氧血癥和低碳酸血癥。D-二聚體、CT肺動脈造影、放射性核素肺通氣/灌注掃描和MRI等檢查有助于診斷。7/17/202233 治療 目前認為早期診斷，早期支持治療和有效的抗生素治療，是最好的措施。一、一般措施 注意飲食與營養、臥床休息 吸氧 糾正水、電解質紊亂 老年肺炎一旦確診，應住院治療，臥床休息，室內保持空氣新鮮 和適宜的溫度和濕度，發熱和呼吸急促的患者不顯性失水增加， 應予補液并維持水電解質和酸堿平衡，以利排痰和減少并發癥。7/17/202234治療 體溫過高者應予降溫，以免誘發或加劇心力衰竭或急性冠狀動

18、脈供血不足，但要避免大量給予解熱止痛劑致使患者大汗淋漓而虛脫，止咳平喘和祛痰劑的應用有利于解除支氣管痙攣和痰液的稀釋排出，但應避免應用強效鎮咳劑，痰液黏稠，咳痰困難者可給予濕化治療，翻身叩背或體位引流，保持呼吸道通暢，低氧血癥者給予氧療，改善患者營養，糾正貧血和低蛋白血癥有利于病情恢復，鼓勵適當的活動，注意通便和避免用力，減少肢體靜脈血栓形成或肺栓塞的發生，伴發的基礎疾病如糖尿病，冠心病等也應積極治療。7/17/202235治療 二、抗感染治療抗生素使用原則：早期，足量，針對病原菌選藥，重癥者聯合用藥老年人用藥的特點：抗生素應用必須考慮年齡與生理功能的改變。 如腎功能隨著年齡增長和體質下降而降

19、低，選用對腎臟有毒性作用的藥物如氨基糖甙類、萬古霉素等抗生素和從腎臟排泄的藥物如大部分頭孢菌素、青霉素等時，應考慮藥物的劑量及療程，避免藥物的腎毒性；選用在肝臟代謝的抗生素時，如紅霉素、氯霉素、頭孢哌酮和乙氧萘青霉素等從肝臟清除，應考慮藥物在肝臟的清除能力7/17/202236治療 三 抗生素的選擇抗生素治療是細菌性肺炎的病因治療。只要診斷確立，就應開始治療。最初的治療經驗用藥治療，應考慮以下幾個方面問題：各種情況下常見的病原學；藥物的抗菌普和藥效；藥物的毒性；藥物的價格。 7/17/202237治療 老年肺炎仍以肺炎球菌為主要致病菌，次為金黃色葡萄球菌，因而首選抗生素通常為頭孢菌素及青霉素類。輕癥肺炎宜選擇2代頭孢菌素或氨卞青霉素，重癥肺炎宜選擇3代頭孢菌素，同時聯合應用紅霉素類或環丙沙星、氧氟沙星等。 7/17/202238治療 在老年肺炎的抗生素選擇上必須考慮混合感染問題，臨床研究表明，不少老年肺炎的發生與吸入感染有關，如胃食管反流引起的消化液吸入問題，在這種情況下合并厭氧菌的幾率極高，若不聯合應用甲硝唑，治療效果較差，因此，針對老年肺炎的抗生素選擇，宜將甲硝唑作為一線藥物，與頭孢菌素等聯合應用。 7/17/202239治療 老年肺炎中有少部分為耐青霉素金黃色葡萄球菌菌株感染，一般的頭孢菌素及青霉素療