1、中華醫學會缺血性腦卒中和TIA中國診斷及治療指南2021合肥市濱湖醫院急診部 董屹引薦強度與證據等級規范(包括治療和診斷措施)1.1引薦強度(分4級, 級最強，級最弱) 級: 基于A 級證據或專家高度一致的共識; 級: 基于B級證據和專家共識; 級: 基于C 級證據和專家共識; 級: 基于D級證據和專家共識。1.2 治療措施的證據等級(分4級, A 級最高, D 級最低) A 級: 多個隨機對照實驗( RCT )的Meta分析或系統評價; 多個RCT或1個樣本量足夠的RCT(高質量) ; B級: 至少1個較高質量的RCT; C級: 未隨機分組但設計良好的對照實驗, 或設計良好的隊列研討或病例對

2、照研討; D 級: 無同期對照的系列病例分析或專家意見。1.3 診斷措施的證據等級(分4級, A 級最高, D 級最低) A 級: 多個或1個樣本量足夠、采用了參考(金)規范、盲法評價的前瞻性隊列研討(高質量) ; B級: 至少1個前瞻性隊列研討或設計良好的回想性病例對照研討, 采用了金規范和盲法評價(較高質量); C 級: 回想性、非盲法評價的對照研討; D 級: 無同期對照的系列病例分析或專家意見。院前腦卒中的識別假設患者忽然出現以下病癥時應思索腦卒中的能夠：一側肢體伴或不伴面部無力或麻木一側面部麻木或口角歪斜說話不清或了解言語困難雙眼向一側斜視一側或雙眼視力喪失或模糊眩暈伴嘔吐既往少見的

3、嚴重頭痛、嘔吐認識妨礙或抽搐院前處置院前處置 現場處置機運送現場急救人員應盡快進展簡要評價和必要的急救處置：處置氣道、呼吸和循環問題心臟察看建立靜脈通路吸氧評價有無低血糖應防止：非低血糖患者輸含糖液體； 過量降低血壓； 大量靜脈輸液；應迅速獲取簡要病史，包括：病癥開場時間；近期患病史；既往病史；近期用藥史應盡快將患者送至附近有條件的醫院能24小時進展急診CT檢查。引薦意見: 對忽然出現上述病癥疑似腦卒中的患者, 應進展簡要評價和急救處置并盡快送往就近有條件的醫院(級引薦)。院前處置由于急性缺血性腦卒中治療窗窄，及時評價病情和診斷至關重要。診斷病史采集和體格檢查見后述診斷和評價步驟：能否為腦卒中

4、？是缺血性還是出血性？能否適宜溶栓治療？急診室診斷及處置處置應親密監護根本生命功能氣道和呼吸心臟監測和心臟病變處置；血壓體溫調控需緊急處置的情況：顱內壓增高嚴重血壓異常血糖異常體溫異常癲癇急診室診斷及處置急診室診斷及處置引薦意見：按上述診斷步驟疑似腦卒中者進展快速診斷，盡能夠在到達急診室60min內完成CT等評價并作出治療決議。腦卒中單元 腦卒中單元stroke unit 是組織化管理住院腦卒中患者的醫療方式，把傳統治療腦卒中的各種獨立方法，如藥物治療、肢體康復、言語訓練、心思康復、安康教育等組合成一種綜合的治療系統。 引薦意見: 收治腦卒中患者的醫院應盡能夠建立卒中單元, 一切急性缺血性腦卒

5、中患者應盡早、盡能夠收入卒中單元( 級引薦, A 級證據)或神經內科病房( 級引薦)接受治療。急性期診斷及治療評價和診斷：病史、體征、影像學、實驗室、疾病診斷和病因分型等病史和體征病史采集：訊問病癥出現的時間最為重要。其他包括神經病癥發生及進展特征，心腦血管病危險要素，用藥史、藥物濫用、偏頭痛、癇性發作、感染、創傷及妊娠史。普通體格檢查與神經系統體檢。評價氣道、呼吸和循環功能后，立刻進展普通體格檢查和神經系統檢查。可用腦卒中量表評價病情嚴重程度。常用：中國腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分量表1995；美國國立衛生院腦卒中量表National institutea of health stro

6、ke scale，NIHSS，最常用；斯堪的納維亞腦卒中量表SSSF:神經內科評分量表.doc腦病變與血管病變檢查腦病變檢查平掃CT：識別絕多數顱內出血，協助鑒別非血管性病變如腦腫瘤，是疑似者首選檢查。多方式CT：灌注CT可區別可逆性與不可逆性缺血，因此可識別缺血半暗帶。但其在指點急性腦梗治療方向的作用尚未一定。規范MRI：在識別急性小梗死灶及后顱窩方面明顯優于平掃CT。可識別亞臨床缺血灶，但檢查時間長及患者本身的忌諱癥如心臟起搏器、金屬植入物或幽閉恐懼癥多方式MRI：包括彌散加權成像DWI、灌注加權成像PWI、水抑制成像FLAIR的梯度回波GRE等。DWI在病癥出現數分鐘內就可發現缺血灶并可

7、早期確定大小、部位與時間，對早期發現小梗死灶較規范MRI更敏感。PWI可顯示腦的血流動力學形狀。彌散-灌注不匹配PWI顯示低灌注區而無與其相應大小的彌散異常提示能夠存在缺血半暗帶。然而，目前常規用于選擇溶栓患者的證據尚不充分。梯度回波可發現CT不能顯示的無病癥性微出血，但對溶栓或抗栓治療的意義尚不明確。急性期診斷及治療急性期診斷及治療血管病變檢查：顱內外血管病變檢查有助于了解腦卒中的發病機制及病因，指點選擇治療方案。常用頸動脈雙功超聲、經顱多普勒TCD、磁共振血管成像MRA，CT血管成像CTA和數字減影血管造影DSA等。頸動脈雙功超聲對發現顱外頸部血管病變，特別是狹窄和斑塊很有協助；TCD發現

8、椎動脈及頸外動脈狹窄的敏感度和特異性為70-100%。MRA和CTA可顯示顱內大血管近端閉塞或狹窄，但對遠端成分顯示不清。DSA的準確性最高，仍是當前血管病變檢查的金規范，但主要缺陷是有創性。急性期診斷及治療實驗室及影像檢查選擇一切患者都應做的檢查：平掃腦CT或MRI；血糖、肝腎功能和電解質；心電圖和心機缺血標志物；全血計數，包括plt；凝血酶原時間PT，INR，APTT；氧飽和度；胸片部分患者必要時可選擇的檢查：毒理學篩查；血液酒精程度；妊娠實驗；動脈血氣分析假設疑心缺氧；腰穿疑心蛛網膜下腔出血而CT未顯示或疑心腦卒中繼發感染性疾病；腦電圖疑心癇性發作急性期診斷及治療診斷可根據：急性起病；局

9、灶神經功能妨礙，少數為全面神經功能妨礙；病癥和體征繼續24小時以上溶栓可參照順應癥選擇；排除非血管性腦部病變；腦CT或MRI排除腦出血和其他病變，有責任缺血病灶。病因分型對急性缺血性卒中患者進展病因分型有助于判別預后、指點治療和選擇二級預防措施。當前國際廣泛運用TOAST病因分型，將其分為5型：大動脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小動脈閉塞型、其他明確病因型不明確病因型。診斷流程應包括如下5個步驟：能否為腦卒中？排除非血管性疾病；能否為缺血性卒中？進展腦影像學CT或MRI檢查，排除出血性卒中；腦卒中嚴重程度？根據神經功能缺損量表評價；能否適宜溶栓治療？核對順應癥及忌諱癥；病因分型？參考TOAST規

10、范，結合病史、實驗室、腦病變和血管病變等。急性期診斷及治療引薦意見：對一切疑似者應進展頭顱CT平掃或MRII級引薦在溶栓治療前，應進展頭顱CT平掃I級引薦應進展上述血液學、凝血功能和生化檢查I級引薦一切腦卒中者應進展心電圖檢查I級引薦用神經功能缺損量表評價病情程度II級引薦應進展血管病變檢查II級引薦，但在6h內，不過分強調此檢查根據上述規范的診斷流程進展診斷I級引薦急性期診斷及治療普通處置血氧飽和度監測與吸氧合并低氧血癥飽和度38的給予退熱措施。普通處置血壓控制高血壓：約70%的他腦缺血性卒中患者急性期血壓升高，緣由主要包括：疼痛、惡心嘔吐、顱內壓增高、認識模糊、焦慮、腦卒中后應激形狀、病前

11、存在高血壓等。多數患者在腦卒中后24h內血壓自發降低。病情穩定而無顱內高壓或其他嚴重并發癥者，24h后血壓程度根本可反映其病前程度。目前關于腦卒中后早期能否應該立刻降壓、降壓目的值、腦卒中后何時開場恢復原用降壓藥及降壓藥物的選擇等問題尚缺乏可靠研討證據。國內研討顯示，入院后約1.4%的患者收縮壓220，5.6%舒張壓120。低血壓：腦卒中者低血壓能夠緣由有自動脈夾層、血容量減少及心輸出量減少等。應積極查明緣由，給予相應處置。 引薦意見：預備溶栓者，血壓應控制在收縮壓180、舒張壓100。缺血性腦卒中后24h內血壓升高者應謹慎處置，應先處置緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內壓增高等。血壓繼續升高、收

12、縮壓200或舒張壓110，或伴有嚴重心功能不全、自動脈夾層、高血壓腦病，可予以緩慢降壓，并嚴密察看血壓變化，必要時可靜脈運用短效藥物如拉貝洛爾、厄卡地平等。最好運用微量輸液泵，防止血壓降得過低；有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情穩定，可于腦卒中24h后開場恢復用藥。腦卒中后低血壓患者應積極尋覓和處置病因，必要時可采用擴容升壓措施普通處置普通處置血糖控制高血糖：約40%患者存在腦卒中后高血糖，對預后不利。目前公認應進展控制，但對詳細降糖措施少有RCT，目前無最后結論。低血糖：卒中后發生率較低，應立刻糾正。引薦意見：血糖超越11.1mmol/l時給予胰島素；低于2.8mmol/l時給予10-2

13、0%葡萄糖口服或注射。營養支持腦卒中后由于嘔吐、吞咽困難可引起脫水及營養不良，可導致神經功能恢復緩慢，應注重液體及營養形狀評價，必要時給予補液及營養支持。引薦意見：正常經口進食者無需額外補充營養。不能正常經口進食者可鼻飼，繼續時間長者經本人或家屬贊同可行經皮內鏡下胃造瘺PEG管飼補充營養。特異性治療 指針對缺血損傷病生理機制中某一特定環節進展干涉。研討熱點為改善腦血循環的多種措施溶栓、抗血小板、抗凝、降纖、擴容等及神經維護。特異性治療溶栓是目前最重要的恢復血流的措施，重組組織型纖溶酶原激活劑rtPA和尿激酶UK是目前運用的主要溶栓藥，目前以為有效搶救半暗帶組織的時間窗為4.5h內或6h內：靜脈

14、溶栓：rtPA：治療時間窗為發病后3h、6h或3-4.5h越早好，rtPA除出血風險外，有出現血管源性水腫引起呼吸道部分梗阻的報道。尿激酶：治療時間窗為發病后6h順應癥：年齡18-80歲發病4.5h內rtPA或6h尿激酶腦功能損害的體征繼續存在超越2h，且比較嚴重腦CT已排除顱內出血，且無早期大面積腦梗死影像學改動患者或家屬簽署知情贊同書特異性治療忌諱癥：既往有顱內出血，包括可疑出血；訴3個月有頭顱外傷史；近3周內有胃腸道或泌尿系統出血；近2周內進展過大的外科手術；近1周內有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺近3個月內有腦梗死或心梗史，但不包括陳舊性小腔隙性梗死而未遺留意經功能體征。嚴重心肝腎疾患或

15、嚴重糖尿病體檢發現有活動性出現或外傷如骨折證據。已口服抗凝藥，且INR1.5；48h內接受過肝素治療APTT超越正常范圍Plt 低于100106。 血糖180，或舒張壓100、妊娠不協作特異性治療靜脈溶栓的監護及處置患者收入重癥監護病房或腦卒中單元進展監護定期進展神經功能評價，第1小時內30min1次，以后每小時1次，直至24h；如出現嚴重頭痛、高血壓、惡心嘔吐，應立刻停頓運用溶栓藥病行腦CT檢查；定期監測血壓，最初2h內15min1次，隨后6h內30min1次，以后1h1次，直至24h如收縮壓180，舒張壓100，應添加血壓檢查次數，并給予降壓藥鼻飼管、導尿管及動脈內測壓管應延遲安頓給予抗凝

16、藥、抗血小板藥前應復查顱腦CT特異性治療動脈溶栓：使溶栓藥直接到達血栓部分，實際上血管再通率應高于靜脈溶栓，且出血風險降低。然而其益處能夠被溶栓啟動時間的延遲所抵消。目前尚無可靠的研討證據。特異性治療引薦意見：對缺血性腦卒中發病3h內I級引薦，A級證據和3-4.5hI級引薦，D級證據的患者，應根據順應癥嚴厲挑選患者，盡快靜脈給予rtPA。運用方法：rtPA 0.9mg/最大劑量90mg靜脈滴注，其中10%在最初1min內靜推，其他維持滴注1h，用藥時間及用藥24h內應如前述嚴密監護患者I級引薦，A級證據發病6h內的患者，如不能運用rtPA可思索靜脈給予尿激酶，。方法：尿激酶100-150萬IU

17、，溶于生理鹽水100-200ml，繼續靜脈滴注30min，用藥期間監測。II級引薦，B級證據發病6h內由大腦中動脈閉塞導致的嚴重腦卒中且不適宜靜脈溶栓者，經過嚴厲選擇后可在有條件的醫院進展動脈溶栓II級引薦，B級證據。特異性治療抗血小板大樣本實驗研討了腦卒中后48h內口服阿司匹林的療效，結果顯示，阿司匹林能顯著降低隨訪期末的病死或殘疾率，減少復發，僅輕度添加病癥性顱內出血的風險。早期聯用氯吡格雷與阿司匹林是平安的。目前尚無其他抗血小板藥物在卒中急性期臨床療效的大樣本RCT實驗。引薦意見：不符合溶栓順應癥且無忌諱癥的缺血性腦卒中患者應在發病后盡早給予口服阿司匹林150-300mg/dI級引薦，A

18、級證據。急性期后可改為預防劑量50-150mg/d，詳見二級預防指南。溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應在溶栓24h后開場運用I級引薦，D級證據。對不能耐受阿司匹林者，可思索氯吡格雷等III級引薦，C級證據特異性治療特異性治療抗凝急性期抗凝治療雖已運用50多年，但不斷存在爭議。Cochrane實驗顯示：抗凝藥物治療不能降低隨訪期末病死率及殘疾率；能降低缺血性腦卒中的復發率，降低肺栓塞和深靜脈血栓構成發生率，但被病癥性顱內出血添加所抵消。心臟或動脈內血栓、動脈夾層和椎基底動脈梗死等特殊亞組尚無證據顯示抗凝的凈療效。3h內進展肝素抗凝的臨床實驗顯示治療90d時結局優于對照組，但病癥性出血顯著添加

19、，以為早期抗凝不應替代溶栓。凝血酶抑制劑，如阿加曲班，與肝素相比具有直接抑制血塊中的凝血酶、起效快、作用時間短、出血傾向小、無免疫源性等潛在優點。特異性治療引薦意見：對大多數急性缺血性腦卒中者，不引薦無選擇地早期進展抗凝治療I級引薦，A級證據。關于少數特殊患者的抗凝，可在謹慎評價風險、效益比后慎重選擇IV級引薦，D級證據。特殊情況下溶栓后還需抗凝的患者，應在24h后運用抗凝劑I級引薦，B級證據。特異性治療降纖很多研討顯示腦梗死急性期血漿纖維蛋白原和血液粘滯度增高，蛇毒酶制劑可顯著降低血漿纖維蛋白原，并有輕度溶栓和抑制血栓構成的作用。 降纖酶：2000年臨床實驗示：國產降纖酶可改善神經功能，降低

20、腦卒中復發率，發病6h內效果更佳，但纖維蛋白原降至1.3g/l以下時添加了出血傾向。2005年：在發病12h內用藥，治療組3個月結局優于對照組，3個月病死率較對照組輕度升高，顱外出血顯著高于對照組，顱內出血無明顯添加。 巴曲酶：治療急性期腦梗死有效，不良反響輕，但應留意出血傾向。安可洛酶：結果不一。特異性治療引薦意見：對不適宜溶栓并經過嚴厲挑選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用II級引薦，B級證據。特異性治療擴容：對普通缺血性腦卒中，目前無充分RCT支持升壓可改善預后。Cochrane示：腦卒中后早期血液稀釋有降低肺栓塞和下肢深靜脈血栓構成的趨勢，但對近期或遠期病死率及功能結局無顯著影

21、響。引薦意見：對普通缺血性腦卒中，不引薦擴容II級引薦，B級證據。對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可思索擴容，但應留意能夠加重腦水腫、心功能衰竭等并發癥，此類患者不引薦運用擴血管治療III級引薦，C級證據。擴張血管：對普通患者，不引薦II級引薦，B級證據。目前缺乏血管擴張劑能改善缺血性腦卒中臨床預后的大樣本高質量RCT證據，需求開展更多臨床實驗。特異性治療特異性治療神經維護實際上，神經維護劑可維護腦細胞，提高對缺血缺氧的耐受性。主要有：鈣拮抗劑，興奮性氨基酸拮抗劑，神經節苷脂和NXY-059。依達拉奉一種抗氧化劑和自在基去除劑，多項實驗提示其能改善急性腦梗死的功能結局并平安

22、胞二磷膽堿細胞膜穩定劑毗拉西坦引薦意見: 神經維護劑的療效與平安性尚需開展更多高質量臨床實驗進一步證明(級引薦, B 級證據)。其他丁基苯肽：國內多項研討示其有效，平安性好。人尿激肽原酶尤瑞克林：國內多項研討示其有效，平安性好。高壓氧和亞低溫：待進一步實驗。中醫中藥 中成藥：中成藥在我國廣泛用于治療缺血性腦卒中已有多年。1項系統評價共納入191項臨床實驗, 涉及21 種中成藥共189 項臨床實驗( 19 180例患者)的Meta分析顯示其能改善神經功能缺損, 值得進一步開展高質量研討予以證明。 針刺： 目前已發表較多關于針刺治療腦卒中療效的臨床實驗, 但研討質量參差不齊, 結果不一致。Coch

23、rane系統評價共納入14項RCT(共1208例患者), Meta分析顯示, 與對照組相比, 針刺組隨訪期末的死亡或殘疾人數降低, 差別達統計學意義的臨界值(P = 0. 05) , 神經功能缺損評分顯著改善。但針刺與假針刺進展比較的實驗未能反復以上效果。引薦意見: 中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高質量RCT 進一步證明。建議根據詳細情況結合患者志愿決議能否選用針刺( 級引薦, B 級證據) 或中成藥治療( 級引薦, C 級證據)。特異性治療急性期并發癥處置腦水腫與顱內壓增高臥床，防止和處置引起顱內壓增高的要素，如頭頸部過度屈曲、激動、用力、發熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等I級

24、引薦，C級證據可運用甘露醇靜脈滴注I級引薦，C級證據，必要時也可用甘油果糖或呋塞米等II級引薦，B級證據對于發病48h內，60歲以下的惡性大腦中動脈梗死伴嚴重顱內壓增高、內科治療不稱心且無忌諱癥者，可請腦外科會診思索能否行減壓術I級引薦，A級證據對壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請腦外科會診協助處置III級引薦，C級證據急性期并發癥處置出血轉化腦梗死出血轉化發生率為8.5-30%，其中有病癥的為1.5-5%。心源性腦栓塞、大面積腦梗死、占位效應、早期低密度征、年齡大于70歲、運用抗栓藥物尤其是抗凝藥物或溶栓藥物等會添加出血轉化的風險。研討顯示無病癥性出血轉化的預后與出血轉化相比差別并無統計學意義

25、。缺乏病癥性出血轉化后怎樣處置和何時重新運用抗栓抗凝和抗血小板藥物的高質量證據。目前對無病癥性出血轉化尚無特殊治療建議。引薦意見：病癥性出血轉化：停用抗栓治療等致出血藥I級引薦，C級證據；與抗凝和溶栓相關的出現處置參見腦出血指南何時開場抗凝和抗血小板治療：對需求抗栓治療的患者，可于出血轉化病情穩定后7-10d開場；對于再發血栓風險相對較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥替代華法令。急性期并發癥處置癲癇早期發生率2-33%，晚期3-67%。目前缺乏腦卒中后能否需求預防性運用抗癲癇藥或治療腦卒中后癲癇的證據。引薦意見：不引薦預防性運用抗癲癇藥IV級引薦，D級證據孤立發作或急性期癲癇發作控制后，不建議長期運用抗癲癇藥物IV級引薦，D級證據腦卒中后2-3個月再發的癲癇，建議按癲癇常規治療進展長期藥物治療I級引薦，D級證據腦卒中后癲癇繼續形狀，建議按癲癇繼續形狀處置I級引薦，D級證據急性期并發癥處置吞咽困難約50%的腦卒中患者入院時存在吞咽困難，3個月時將為15%。為防治腦卒中后肺炎與營養不良，應注重吞咽困難的評價和處置。引薦意見：建議患者進食前采