1、新生兒缺氧缺血性腦病Hypoxic-ischemic Encephalopathy 第1頁，共31頁。新生兒缺氧缺血性腦病-定義新生兒缺氧缺血性腦?。╤ypoxic-ischemic encephalopathy，HIE）是指各種圍生期窒息引起的部分或完全缺氧、腦血流減少或暫停而導致胎兒或新生兒腦損傷。是引起新生兒急性死亡和慢性神經系統損傷的主要原因之一 第2頁，共31頁。新生兒缺氧缺血性腦病-病因缺氧胎盤早剝胎盤老化胎盤前置 母親缺氧、心衰、低血壓、妊高壓、吸煙、吸毒臍帶過長臍帶過短難產、助產麻醉藥物使用不當早產兒、SGA、巨大兒、疾病第3頁，共31頁。新生兒缺氧缺血性腦病 - 發病機制缺氧

2、缺血高碳酸血癥腦缺氧缺血ATP耗竭能量衰竭原發性腦細胞死亡再灌注損傷繼發性能量衰竭繼發性細胞死亡HIE急性慢性6h6-24h第4頁，共31頁。鈉離子、水內流鈣離子內流原發性死亡 新生兒缺氧缺血性腦病 - 發病機制氧化毒性興奮性氨基酸腦細胞水腫延遲性細胞死亡 急性缺氧缺血再灌注細胞水腫、壞死、凋亡第5頁，共31頁。 腦水腫：早期主要病理改變 選擇性神經元死亡及梗死： 足月兒（矢狀旁區腦灰質）：腦皮質（呈層狀壞死）、海馬、基底節、丘腦、 腦干和小腦半球，后期可表現為軟化、多囊性變 或瘢痕 早產兒（腦室周圍白質區）：白質軟化、腦室周圍-腦室內出血 出血：腦室、蛛網膜下腔、腦實質新生兒缺氧缺血性腦病

3、- 病理學第6頁，共31頁。矢狀旁區損傷腦室周圍白質軟化（PVL）新生兒缺氧缺血性腦病 - 病理學第7頁，共31頁。 意識障礙（先興奮后抑制）： 過度興奮：激惹、顫抖、睜眼過長、凝視 過度抑制：嗜睡、反應遲鈍、昏迷 肌張力異常：增強，減弱，四肢松軟 原始反射異常：輕者吸吮、擁抱反射活躍，重者減弱 或消失 病情嚴重者出現： 顱壓增高：前囟張力增高，顱縫分離，昏迷等 腦干癥狀：中樞性呼衰，瞳孔改變，眼球震顫等 多器官受損：休克、出血等新生兒缺氧缺血性腦病 臨床表現第8頁，共31頁。 血清肌酸磷酸激酶同工酶 神經元特異性烯醇化酶 腰穿 B超 CT掃描 核磁共振 腦電圖 振幅整合腦電圖（aEEG）新生

4、兒缺氧缺血性腦病 輔助檢查沒有確診性檢查第9頁，共31頁。血清肌酸磷酸激酶同工酶（creatine kinase，CPKBB） 正常值10U/L，腦組織受損時升高。神經元特異性烯醇化酶（neuron- specific enolase，NSE） 正常值6U/L，神經元受損時血漿中此酶活性升高。 新生兒缺氧缺血性腦病 輔助檢查第10頁，共31頁。新生兒缺氧缺血性腦病 輔助檢查 需排除其他疾病引起的腦病時進行，應行腦脊液常規、 生化及腦特異性肌酸激酶檢測第11頁，共31頁。 無創 床邊操作 動態隨訪 對PVH-IVH、PVL及囊性病變有較高敏感性 新生兒缺氧缺血性腦病 輔助檢查頭顱B超第12頁，共

5、31頁。新生兒缺氧缺血性腦病 輔助檢查圖1 生后24h圖2 生后7d腦水腫圖1 示腦實質彌漫性點狀強回聲，基底節回聲增強更為顯著，側腦室顯示不清腦水腫圖2 腦實質和基底節回聲基本恢復正常，側腦室顯示清晰腦水腫消失第13頁，共31頁。新生兒缺氧缺血性腦病 輔助檢查后冠狀切面:枕葉腦白質回聲彌漫性增強腦室周圍白質軟化腦室周圍白質軟化第14頁，共31頁。 了解腦水腫范圍 了解顱內出血類型 對判斷預后有一定參考價值 最適檢查時間生后47天（回避新生兒生理性腦水腫）新生兒缺氧缺血性腦病 輔助檢查CT掃描第15頁，共31頁。新生兒缺氧缺血性腦病 輔助檢查彌漫性腦水腫室管膜下出血(箭頭）左額葉局限性水腫（箭

6、頭） 第16頁，共31頁。新生兒缺氧缺血性腦病 輔助檢查 腦室內積血（箭頭） 額葉白質水腫 大腦彌漫性水腫 蛛網膜下腔出血（箭頭）第17頁，共31頁。 分辨率高，三方位成像，能清晰顯示B超或CT不易探及的部位 無放射線損傷 對判斷足月或早產兒腦損傷的類型、范圍、嚴重程度及評 估預后提供重要影像學信息 DWI對早期缺血腦組織的診斷更敏感新生兒缺氧缺血性腦病 輔助檢查磁共振成像 (MRI)第18頁，共31頁。新生兒缺氧缺血性腦病 輔助檢查腦室系統較小呈裂隙狀，灰白質分界清楚，呈高低信號相間的柱狀影，內囊后肢的后部及丘腦腹外側均呈低信號 正常足月新生兒輕度HIE左頂葉局灶性水腫，T2WI信號增高，皮

7、層變薄，灰白質分界欠清，而正?；野踪|的高低相間的柱狀影消失。 第19頁，共31頁。新生兒缺氧缺血性腦病 輔助檢查重度HIE（生后3d）T1WIT2WI雙側大腦皮層深部呈線條狀高信號雙側彌漫性腦水腫,白質信號增高,灰質變薄,灰白質分界消失第20頁，共31頁。重度HIE左側頂枕葉大面積腦梗死（箭頭），呈楔形高信號T2WIDWI新生兒缺氧缺血性腦病 輔助檢查第21頁，共31頁。重度HIE雙側彌漫性腦實質出血, 頂枕葉可見“腦回征”(箭頭） 額葉、頂、枕葉皮層及皮層下大范圍多囊腦軟化灶（箭頭）。側腦室后角周圍多發白質軟化灶（箭頭）T1WI（1d)T1WI(14d)新生兒缺氧缺血性腦病 輔助檢查第22頁

8、，共31頁。 評估損傷嚴重程度 判斷亞臨床型驚厥 EEG表現為抑制或驚厥波提示預后不良 振幅整合腦電圖 （amplitude integrated electro-encephalogram, a EEG）新生兒缺氧缺血性腦病 輔助檢查腦電圖第23頁，共31頁。新生兒缺氧缺血性腦病 輔助檢查a EEG第24頁，共31頁。 可導致胎窘的產科病史，有胎窘表現（胎心 60-80mmHg，20 PaCO2 40mmHg 灌流支持 : Bp 70/50 mmHg，多巴胺2-5g/kgmin，多巴酚丁胺 血糖支持：維持在正常高值（4.16-5.55mmol/L）， 糖速68mgkgmin新生兒缺氧缺血性腦

9、病 治療三支持早期識別維持充分灌注阻止損傷進程三對癥 控制驚厥：首選苯巴比妥，肝功不良改用苯妥英鈉，頑固者用地西泮，水合氯醛 降低顱壓 : 限液60-80ml/kg，呋塞米，甘露醇，不主張使用糖皮質激素 消除腦干癥狀：納洛酮時間窗 6h第26頁，共31頁。 最佳治療窗口在發病6小時內 持續4872小時 緩解缺血、缺氧、腦損傷，降顱壓 32-35 新生兒缺氧缺血性腦病 治療亞低溫治療第27頁，共31頁。新生兒缺氧缺血性腦病 預后與病情嚴重程度、搶救是否正確及時有關預后差：病情嚴重、驚厥、意識障礙、腦干癥狀持續時間超過1周，血清CPK-BB 腦電圖持續異常者后遺癥：運動、智力障礙，癲癇第28頁，共31頁。 積極推廣新法復蘇 防止圍生期窒息新生兒缺氧缺血性腦病 預防 A (airway) 清理呼吸道 B (breathing) 建立呼吸 C (circulation) 維持正常