1、Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。ch08-jy-老化與認(rèn)知障礙-第八章老化與認(rèn)知障礙8.1老化老化伴隨著機(jī)體生理功能及效率的衰退。智能等心理功能的下降則與生理衰退密切相關(guān)。8.1.1老化的生理衰退1.神經(jīng)系統(tǒng)：60歲之后腦重量下降明顯，到80歲可能因腦細(xì)胞死亡及腦室擴(kuò)大而下降5%到10%。2.大腦皮質(zhì)神經(jīng)元的死亡：（1）在視覺、聽覺及運(yùn)動皮質(zhì)區(qū)凋亡可達(dá)50%，但信息整合、判斷以及反省思維并不受影響。（2）在保持平衡及協(xié)調(diào)的小腦損失可達(dá)25%。（3）神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞減少從而影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)效率下降。8.1.2壽命&預(yù)期壽命1.壽命：一個人所

2、能生存的最長年限。人類壽命在目前的最長年限約為120歲。2.預(yù)期壽命：在某一年代出生的人平均預(yù)期可達(dá)到的生存壽命。今天上海男性的預(yù)期壽命78歲，上海女性則81歲。3.總?cè)丝谥?0歲及以上人口超過10%，或65歲及以上人口超過7%，即可稱為老齡化。4.上海于1979年底進(jìn)入老齡化?？?cè)丝谥?0歲及以上人口超過10%，或65歲及以上人口超過7%，即可稱為老齡化。上海于1979年底進(jìn)入老齡化。2000年上海常住人口中，65歲及以上人口達(dá)11.46%，遠(yuǎn)高于全國平均水平和其它地區(qū)，而且增長速度高于總?cè)丝诘脑鲩L。其中60-64歲低齡老人的比重持續(xù)下降，80歲及以上高齡老人的比重持續(xù)上升。截至2004年末

3、，全市戶籍總?cè)丝跒?352.39萬人，其中60歲及以上老年人口260.78萬人，比上年增加6.11萬人，占總?cè)丝?9.28%；80歲及以上老年人口40.70萬人，占總?cè)丝?.01%；100歲及以上老人共計(jì)548位，比上年增加94位，其中男性134位，女性414位。上海的百歲老人達(dá)到了548位，其中男女比例接近1：3。5.上海老齡人口的發(fā)展趨勢據(jù)研究預(yù)測，2005年2010年將是上海人口老齡化的加速發(fā)展階段，老年人口比重將達(dá)到18.1%。2010年到2020年為人口老齡化的高速發(fā)展階段，老年人口比重將達(dá)到27.2%。2020年到2025年為人口老齡化的中速發(fā)展階段，老年人口比重將達(dá)到29.5%。

4、人口老齡化將使社會勞動力老化、引起勞動力資源短缺并加重社會和家庭的養(yǎng)老負(fù)擔(dān)。8.1.3長壽的性別差異從25歲開始，人口中女性數(shù)量開始超過男性，差異還將繼續(xù)發(fā)展，到75歲，人口中女性已超過61%。男女長壽的性別差異在于對待健康的態(tài)度、生活習(xí)慣、生活方式以及職業(yè)分工。生物學(xué)因素同樣是重要原因之一，在所有的動物物種中雌性的壽命都長于雄性。上海2000年老年人口性別比為84.00，75-79歲組為76.75，80歲及以上組則為59.07。8.1.4譫妄譫妄（delirium）是一種精神錯亂和定向障礙的暫時狀態(tài)，可以由腦外傷藥物或者毒藥中毒、外科手術(shù)及其他應(yīng)激性情況引起譫妄綜合征是在綜合性醫(yī)院中最為常見

5、的一種精神障礙。1.譫妄的DSM判斷標(biāo)準(zhǔn)（1）意識不清（對環(huán)境領(lǐng)悟的清晰程度降低），同時注意的集中、維持和轉(zhuǎn)換能力降低（2）認(rèn)知變異（如記憶缺陷、定向障礙、言語不清）或知覺異常（3）癥狀在短時間（幾小時或幾天）內(nèi)發(fā)展起來，并可能在一天過程中有波動趨勢（4）物質(zhì)中毒、物質(zhì)戒斷或藥物副作用，以及阿爾采末氏癥、血管性癡呆或其它疾患都可能伴發(fā)譫妄2.譫妄癥的治療（1）藥物治療:治療由酒精和其它毒性物質(zhì)引起的譫妄，可使用氟哌啶醇，起到鎮(zhèn)定的作用.該藥物通常用于急性譫妄癥.由腦損傷、感染、腦瘤等引起的譫妄需要必要且適當(dāng)?shù)乃幬镏委?譫妄綜合征的處理要點(diǎn)，首先在于尋找和治療導(dǎo)致譫妄的基本病因。老年人應(yīng)避免多種

6、藥物的合并應(yīng)用，如正在服用多種藥物，特別是抗膽堿能藥物，則應(yīng)予停藥或減量。如患者原先維持腦代謝的氧供能力已很低，應(yīng)迅速解除他們原有的心力衰竭或呼吸道感染等因素，一旦腦缺氧減輕，急性譫妄便可取得迅速改善。為了防止心力衰竭和減輕心肺功能負(fù)荷，保證睡眠與控制興奮不安顯得頗為重要。地西泮有可能加重老人的意識混濁，相反地，應(yīng)用小劑量氟哌啶醇或奮乃靜卻可有效地控制興奮騷動，但一旦精神癥狀被控制，即應(yīng)停藥。對酒精戒斷者發(fā)生的譫妄，可以選用苯二氮卓類藥物。為了達(dá)到催眠目的可選用三唑侖及水合氯醛。對嚴(yán)重抗膽堿能藥物中毒者，可用水楊酸毒扁豆堿12mg靜脈緩慢注射或肌注，并可在15分鐘后再給藥一次，該藥的禁忌癥包括

7、：HYPERLINK/waike/puwaike/pwkxzb/心臟病史、HYPERLINK/neike/huxi/xiaochuan/哮喘、HYPERLINK/neike/tangniaobingg/糖尿病，消化性潰瘍及膀胱或腸道阻塞。應(yīng)用時要小心，以免抽搐發(fā)作和心律紊亂。（2）心理干預(yù)心理干預(yù)是有必要的，它可以幫助譫妄病人應(yīng)對焦慮，妄想等癥狀，讓病人對病情有一種控制感。8.1.5癡呆1.癡呆的特征：癡呆是一種進(jìn)行性退化性的疾病，其特征為大腦認(rèn)知功能廣泛的逐步的退化，包括記憶、語言和計(jì)劃、組織、排序和抽象能力的障礙。2.癡呆的類型：一般根據(jù)引起癡呆的病因，我們將癡呆分為以下幾類：（1）阿爾采

8、末氏型（2）血管性癡呆（3）其他一般軀體疾病所致癡呆：顱腦外傷、帕金森氏癥、亨廷頓病、皮克病等（4）物質(zhì)所致持久癡呆：3.癡呆VS譫妄（1）癡呆的發(fā)展是漸進(jìn)的，而譫妄的發(fā)作則是急性的。（2）癡呆患者在早期一般不會出現(xiàn)譫妄的定向障礙或意識混亂。（3）癡呆可能出現(xiàn)在任何年齡階段，但絕大多數(shù)病例發(fā)生在老齡階段。（4）器質(zhì)性病變、物質(zhì)中毒等的直接生理后果都可能出現(xiàn)譫妄8.2阿爾采末氏癥8.2.1臨床描述和統(tǒng)計(jì)阿爾采末氏癥是AloisAlzheimer，德國精神病學(xué)家，于1906年第一次描述了這一疾病的癥狀，從此即以他的名字命名這一疾病。阿爾采末氏癥是老年癡呆中最常見的類型，約占全部老年癡呆病例的50%

9、到60%，在女性中的患病率比在男性中高。其主要表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)展的多方面認(rèn)知缺陷，最突出的如記憶、判斷、定向以及邏輯推理能力的日益嚴(yán)重?fù)p害。隨著整合新信息的能力喪失，結(jié)果導(dǎo)致不再能學(xué)習(xí)新的知識，適應(yīng)環(huán)境變化的能力也就嚴(yán)重受損。8.2.2阿爾采末氏癥的癥狀表現(xiàn)及病程1.阿爾采末氏癥的記憶困難首先受損的是近期記憶，隨后回憶過去事件的能力也逐步削弱（如忘掉姓名、地點(diǎn)、日期等）2.錯誤判斷（如已經(jīng)沒有能力駕車而仍然要駕車）3.顯現(xiàn)出人格改變不能自發(fā)反應(yīng)、自主性降低，焦慮增高、爆發(fā)性的憤怒，社會退縮等4.抑郁5.技能性、目的性的活動和動作解體6.阿爾采末氏癥的病程一般平均為810年7.病因的核心是神經(jīng)元的喪

10、失阿爾采末氏癥病程長，病情逐年加重，癥狀表現(xiàn)大致分成三個階段：（1）第一階段是發(fā)病的早期，大致13年。主要表現(xiàn)是記憶力下降。最早出現(xiàn)的是學(xué)習(xí)新知識困難，對一些事情“記的不如忘的快”，由于記憶力差而影響工作，不能完成新任務(wù)，逐漸連原來熟悉的工作也給以完成。嚴(yán)重時，日期記不住，去拿東西時會忘記要拿什么，燒開水時會因忘記了而燒干水壺，出門時會因不記得剛走過的路而迷路。但是，生活料理基本正常。腦電圖及頭顱CT檢查多為正常。智能測查常可以發(fā)現(xiàn)記憶力明顯下降。（2）第二階段病程較長，一般在病后210年。此階段記憶力下降更為明顯，不僅不記得最近發(fā)生的事，甚至遠(yuǎn)期記憶也明顯下降，無法正確地回憶以往生活中發(fā)生的

11、重大事件，如哪年結(jié)婚的、孩子的生日、事業(yè)上的成功等等都忘記了。認(rèn)識、判斷能力也發(fā)生嚴(yán)重障礙，不知道當(dāng)?shù)哪?、月、日，不知季?jié)；不會隨冷暖而更換衣服，不會穿衣及鞋襪，嚴(yán)重時大小便不知入廁；不認(rèn)識同事及鄰居，分不出男女性別，甚至連凇及鏡子中的自已是誰也不認(rèn)識。思維混亂，說話時答非所問，文不對題，別人難以理解他要表達(dá)的內(nèi)容是什么。此階段已基本無法料理自已的生活。行為、性格及HYPERLINK/mc/jibing3.php?diseaseid=565人格障礙也是此階段病變的特點(diǎn)。有的病人終日無事忙，無目的的徘徊，收集廢物，無原因的傻笑；有的病人則活動少，呆坐一隅，對周圍任何事物不關(guān)心；有的病人焦慮不安，

12、甚至不分白天黑夜地吵鬧不休；也有的病人出現(xiàn)四肢痙攣，動作不靈活等神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀。腦電圖檢查可見到慢波明顯增多。腦CT檢查常可發(fā)現(xiàn)腦室增大，腦溝增寬，皮質(zhì)輕度萎縮等異常。智能測查提示記憶力、定向能力、思維判斷能力都明顯降低。（3）第三階段為晚期階段，一般在發(fā)病812年。主要呈現(xiàn)極明顯的智能障礙，病人與周圍環(huán)境已無法正常接觸，語言支離破碎，毫無意義，多數(shù)病人表情淡漠，終日少語少動，可出現(xiàn)肢體強(qiáng)直、攣縮，步態(tài)不穩(wěn)，約有1/3的病人會發(fā)生HYPERLINK/mc/jibing3.php?diseaseid=298癲癇大發(fā)作，生活完全不能自理。腦電圖檢查可見到全面的慢波化、重度異常。腦CT檢查可發(fā)現(xiàn)廣泛

13、的腦萎縮。記憶及智能測查已無法進(jìn)行。8.2.3典型皮質(zhì)性癡呆的診斷與臨床表現(xiàn)1.記憶損害:短期記憶障礙：不能學(xué)習(xí)新知識。記憶保持障礙：回憶過去所學(xué)知識的能力受損，它是最早表現(xiàn)出來的臨床癥狀。2.認(rèn)知障礙：（1）失語（語言障礙）（2）失用（雖然運(yùn)動功能沒有問題，但是不能執(zhí)行動作）（3）失認(rèn)（雖然感覺功能沒有問題，但是不能認(rèn)識或者識別物體）3.情感淡漠或焦慮、抑郁4.社會功能障礙：社交、職業(yè)的明顯受損5.逐漸發(fā)病、認(rèn)知能力不斷惡化，其行為和智力以與兒童智力體能發(fā)育的反方向8.2.4阿爾采末氏癥的神經(jīng)病變1.神經(jīng)病理學(xué)改變大腦皮質(zhì)彌漫性萎縮，溝回增寬，腦室擴(kuò)大細(xì)胞外老年斑SP（破碎的神經(jīng)纖維網(wǎng)，核心

14、為淀粉樣蛋白及鋁硅鹽沉著物），軸斑NP。細(xì)胞內(nèi)神經(jīng)元纖維纏結(jié)NFT（大腦損害的標(biāo)志，表示遠(yuǎn)端軸索傳導(dǎo)障礙）。顆?？张葑冃?。三聯(lián)病理改變，以前兩者最重要。2.SP與NFT是AD最顯著特征，其分布與密度是AD病理診斷的重要依據(jù)。癡呆嚴(yán)重程度與皮質(zhì)SP，NFT的密度顯著相關(guān)。8.2.5阿爾采末氏癥的誘發(fā)因素1.年齡：65歲以上來人，每隔5年，患病的概率增加1倍2.基因，阿普脂蛋白：一種早發(fā)性的AD疾病形式具有先天遺傳性，發(fā)病時間在30-60歲之間。但是晚期發(fā)作的AD則沒有明顯的遺傳性。盡管如此，遺傳因素可能與非遺傳因素共同作用，引起疾病的發(fā)生。目前研究表明，晚期發(fā)作的AD可能與一種制造阿普脂蛋白的基

15、因有關(guān)，它是用于攜帶血液中的膽固醇的，每個人都帶有阿普脂蛋白，但是只有15%的人帶有治病危險(xiǎn)的形式。3.環(huán)境因素：一些心臟病或者中風(fēng)，如高血壓、高膽固醇、低維生素葉酸也可能增加患AD的危險(xiǎn)。4.一些藥物情形：也可能導(dǎo)致AD，高燒、脫水，維生素缺乏、營養(yǎng)不良、藥物過敏反應(yīng)、甲狀腺問題、輕微垴傷可能造成可逆性癡呆。8.2.6早期診斷、臨床前干預(yù)與早期治療1.早期診斷、臨床前干預(yù)與早期治療早期診斷要關(guān)注輕度認(rèn)知損害。一般可以用老年癡呆相關(guān)的智力測驗(yàn)進(jìn)性檢查。影像學(xué)的診斷意義。對于AD的影像學(xué)檢查包括腦掃描等，主要目的是看病人大腦是否出現(xiàn)腦損傷及相關(guān)神經(jīng)性病變等。2.最理想的推遲阿爾采末氏病發(fā)病策略臨

16、床前干預(yù)3.藥物嘗試特可林，多那樸齊，石杉鹼甲，VE等作用于神經(jīng)遞質(zhì)，改善認(rèn)知功能。雌激素替代療法、阿司匹林、一些非淄體抗炎藥可以減緩病情。各種抗抑郁藥幫助病人減輕因?yàn)檎J(rèn)知衰退而產(chǎn)生的抑郁和焦慮?？咕袼幬镉糜谟胁粚こ＜硬话残袨榈幕颊?。4.心理干預(yù)心理社會治療方法的重患了阿爾采末氏病的平均生存時間約為8年，有些患者可能在依賴全面護(hù)理的情況下活10年或更長一點(diǎn)。8.3血管性癡呆8.3.1臨床描述與統(tǒng)計(jì)血管性癡呆是一種進(jìn)行性的大腦功能障礙，在癡呆的病因中，僅次于阿爾采末氏癥。它是腦血管病變（出血性/缺血性）引起的腦組織血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦機(jī)能衰退而出現(xiàn)的一種癡呆癥狀。8.3.2血管性癡呆的發(fā)病機(jī)

17、理1.腦血管病變（出血性/缺血性）引起的腦組織血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦機(jī)能衰退而出現(xiàn)的癡呆癥狀。2.腦血流量降低的程度與癡呆的嚴(yán)重程度成正比。3.小梗塞灶越多，出現(xiàn)癡呆的機(jī)會越多。4.血管性癡呆病理部位出現(xiàn)在皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)的中心。5.智能損害無規(guī)律性，臨床癥狀多變，有可能可逆。8.3.3血管性癡呆的誘發(fā)因素1.年齡2.中風(fēng)（撒切爾夫人的疾病就是多次中風(fēng)的結(jié)果）3.心血管疾病：高血壓、高膽固醇、糖尿病，50%的血管性癡呆由此引起的4.不良生活方式：肥胖、吸煙5.心臟疾病家庭史6.一些炎癥也可能引起血管性癡呆，但是屬于極少數(shù)8.3.4血管性癡呆的癥狀表現(xiàn)1.早期癥狀：軀體不適感（頭痛、眩暈、肢體麻木、耳鳴

18、、睡眠障礙）2.局限性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征（與腦出血/腦梗塞部位相關(guān)）3.癡呆（早期與AD差異很大，相當(dāng)長時間仍保持自知力，人格保持較好）4.急性VD，癡呆癥狀呈階梯式加重，晚期則全面性癡呆8.3.5血管性癡呆的預(yù)防和支持1.鑒別、治療及預(yù)后VD發(fā)病年齡比AD早，多在5060歲發(fā)病，AD早期無自覺癥狀，VD明顯，AD一般情感淡漠或欣快，VD多情感脆弱、情緒不穩(wěn)/情緒失控VD多合并高血壓、糖尿病、高脂血癥等2.治療原則：改善腦血流、預(yù)防腦梗塞、促進(jìn)大腦代謝，達(dá)到阻止惡化/改善及緩解癥狀可治性/可逆性癡呆，治療效果較好，同時兼治其它軀體疾病或合并癥8.3.6帕金森氏癥1.帕金森氏病的臨床描述和統(tǒng)計(jì)（

19、1）1817年P(guān)arkinson首次報(bào)道了此病，本病病因尚不完全清楚。腦組織損害主要發(fā)生于黑質(zhì)、蒼白球、尾核及殼核，膽鹼能活動占優(yōu)勢，故出現(xiàn)震顫麻痹癥狀。（2）全球范圍內(nèi)PD的發(fā)病率約為1/10002.帕金森氏癥的臨床表現(xiàn)特征（1）靜止性震顫（最常見癥狀，從上肢遠(yuǎn)端開始逐步擴(kuò)展，“搓丸樣動作”）（2）肌強(qiáng)直（錐體外系肌張力增高，慌張步態(tài)、體位不穩(wěn)，嚴(yán)重時動作凍結(jié)）（3）運(yùn)動減少：動作緩慢、協(xié)同動作減少，“面具臉”（4）伴發(fā)精神障礙與癡呆3.帕金森氏癥的病程與治療（1）PD病程持續(xù)、逐年加重，影響整個社會功能，最后導(dǎo)致癡呆（2）藥物治療：抗膽堿能/多巴胺藥物、抗精神病藥物（3）腦外科手術(shù)非首選方案8.3.7診斷錯誤與可逆性癡呆1.老年抑郁常被錯誤診斷為癡呆。2.抑郁的老人易于夸大心理困難，而癡呆老人恰恰大大忽略其心理障礙，并未充分認(rèn)識到自己認(rèn)知功能的下降。3.抑郁隨年齡增長而加重，常常與軀體疾病或長期疼痛有關(guān)。4.老人對生活的期望在病痛的接受或調(diào)適上起著非常重要的作用。5.老人一般很少主動尋求心理健康服務(wù)。6.疾病與藥物副作用也可產(chǎn)生類似于癡呆的癥狀。7.環(huán)境改變、社會隔絕都可引起心理功能衰退。8.4老年期癡呆的心理護(hù)理8.4.1保持社會接觸1.增加老人生活環(huán)境的刺激信息，