1、小兒危重癥早期識別目的在ICU醫生和其他專業醫生之間搭橋加強對呼吸衰竭,特別是潛在性呼衰及代償性休克的認識通過及時處理使病情逆轉,防止出現不可逆的臟器衰竭意義 病情判斷是一項重要臨床工作 第一瞬間把病人分為輕、中、危 早重視 早搶救 早告知 提高存活率 減少糾紛代謝病消化創傷和燒傷神經E.N.T其他外科專業外科急癥呼吸血液腫瘤內分泌腎臟心臟危重癥危重癥與其他專業疾病之間的關系休克出現到第一次抗生素應用的時間（小時）100030806040200病死率 (%)301h1223344556699121224243636兒童呼吸與心跳呼吸驟停的比較病例1：通氣過度女，12歲，平時體健近兩天乏力，數小

2、時前過度通氣，腹痛,面色灰急診科留觀，輸液中仍進行性加重胸片無異常 1小時后收住PICU作為首診醫生，你需要考慮哪些問題，獲得哪些重要病史，做哪些檢查病例2: “嘔吐”20天大的男嬰，3天前開始嘔吐在地區醫院多次就診家屬訴男嬰今天活力不佳，食欲減退，開始吐黃色液體外觀呼吸平順，面色略蒼白 病例3: 皮膚瘀斑男嬰，6個月，低熱1天在門診治療，帶百多邦外用精神稍差血象:WBC3.6 X10 9/L CRP 未查次日死亡病例4: 發熱伴咳嗽女嬰，12個月，發熱伴咳嗽在門診治療，近半天有呻吟輸液中突然出現面色發紺，呼吸困難血象:WBC13.6 X10 9/L CRP 106怎樣快速心肺評估，早期發現潛

3、在呼吸衰竭和休克 在嬰兒和兒童中，心跳呼吸停止是很少見 的，往往是呼吸和循環功能進行性惡化而導致的終末結果。 不管疾病初發狀況或疾病發展過程如何，當疾病惡化時最終共同的路徑都是發生心肺衰竭，甚至出現心跳呼吸停止。 如果醫師能判斷出呼吸衰竭或休克的早期臨床表現并給予積極治療，通常可預防心跳呼吸停止。 多種病因呼吸衰竭 休克心肺功能衰竭心跳呼吸驟停死亡 心肺復蘇 神經系統 神經系統 恢復異常 恢復正常即刻致命指征氣道呼吸血壓心率瞳孔SaO2喉阻不規則雙吸氣長吸氣點頭樣下降220擴大固定對光-80%致命七大生命指征呼吸：急促；說話不能血壓：低血壓、體溫：不升（40.5）意識：昏迷、譫妄、抽搐心率：1

4、80尿量：0.5ml/kg/hSaO235%時, 呼吸功能的評估 1.呼吸頻率； 2.呼吸作功； 3.通氣量； 4.皮膚粘膜顏色。呼吸頻率的改變氣促通常是呼吸困難的首發表現，也可以是非肺部疾病引起，如休克、酸中毒、先心病、代謝異常、嚴重腹瀉和慢性腎衰。 呼吸慢而不規則，表明病情惡化，是臨終 表現，常見原因是呼吸肌極度疲勞所致。 呼吸作功呼吸作功增加常產生鼻扇、和三凹征（即肋間、肋弓下和胸骨上窩的凹陷） 點頭呼吸、呻吟、喘鳴、呼氣延長，均是呼吸作功明顯增加的表現。 呻吟是病人為了增加了氣道壓力，增加功能殘氣量的一種保護性反應，說明患兒肺泡萎縮和肺容量不足。如肺水腫、肺炎、肺不張等。 通氣量有效通

5、氣量是通過胸廓的擴張和肺部呼 吸音聽診來評價的。胸廓膨脹減弱（正壓通 氣時），提示通氣不足。 正常情況下呼吸音應兩側對稱，兒童胸壁較薄，所以呼吸音易傳導而且容易聽到。 在臨床實際中，肺不張、氣胸或胸腔積液時，這些病變區域的呼吸音可由肺其他部位傳導而來，因此要評價呼吸音的強度和音調，以及所有肺野呼吸音是否兩側對稱。 皮膚的顏色和溫度1.低氧血癥患兒會出現明顯中央性青紫（還原血紅蛋白大于5g/dl）。 2.中央性和周圍性青紫的區別 3. 中央性青紫并不一定是低氧血癥可靠及早期表現。 4. 有條件的仍應積極做動脈血氣檢查。 判斷是否有潛在呼衰的6個指標呼吸頻率呼吸作功神志反應皮膚顏色 肌張力通氣量

6、呼吸困難 極危指征 不規則或淺慢；RR70次/分或10次/分；SaO235%）。 危重表現 端坐呼吸，紫紺、大汗淋漓；呼吸時抬頭聳肩，輔助呼吸參與呼吸，語不成句或說話不能，頸靜脈怒張，四凹征。 極危疾病 嚴重氣道阻塞；張力性氣胸；瀕死性哮喘；嚴重肺水腫。 重要檢查 胸片；超聲心動圖；CT掃描代償性休克臨床表現臟器低灌注急性神志變化少尿（1ml/kg.h）心率增快肢端發涼發紺毛細血管充盈時間延長細胞缺血缺氧呼吸增快血氣：pH 呼堿 代酸低氧血癥高乳酸血癥危重癥的識別腦低灌注任何年齡組的兒童對疼痛的反應性降低均為異常意識水平Level of consciousness清醒 Awake 對聲音反應

7、Responsive to voice對疼痛有反應 Responsive to pain對疼痛無反應 Unresponsive肌張力，瞳孔大小危重癥的識別腎臟低灌注尿量反映腎小球濾過率反映腎血流反映重要臟器的灌注危重癥的識別腎臟低灌注尿量正常: 1-2 mL/kg/hr低灌注：1ml/kg/hr需要留置導尿管精確持續監測時實尿量(每半小時或一小時尿量)膀胱內存留的尿量不反映腎臟目前的灌注情況危重癥的識別任何病人出現意識障礙，包括覺醒低下（昏迷）或意識模糊提示病情危重。煩躁不安可能是瀕死前的征兆。煩躁不安confusion尿潴留缺氧休克心衰顱內壓增高瀕死前征兆必須全面檢查生命體征、血氣抽 搐抽搐

8、抽搐=危重癥狀。不能控制者幾乎均死亡。絕大多數病因危重例外：如低鈣血癥、癔病等。青少年不明原因抽搐高度懷疑中毒。暈 厥暈厥 定義 ：暈厥是突然的、短暫的、 可逆性意識喪失。 （循環急癥） 分為：致命組；高危組；低危組 氧飽和度監測極低氧飽和度（ 70%） 瀕死PaO2 正常值 ：100 0.33年齡5低氧血癥： 血氧分壓 血氧飽和度 接近 60 90% 50 80% 40 70%重癥感染下面十條，有其之一應高度注意：1 體溫高或低，常伴有寒戰。2、面色改變，蒼白、發灰。3、呼吸心率增加，在臨床上常表現為難以解釋的呼吸心率增快而不是原發病或藥物因素。4、腦功能狀態改變，煩躁不安，精神萎靡，嗜睡甚

9、至昏迷。5、尿量3s7、腹脹，多提示有應激性潰瘍或麻痹性腸梗阻。9、多器官功能受損。10、新生兒常表現為呼吸困難、嗜睡、拒乳，體溫不升、黃疸、體重不增。感染中毒征象即指患兒精神差，器官灌注不足而表現的面色灰，過度換氣或發紺，毛細血管充盈時間延長等表現。有明顯中毒征象的患兒應高度懷疑嚴重的細菌感染發熱12小時，瘀斑2小時臨床體會生后3個月內的小嬰兒細菌感染，腦膜炎和泌尿道感染更為常見，感染過于嚴重，白細胞總數可降低，核左移卻很明顯，此時患兒接近于感染性休克狀態早期未于正確的抗感染治療，每延誤1小時，膿毒性休克死亡風險增加9%發熱伴皮膚淤斑,高度提示細菌感染臨床體會小嬰兒腹脹,吐黃綠色液體,要高度警惕外科疾病兒童呼吸深快,或伴腹痛,但胸片正常,要排除糖尿病酮癥酸中毒快速心肺評估 使用心肺復蘇ABC方法進行評估呼吸評估 循環評估 A.氣道開放 C.循環 能獨立維持 心率 需要輔助維持 血壓 中央脈搏容量/強度 B.呼吸