1、影像學股骨頸骨折(ppt)定義：股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折特點：1，常見，約3.58% 2，老年，尤以女性較多（骨質疏松） 3，不愈合率1020（剪力較大），壞死率2040（血供不良）股骨頸骨折1234解剖概要病因與分類臨床表現與診斷、鑒別診斷治療、展望股骨頭股骨頸大轉子小轉子轉子間線Anatomy解剖概要110140，平均127 。140 髖外翻110 髖內翻Anatomy頸干角股骨頸長軸線與股骨干縱軸線之間的夾角前傾角股骨頸的長軸與股骨的冠狀形成的角度正常為1215Anatomy認識二個角頸干角：股骨頸與股骨干之 間的內傾角。正常值：110140 前傾角：頸中軸線與股骨兩髁中點連線所

2、成夾角。正常值：1215AnatomyWard三角：在股骨頸交叉的中心區形成一個三角形脆弱區域，在老年人骨質疏松時，該處僅有脂肪填充。股骨距：位于小轉子深部股骨頸、體連接部的內后方的致密骨板，是股骨體后內側皮質向松質內的延伸。是股骨上端偏心性受載的著力點。初級（主要）壓力骨小梁組初級（主要）張力骨小梁組次級（次要）壓力骨小梁組次級（次要）張力骨小梁組大轉子骨小梁組ward三角股骨距骨小梁結構骨小梁結構Anatomy股骨距冠狀面掃描CT片（LT：小轉子C：股骨距GT：大轉子）AnatomyX線片示股骨距橫切面,其內段致密,外段疏松 股骨矩股骨距：實際上為股骨干后內側皮質骨的延伸，其厚度基本相同。

3、在股骨外旋超過30度時，可在前后位X線上顯示。Singh指數Singh和同事認為，這些初級及次級骨小梁結構的存在與否是判斷骨質缺乏的標準，他們調查了35例患者的髖部X線片和髂骨活檢的組織切片。從這些評估里，Singh根據沒有骨折的髖部正位片把骨質疏松分為6個等級。級，級是指所有的5組骨小梁結構都存在，級是指嚴重的骨質丟失，有證據表明所有的骨小梁組均有丟失，包括一部分初級壓力骨小梁組。以后的研究發現，骨折穩定的失敗與低Singh指數分級之間有聯系。骨與關節損傷上有講到其中3級和4級之間過渡很重要，因為主要抗張力骨小梁的不連續使得內固定的效應大為降低，有人用尸體試驗并通過臨床證明：骨的機械強度在4

4、級以上者，內固定成功率為80%，3級以下者則為20%。因此手術前拍攝質量合乎要求的正位X片，對骨小梁的分布進行分析，是有臨床實際意義的，而且是十分必要的。髖部骨小梁分級圖 股骨近端的機械強度分級(1）6級；（2）5級；（3）4級；（4）3級；（5）2級（6）1級髂股韌帶（最強大）（起自髂前上棘，經過關節囊前方止于轉子間線。限制髖關節過伸）恥股韌帶（限制大腿的外展及旋外運動）坐股韌帶（限制旋內運動）圓韌帶（位于關節囊內。連接股骨頭小凹及髖臼橫韌帶）關節囊及韌帶髂股韌帶（最強大）恥股韌帶坐股韌帶 圓韌帶Anatomy包繞股骨頭和股骨頸，只有股骨頸后外側小部分露出囊外髂股韌帶恥股韌帶坐股韌帶Anat

5、omy關節囊及韌帶股骨內旋和伸直時，關節囊被拉緊股骨外旋和微屈曲時，關節囊最松弛圓 韌 帶股骨內旋和伸直時，關節囊被拉緊股骨外旋和微屈曲時，關節囊最松弛Anatomy關節囊及韌帶小凹動脈：閉孔動脈分支，股骨頭圓韌帶，1/20股骨干滋養動脈升支 關節囊外動脈環：旋股內、外側動脈的分支在股骨頸基底部形成動脈環，是主要血液供給來源， 2/3 4/5Anatomy股骨頭的血供股骨頭的血供Anatomy旋股內側動脈損傷是導致股骨頭缺血性壞死的主要因素。動物實驗：頭下骨折股骨頭血流減少83%，頸中部骨折減少52%股骨頸囊外動脈環緊貼股骨頸表面，因此在股骨頸骨折移位時易發生損傷。1暴力多為間接暴力所致（老年

6、人多見）：典型受傷姿勢是跌倒，髖關節旋轉內收，臀部先著地。為什么老年人多見？因股骨頸部細小，為松質骨與密質骨交界處；老年人骨質疏松，該部位脆弱，有時僅受到輕微的旋轉外力即可引起骨折。病因兒童、青壯年多由車禍、高處墜下等強大暴力引起。暴力分為：強大的直接暴力；間接暴力杠桿作用（股骨頸抵于髖臼后緣）。還有激素引起骨質疏松，則青壯年較小暴力也可引起。病因分類頭下型經頸型基底型按骨折部位骨折線越接近于股骨頭，骨折近端血供越差，發生股骨頭卻學壞死的可能性也越大分類 骨折線與雙側髂嵴連線（水平線）所成的角度角度越大，剪式應力越大，骨折斷端間接觸面積越小，骨折越不穩定。按骨折線的方向（Pauwels分類）外

7、展型： Pauwels角 30穩定中間型： 30 Pauwels角50不穩定按骨折線的方向（Pauwels分類）分類 A、外展型：linton角50，股骨干急驟內收及外展肌（臀中、小肌）的牽拉發生。無嵌插，遠端內收上移，剪力大，不穩定，血供破壞較大，愈合率低。部位多為頸中部，亦可發生在頭下部或基底部。按骨折線的方向（Linton分類）分類 按X線表現（Linton分類）分類 C、中間型：30linton 角65歲，有慢性疾病，骨質條件不佳，股骨頭下型骨折，依從性差的患者1.閉合復位（1）適應癥：適用于所有類型骨折，包括無移位或者有移位者。（2）閉合復位方法：手法復位或牽引復位。目前多采取術前骨

8、牽引復位法。復位內固定1 屈髖及至90，沿股骨干縱軸向上牽引；2 內旋、外展患肢3 保持內旋外展，將下肢伸直； 4 骨折復位后，下肢不外旋手法復位骨牽引復位骨牽引復位法：在外展中立位行骨牽引，重量為身體重量的1/7-1/9，牽引2-3d后復查拍片，如尚未復位者調整牽引重量及方向，應在1周內完成復位。（3）復位判斷標準：多用Garden對線指數判斷復位。正常正位片上股骨干內緣與股骨頭內側壓力骨小梁呈160交角，側位片上股骨頭軸線與股骨頸軸線呈180。完美的復位帶來好結果在正位片上，160或180，或側位片角度偏差20，為不可接受，需再次復位2.切開復位如果經2次或3次手法復位后位置仍不滿意，應行

9、手術切開在直視下復位，一般采用Watson-Jones入路，向近端和前側稍延伸，切開皮膚、筋膜，剝離并向前牽開部分股外側肌，向后牽開臀中小肌，顯露關節囊，用骨刀插入前面的骨折間隙撬撥復位。如果患者年齡大于70歲則行關節置換術。復位內固定3.內固定復位內固定（1）三刃釘內固定：1931年Smith-Petersen首創，治療率提高到70-80%。缺點：釘體太粗并需用錘子打入，對骨小梁破壞大，導致無菌壞死無加壓作用，導致骨不連。（2）動力髖螺釘內固定：適用于股骨頸基底部骨折及嚴重的粉碎性骨折，骨質疏松者。滑動加壓螺釘（DHS)3.內固定復位內固定（3）加壓空心螺紋釘內固定：適用于年輕、松質骨密度較

10、高的患者。3根空心釘按三角形平行擰入，使骨折面得到均勻加壓。是目前最常用的內固定方法。三枚空心加壓螺紋釘固定：目前臨床最常用的手術方法，一般三枚螺釘釘尾呈倒品字形，一枚在下靠近股骨距，兩枚在上且一前一后。關于空心釘和SHS（滑動髖螺釘）：空心釘：手術時間更短，術中出血少，感染率低，抗旋轉強度更好。 SHS：抗屈曲和剪力負荷好于空心釘，內固定失敗率更低，減少翻修需要。兩組死亡率，再手術率沒有差別。SHS并沒有增加股骨頭缺血壞死風險。 Bhandari M, et al. Optimal internal fixation for femoral neck fractures: multiple

11、screws or sliding hip screws? JOT. 2009 Jul;23(6):403-7.3.內固定復位內固定（4）固定骨折同時植骨：游離植骨帶蒂植骨：縫匠肌肌骨瓣、股方肌肌骨瓣、旋髂深動脈骨瓣的骨移植術。（二）人工關節置換術老年人頭下型骨折、陳舊性骨折、骨折不愈合或股骨頭缺血性壞死。（1）人工全髖關節置換（2）人工股骨頭置換人工股骨頭置換術 A、適應癥：a、年齡：6570歲以上高齡患者。b、全身情況：一般來講全身情況不是很好，估計難以耐受兩次手術者，更應考慮行置換術，但需要患者能承受本次手術。C、局部情況：新鮮骨折；頭下型骨折或頭頸型骨折中的linton角70，而有移位

12、的。陳舊骨折；骨折不愈合或股骨頭已壞死，且無髖臼退行性病變及嚴重疏松，年齡可適當放寬至60歲以上。B、方法： 去股骨頭換人工股骨頭。C、手術并發癥：a、術中：骨折。b、術后：感染，脫位（前傾角過大）。c、晚期：人工股骨頭下沉，髖臼磨損。此法目前已經很少用，多用于75歲以上高齡患者 。人工股骨頭置換(半髖關節）全髖關節置換術：人工股骨頭置換術的適應癥患者，均宜做，年齡可放寬至55歲，是目前臨床較常用的手術方式。人工全髖關節置換（全髖關節）并發癥及其處理1.骨折不愈合（10-20）影響不愈合的因素A、年齡：年齡越高，愈合越困難，70歲為年齡界限：70歲以下不愈合率10；70歲以上不愈合率50%。B

13、、治療時間：趨向盡早手術，兩周以內手術內固定，不愈合率少；兩周以上，不愈合率增加。C、骨折移位程度：公認的影響骨折愈合的重要因素。移位越嚴重，其愈合越困難。內收型，Garden、型，骨折不愈合率高。治療:A、粗隆間內移截骨術：截骨面由大粗隆下斜向小粗隆上方，截斷后，保持大粗隆勿上移和外展，將截骨遠端推向內側，托住近端及股骨頭，截骨部做內固定（鋼板螺釘）。作用：a、減少股骨頸所受的剪力；b、減少下肢活動時對骨折愈合的不利影響；c、使臀中、小肌張力增加，增加髖的穩定性。適應癥：股骨頭未缺血型壞死，小粗隆仍在頭下方。B、植骨術：必須先進行復位內固定。a、游離植骨：取腓骨或髂骨取條狀骨植入，方向與內固

14、定方向一致；b、肌蒂骨瓣植骨：股方肌、縫匠肌骨瓣較多用；c、帶血管骨瓣植骨：旋髂深動脈骨瓣。C、人工股骨頭置換術。D、全髖關節置換術。2股骨頭缺血性壞死（20-40）引起股骨頭缺血性壞死的因素A、年齡：兒童和青壯年較老年人壞死率高。兒童、青壯年骨折常需強大暴力。移位的血管損傷嚴重，復位困難，此外兒童因a、圓韌帶常供血不足，且與關節囊支吻合少；b、骺軟骨板形成一個血運屏障，從而降低了血管損傷后的代償能力。B、骨折本身的條件：骨折部位越高，移位越嚴重，壞死率越高。部位高進入股骨頭的血運被阻斷越多。移位程度是與外力大小和血管損傷程度成正比。 輕度移位壞死率15.7。 中度移位35.7。 重度移位壞死

15、率51。C、復位質量：與股骨頭發生壞死有密切關系。影響最大者為股骨頭的旋轉，其次為復位和手術中過度股骨頭牽引或骨折分離。股骨頭旋轉圓韌帶拉緊或受壓，血運受阻不能與髖關節面完全對稱，造成髖關節退行性病變，引起壞死失去正常負重時的應力，使骨小梁繼發萎縮塌陷D、內固定方法：從治療上看，多針固定，加壓螺紋釘，壞死率相對較低，所以目前推薦三枚空心加壓螺紋釘固定；三翼釘相對較高。不過目前尚無較一致的結論。診斷：X線表現：股骨頭密度改變；降低死骨吸收（修復過程中）；增高（新骨形成）修復。治療：A、鉆骨術：大粗隆下2-3cm，用8mm環鉆往壞死區鉆。B、鉆孔植骨術：自體骨（游離植骨、肌蒂骨瓣植骨、帶血管旋髂深動脈骨瓣植骨）、胎兒骨。C、鉆孔血管束植入術：多用旋股外動脈升支放入鉆孔的隧道中，用細絲線固定在軟組織上。D、髖關節融合術：適應癥：股骨頭壞死并發嚴重的髖關節骨性關節炎。多用于青壯年且為體力勞動者。E、全髖關節置換術：適應癥：股骨頭壞死，嚴重變形，塌陷并繼發髖關