1、踝部骨折診療常規指南骨科及治療方案【概述】踝部骨折是最常見的關節內骨折，約占全身骨折的3.92%,青壯年最易發生?！驹\斷標準】1、診斷依據（1）外傷后局部腫脹、疼痛。（2）功能障礙。（3）X線檢查顯示骨折類型。第（1）、（2）項擬診，第（3）項確診。2、分類診斷踝部骨折，因為外力作用方向、作用力的大小和受傷時肢體姿勢不同，可造成各種不同類型的骨折。（1）Lanse-Hanson通過尸體實驗研究，根據力學機制將骨折分為以下幾、種類型。1）I型旋后內收型：即受傷時足處于旋后位，距骨在踝穴受到強力內收，踝關節外側受到牽拉，內踝受到距骨的擠壓外力所致。I度骨折為單純外踝骨折或韌帶斷裂，II度為同時有內

2、踝骨折。2）II型旋后外旋型：為受傷受傷時足部處于旋后位，距骨受到外旋應力，以內側為軸，發生向外后方的旋轉移位，沖擊外踝，使之向后外方脫位。I度為下脛腓韌帶損傷，II度為同時有外踝骨折，III度為II度加后踝撕脫骨折，IV度為III度加內踝骨折或三角韌帶斷裂。III型旋前外展型：受傷時足處于外旋位，距骨受到強力外展或外翻應力，踝關節內側結構受到強力牽拉，外踝受到擠壓外力。I度為內踝撕脫骨折，II度為同時有下脛腓韌帶損傷，III度為II度加外踝骨折。IV型為旋前.外旋型：受傷時足處于旋前位，踝骨受到外旋應力，以外側為軸，向前方旋轉，踝關節內側結構受到牽拉破壞。I度為內踝撕脫骨折，II度為同時有下

3、脛腓韌帶損傷，III度為II度加外踝骨折，IV度為III度加后踝骨折。V型垂直壓縮型：為高處墜下等垂直辦暴力所致的損傷，可根據受傷時足部處于跖屈或背伸位，分為跖屈型或背伸型，表現為前緣或后緣壓縮骨折，單純垂直位則為脛骨下端粉碎骨折。(2)Denis,Weber為了適合AO學派的手術治療，將踝關節骨折分為A、B、C三型。A型：主要為旋后應力引起，外踝骨折低于脛距關節水平間隙，外踝為撕脫骨折或韌帶斷裂，有的合并內踝斜形骨折。2）B型為強力外旋引起，外踝為斜形骨折，位于脛腓聯合水平，約50%發生下脛腓關節損傷，并可同時有后踝、內踝和三角韌帶損傷。3）可分為C1型和C2型。C1型為外展應力引起，腓骨骨

4、折高于下脛腓聯合水平；C2型為外展與外旋聯合應力引起，腓骨為高位骨折。兩型均可合并后踝、內踝骨折或三角韌帶斷裂。（3）Ashurst和Bromer的分類方法按踝部外傷的基本機制與骨折特點分為內翻、外翻和外旋型骨折，并根據骨折的嚴重程度分為單踝、雙踝和三踝骨折，以及高處墜落等所致的縱向擠壓骨折和直接暴力引起的骨折。這個分類方法當前仍被廣泛使用。1）內翻（內收）型骨折：此種骨折乃足部強烈內翻所致，如高處落下，足外緣先著地，或小腿內下方受暴力直接沖擊,或行在水平路上，足突然內翻，距骨向內側撞擊內踝，引起骨折可分為三度一一I度：單純內踝骨折，骨折緣由脛骨下關節面斜向內上，接近垂直方向；II度：如暴力較

5、大，內踝發生撞擊的同時，外踝發生撕脫骨折，稱雙踝骨折：III度：如暴力較大，在內外踝骨折的同時距骨向后撞擊脛骨后緣，發生后踝骨折（三踝骨折）。2）外翻（外展）型骨折：為足部強力外展所致，如高處跌下，足部內側著地，或小腿下部外側受到暴力直接沖擊使足驟然外翻；或足踏入凹地身體向腓側傾斜。當足外翻時，暴力先作用于內側韌帶，內踝三角韌帶不易斷裂，而發生內踝撕脫骨折，按骨折程度分為三度一一I度：單純內踝骨折,骨折呈斜形或短斜形，骨折面呈冠狀，多不移位；II度：暴力持續作用，距骨向外踝撞擊，發生外踝斜形骨折，即雙踝骨折，如果內踝骨折的同時脛腓下韌帶斷裂，可發生脛腓骨下端分離，此時距骨向外移位，可在腓骨下端

6、相當于聯合韌帶上方，形成扭轉力，造成腓骨下1/3或中1/3骨折，稱為Dupytren骨折；III度：如暴力過大，距骨撞擊脛骨下關節面后緣，發生后踝骨折即三踝骨折。3）外旋型骨折：發生小腿不動，足部強力外旋，或足不動小腿強力內轉時距骨體的前外側擠壓外踝前內側，迫使其向外、向后移位，造成腓骨下端斜形或螺旋形骨折。骨折面呈矢狀，可分成兩度一一I度：骨折移位較少，如有移位，其發生規律為遠骨折端向外、向后并向外旋轉；II度：強大暴力使距骨向外側移位，并向外旋轉，撞擊后踝，發生三踝骨折。4）縱向擠壓骨折，高處墜落，足跟垂直落地時暴力延小腿縱軸向下傳導，足前部著地后，撞擊力向上前方反擊，可致脛骨前緣骨折，伴

7、踝關節向前脫位。如果暴力過大，可造成脛骨下關節面粉碎骨折或“T”型或”Y”型骨折。5）直接暴力骨折：如重物壓傷多為粉碎性骨折，橫斷骨折次之。直接暴力多有軟組織開放損傷，并常與足部外傷合并發生。凡嚴重外傷發生三踝骨折時，踝關節完全失去穩定性并發生顯著脫位，稱為Potts骨折。有的還可同時伴有神經、血管、肌腱、韌帶及關節囊損傷?！局委煼桨浮旷钻P節比髓、膝關節面積小，但其承受的體重卻大于髓膝關節，而踝關節接近地面，作用于踝關節的承重應力無法得到緩沖，所以對踝關節的治療較其他部位要求更高，踝關節解剖復位的重要性越來越被人們所認識，骨折后如果關節面稍有不平或關節間隙稍有增寬，均可發生創傷關節炎。只有精確

8、復位，才能得到良好的治療效果。無論哪種類型骨折的治療，均要求脛骨下端凹形關節與脛骨體的鞍狀關節面吻合一致，而且要求內、外踝恢復其生理斜度，以適合脛骨后上窄、前下寬的形態。即使簡單的單踝骨折，只要移位，距骨必然發生脫位；踝穴正常的解剖關系必然遭受破壞。治療時對這些問題均應給予充足重視。1、無移位骨折用小腿石膏固定踝關節于背伸90。中立位，12周待腫脹消退石膏松動后可更換一次，并在跌足蹬保護下，鍛煉行走。石膏固定時間一般為68周。2、有移位骨折手法復位外固定手法復位的原則是采取與受傷機理相反的方向，手法推壓移位的骨塊使之復位。如為外翻骨折則采取內翻的姿勢，足部保持在90背伸位，同時用兩手擠壓兩踝使

9、之復位。內翻骨折，足部90。背伸位然后外翻整復。合并脛腓骨分離者，用雙手對抗擠壓踝部，使之復位。三踝骨折時，應先復位內外踝，再復位后踝。后踝復位時，足先稍向背屈。然后用力將足跟向前推擠，以矯正距骨后移位。骨折復位后，小腿石膏固定68周。手術復位內固定踝關節骨折的治療，應要求解剖復位。對手法復位不能達到治療要求者，多主張手術治療。1）適合癥：a、手法復位失敗者：b、內翻骨折，內踝骨折塊較大，波及脛骨下端關節面1/2以上者；c、外翻外旋型內踝撕脫骨折，尤其內踝中部骨折，骨折整復不良，可能有軟組織嵌入骨折線之間，將發生骨纖維愈合或不愈合者；d、足背強度造成的脛骨下關節面前緣大骨折塊；e、后踝骨折手法

10、復位失敗者；f、三踝骨折手法復位不易者；g、開放性骨折，經過徹底清創術后；h、陳舊性骨折在12月以內，骨折對位不良，踝關節有移位者。2）手術原則：a、踝穴要求解剖復位；b、內固定必須堅強，以便早期功能鍛煉；c、須徹底清除關節內骨與軟骨碎片;d、如決定手術，應盡早施行，如果延遲，尤其多次手法操作之后再行手術，關節面不易正確對位，影響手術效果。（3）不同部位骨折釆用的方法1）內踝撕脫骨折：用螺絲釘固定即可，如螺絲釘達不到要求，可用克氏針與鋼絲行“8”字張力帶固定，但在切開復位時應注意踝穴上角骨質是否塌陷，如有塌陷應整復，并可自臨近脛骨取松質骨填充，然后內固定，否則日后距骨可在踝穴內傾，發生創傷性關

11、節炎。2）外踝骨折：如為橫斷骨折，可用螺絲釘或克氏針固定；如果腓骨骨折面高于脛腓聯合平面以及骨折面呈斜形，手術時必須注意，不使骨折端發生重疊短縮，否則外踝必然上移。這類骨折螺絲釘不易達到要求，可用鋼板固定。3）后踝骨折：如果波及脛骨下端關節面的1/4或1/3,手法復位較為困難且不穩定，一般應開放復位，螺絲釘固定。4）D叩uytren骨折：下脛腓韌帶斷裂的同時骨筋膜能夠向上撕裂至腓骨骨折線以上，同時有三角韌帶斷裂，下脛腓關節完全分離，手法復位不易成功，可用骨栓橫行固定下脛腓關節，并同時修補三角韌帶。5）下脛腓聯合分離：內、外踝骨折通過內固定獲得穩定后，下脛腓聯合可不在內固定，如果脛腓骨骨折無法內固定者，或內側三角韌帶斷裂不易修補時，可用加壓螺釘或螺栓固定下脛腓聯合，并于10