1、圍術期腦卒中 概 述 WHO對腦卒中的定義：腦血管原因導致的局灶性或全腦神經功能受損，持續超過24h或24h內死亡。 按病理改變可分為： 缺血性腦卒中：腦血栓、腦栓塞； 出血性腦卒中：腦出血、蛛網膜下腔出血；圍術期腦卒中以缺血和栓塞為主腦卒中是一種少見但嚴重的術后并發癥圍術期腦卒中一般發生在術后第二天， 只有5.8%的腦卒中發生在術中。圍術期腦卒中通常預后不良。65歲以上患者，腦卒中的發病率和死亡率明顯增高。心臟、神經外科及頸動脈手術圍術期腦卒中發生率為2.2-5.2%。非心臟、神經外科和血管手術圍術期腦卒中發生率為0.05-7.4%。其中68%是源自于腦血管內血栓形成。僅大約16%是由于栓子

2、栓塞(來源于心臟和大血管) ，還有5%是源于顱內出血。一般非手術患者腦卒中死亡率為12.6%，外科圍術期腦卒中死亡率達26%，其中87%的患者有腦卒中病史。早期死亡原因 ： 診斷延誤、腦水腫、顱內高壓，晚期死亡原因： 誤吸，肺炎，代謝紊亂，膿毒血癥或心肌梗死。 機 制 圍術期腦卒中以栓塞為主，其機制尚不十分明了，可能與以下因素相關： 1、心源性血栓脫落，并隨血流達到腦部； 2、慢性高血壓、糖尿病、老年性動脈粥樣硬化等因素導致血管狹窄（缺血缺氧）； 3、手術中長時間低血壓和血流緩慢引起腦局部低灌注； 4、手術創傷或組織損傷致血液粘滯度增高（腦循環障礙缺血）； 5、手術及麻醉刺激，造成血壓急劇升高

3、或降低波動； 6、脂肪、空氣、癌栓栓塞。 手術引起的急性全身炎癥反應誘發或加劇了缺血性腦損傷。炎癥反應對腦卒中的易感性和預后有重要影響，參與了腦卒中的病理生理過程。在這一過程中炎性細胞因子包括IL-1、IL-6、TNF-和C反應蛋白水平均顯著升高。 其中 IL-6是調節術后應激反應的主要炎癥因子。血漿IL-6峰濃度與腦梗塞面積和急性缺血性腦卒中患者3個月內的臨床預后密切相關，IL-6增加1個單位，急性缺血性腦卒中的死亡率增加18%。Systemic and local cytokine kinetics after total hip replacement surgery.Eur Surg

4、Res 2008; 41:334 40Inflammatory markers and in-hospital mortality in acute ischaemic stroke. Atherosclerosis 2006; 189:1937非心臟和非神經外科手術后血栓性腦卒中高發的原因并不清楚。 1、圍術期血管內皮功能紊亂可能是主要原因。如：手術、麻醉，以及術后應激反應均可能與內皮功能紊亂相關。 2、圍術期停用抗血小板藥物和抗凝藥可能加重手術引起的高凝狀態和增加腦卒中風險。 （關節成形術由于早期抗凝腦卒中發病率和死亡率較低。普外科術后14%的腦卒中與房顫有關，再次說明了栓塞和高凝狀態的重

5、要。）Effect of nitrous oxide on plasma homocysteine and folate in patients undergoing major surgery. Br J Anaesth 2008; 100:780 6Effect of nitrous oxide anesthesia on plasma homocysteine and endothelial dysfunction. ANESTHESIOLOGY 2008; 109: 65763一項病例對照研究表明，行非心臟、非神經外科手術的患者，術中血壓持續低于基礎平均動脈壓的30%會導致術后缺血性腦

6、卒中的發生率增加。由此引發的思考，圍術期進行適當的血壓管理是否可以降低腦卒中發生的風險。Intraoperative Hypotension and Perioperative Ischemic Stroke after General Surgery，Anesthesiology, 2012 Mar;116(3) 危 險 因 素 術前危險因素年齡70歲女性合并癥（高血壓、糖尿病、腎功能不全、COPD、外周血管疾病、心臟病、EF 75歲) 1分 糖尿病 1分 腦卒中或TIA 2分 總分 6分術前CHADS2評分（chronic hemagglutinin disease， CHADS）抗凝與風

7、險評估風險分層口服抗凝藥適應癥暫停抗凝藥后的處理機械瓣膜房顫高人工二尖瓣，人工主動脈瓣，6個月內發生過腦卒中或短暫腦缺血發作CHADS2評分5或6分；風濕性心臟病，3個月內發生過腦卒中或短暫腦缺血發作皮下給予治療劑量的低分子量肝素中人工雙瓣主動脈瓣，合并一項腦卒中風險CHADS2評分3或4分皮下給予治療劑量或低劑量的低分子肝素低人工雙瓣主動脈瓣，無其余腦卒中風險CHADS2評分0-2分，無腦卒中或TIA發作史無需抗凝治療或皮下給予低劑量的低分子肝素用抗血小板藥物患者圍術期注意點 1、用抗血小板藥物作為腦卒中的二級預防措施的患者，暫停藥物會增加其再發缺血性腦卒中的風險。 這可能是由于停藥后的反跳

8、，以及手術導致的高凝狀態。 2、繼續抗血小板治療會增加出血風險。 3、放置顱內血管支架的患者，停用抗血小板藥物腦卒中風險更高。Clopidogrel withdrawal is associated with proinflammatory and prothrombotic effects in patients with diabetes and coronary artery disease. Diabetes 2006; 55: 7804Antiplatelet agents in the perioperative period. Arch Surg 2009; 144:69 76圍

9、術期血壓的管理 低血壓合并重度頸內動脈狹窄、阻塞和/或Willis動脈環變異是發生分水嶺區腦梗塞的危險因素。1、一般維持血壓在自我調節范圍之內。（健康、清醒人群腦血流自我調節的低限是平均動脈壓70mmHg ）2、手術患者維持平均動脈壓或收縮壓在基礎值的20%之內。通常略高于患者清醒時的血壓，對于高危患者非常合適。The pathophysiology of watershed infarcts. Stroke 2005; 36:56777 Variations in the configuration of the circle of Willis. Anat Sci Int 2008; 83

10、:96 106Incidence of intraoperative hypotension as a function of the chosen definition: Literature definitions applied to a retrospective cohort using automated data collection. ANESTHESIOLOGY 2007; 107:21320Risk of ischemic stroke in patients with symptomatic vertebrobasilar stenosis undergoing surg

11、ical procedures. Stroke 2003; 34:265963Hypertension, hypertensive heart disease and perioperative cardiac risk. Br J Anaesth 2004; 92:570 83Defining intra-operative hypotensiona pilot comparison of blood pressure during sleep and general anaesthesia. Anaesthesia 2011; 66: 3546其 他1、避免高血糖和低血糖。心臟手術患者過度

12、控制血糖反而增加腦卒中風險。一般建議維持血糖在7.810 mM。2、服用降脂藥物作為二級預防的患者，暫停降脂治療會損害血管功能。 對于發生急性腦卒中的患者，停用降脂藥物早期神經功能受損風險高8.7倍。因此，圍術期必須繼續降脂治療。3、區域麻醉和全身麻醉不影響腦卒中風險。American Association of Clinical Endocrinologists and American Diabetes Association consensus statement on inpatient glycemic control. Diabetes Care 2009; 32:1119 31

13、早期處理1、早期發現、早期診斷（大多數腦卒中發生于術后）。 對可疑患者緊急實施腦掃描是主要顯像診斷法。但普通CT對檢查急性或小的皮質或皮質下梗塞缺血灶不太敏感。需行多通道CT和MRI可以輔助診斷缺血性腦卒中。 2、全身支持治療，預防并發癥。 大多數腦卒中患者常有氣道不全梗阻、通氣不足、吸入性肺炎和肺不張，是低氧血癥的主要原因，會加重腦損傷。3、發熱與急性腦卒中后神經功能預后不良有關，必須治療。4、血液稀釋不能改善神經功能的預后，不推薦用于治療急性腦卒中。5、低血壓和高血壓均不利于預后。 術后低血壓的常見原因：血容量不足、血液丟失、心肌缺血或心律失常。不主張應用藥物誘導高血壓治療部分急性缺血性腦

14、卒中的患者。6、腦卒中后可能并發心肌缺血和心律失常。 因此，急性腦卒中患者最初24h內必須心電監護，一旦出現嚴重心率失常必須治療。The American Academy of Neurology affirms the value of this guideline as an educational tool for neurologists Stroke 2007;38:16557117、美國心臟病協會認為大手術后14天內的腦卒中應禁止靜脈溶栓。 但就溶栓的優勢而言，如果發生圍術期缺血性腦卒中的患者是非常適合靜脈溶栓的。 動脈內溶栓也是一種治療方法，可以與靜脈內溶栓聯合應用，對腦卒中6h

15、內的患者是安全的。8、阿司匹林是治療急性缺血性腦卒中的唯一口服抗血小板藥物，手術前后可考慮應用。The American Academy of Neurology affirms the value of this guideline as an educational tool for neurologists Stroke 2007;38:1655711小結預防與處理1、 近期腦卒中者：擇期手術應延期至腦卒中3個月后。同時，術前考慮經顱多普勒或神經生理學檢測監測腦缺血狀態，減少危險因素。 2、 頸動脈狹窄：對于有癥狀，重度狹窄（超過70%），擇期手術前應行血管再通術。小于50%有癥狀的狹窄不宜血管行再通術。對于無癥狀狹窄的最佳治療方案還存在爭議，但狹窄超過60%還是建議先行血管再通。3、 房顫患者：圍術期持續抗心律失常治療，糾正水、電解質和酸堿紊亂。對于腦卒中高危患者術后發生的房顫，考慮肝素治療，并且持續至恢復竇性節