1、領醫法匯醫渡眾生法濟天下 醫患雙方病歷出現144處不一致，法院認定不屬于篡改，醫院為何還要承當賠償責任I醫法匯 醫法匯轉載請注明來源：醫法匯微信公眾號案情簡介患者秦先生（75歲），因無明顯誘因出現右上腹部脹悶不適，到市醫院就診， 確診為膽管占位，入院第4天行全麻+硬膜外麻醉下行肝外膽管切除+局部肝中 葉切除十胃十二指腸淋巴結清掃術，標本記錄，膽總管有一 2X3cm大小腫塊， 腫塊未侵犯膽總管下端。病理回示：（膽總管中下段）中.低分化癌，切緣未見 癌累及。考慮腫瘤組織向肝細胞和膽管細胞雙向分化，術后第2天，醫院為患者 行腹腔熱灌注化療治療，后因患者不能耐受而終止。20天后患者出院，出院診 斷為膽

2、總管癌（中下段）。出院次日早晨8時許，患者因頭暈跌倒在衛生間，又以上消化道出血、失血性休 克、膽總管癌術后（中下段）、2型糖尿病再次入住市醫院，經搶救無效于當日 下午16時許因急性上消化道大出血死亡。家屬認為，患者的死亡系市醫院的醫療過錯行為所造成，起訴要求市醫院賠償 34萬余元。法院審理訴訟中，患方因其復印的病歷與市醫院提供的病歷醫囑中用藥時間有144處不一 致，且增添了病程記錄、各項檢查報告單、護理記錄等有關內容，認為市醫院篡領醫法匯領醫法匯醫渡眾生法濟天下 改病歷。市醫院辯稱不一致系醫囑補錄時間差異所致。一審法院委托鑒定時告知 鑒定機構，如患方提供病歷與市醫院不一致，那么以患方所提供的病

3、歷資料作為鑒 定材料，如患方未能提供的如手術同意書、告知書等那么參考市醫院提供的病案資 料。司法鑒定意見書認為，醫方診斷明確，術前準備充分及手術治療符合診療常規， 未發現明顯過錯。雙方提供的病歷確有出入，但主要出現在時間上的不一致，并 沒有手術記錄、病程記錄等重要局部的修改，與患者死亡無因果關系。但醫方在 治療過程中使用了抗癌藥物熱灌注技術，存在一系列問題。首先，使用該新技術 應該有上級主管部門的批準，這在病歷中沒有表達；其次，使用該新技術應該對 患者和家屬有所告知，病歷中沒有此告知工程；第三，病程記錄對該技術的使用 表達過于簡單，連熱灌注機的型號及基本操作都沒有記載；第四，使用抗癌藥物 熱灌

4、注技術對患者有什么副作用，沒有資料表達，因此該操作與患者出院后的上 消化道出血有沒有因果關系目前無法定論。據此，可以認定醫院在該項技術的應 用中存在過錯，過錯主要是使用新技術的依據缺乏，向患者和家屬的告知義務履 行缺乏。另外，被鑒定人死后未行尸體解剖和病理檢驗，鑒定人沒有證據確定出 血的部位、性質和原因，因此不能確定醫方過錯與患者死亡后果之間的因果關系 和參與度。一審法院認為，市醫院在對患者的治療中使用熱灌注技術具有過錯，且因為該技 術對患者產生的副作用，沒有資料表達，綜合鑒定機構的分析，市醫院的治療過 錯與患者的死亡后果系間接因果關系，其作用力系輕微和次要作用，酌定市醫院 承當20%的責任，

5、判決其賠償患方各項損失共計9萬余元。醫患雙方均不服判決提起上訴，二審法院駁回上訴，維持原判。法律簡析領醫法匯醫渡眾生法濟天下 隨著社會經濟和科學技術的不斷開展，醫療技術不斷進步，新技術不斷涌現，為 提高疾病診治水平，維護人民群眾健康發揮了重要作用，但醫療技術不規范的臨 床應用甚至濫用，會造成醫療質量和醫療平安隱患，危害人民群眾健康權益。因 此，開展新技術、新業務要與醫院的等級、功能任務、核準的診療科目相適應， 有嚴格審批程序，有相適應的專業技術能力、設備與設施，和確保病人平安的方 案。新技術和新工程準入制度作為醫療質量平安“十八項核心制度”之一，是指為保 障患者平安，對于本醫療機構首次開展臨床

6、應用的醫療技術或診療方法實施論 證、審核、質控、評估全流程規范管理的制度。該制度要求醫療機構擬開展的新 技術和新工程應當為平安、有效、經濟、適宜、能夠進行臨床應用的技術和工程； 明確本機構醫療技術和診療工程臨床應用清單并定期更新；建立新技術和新工程 審批流程，所有新技術和新工程必須經過本機構相關技術管理委員會和醫學倫理 委員會審核同意后，方可開展臨床應用等。本案中，市醫院開展新技術沒有相關 主管部門的批準，顯然違背了上述規定。同時，醫務人員應盡到說明義務，保障患者的知情同意權。醫務人員在診療活動 中應當向患者具體說明病情和醫療措施，這是醫務人員在診療活動中一般應盡的 義務。除此以外，如果需要實

7、施手術、特殊檢查、特殊治療的，還應當及時向患 者說明醫療風險、替代醫療方案等情況，并取得其明確同意。本案中，市醫院使 用新技術沒有對患者和家屬進行明確的告知，亦存在過錯。病歷問題一直是醫療損害責任糾紛中的焦點之一，影響到司法鑒定及醫方的責任 比例，因此法院認定病歷問題具有實質性影響還是無實質性影響尤為重要。有實 質性影響是指醫方存在隱匿、篡改、偽造病歷等行為，被法院認定病歷不真實； 無實質性影響是指病歷存在瑕疵但經醫方的合理解釋，可以認定相關病歷的真實 性。本案中，一審法院在委托鑒定時明確要求鑒定機構以患方提交的病歷材料為 依據，以市醫院的病歷材料為補充，在此情況下，在患方并未提供證據證實鑒定領醫法匯領醫法匯醫渡眾生法濟天下 機構或者鑒定人員存在不具備相關的鑒定資格、鑒定程序嚴重違法、鑒定結論明 顯依據缺乏等方面的證據，法院據此采信鑒定機構的鑒定意見并無不當，同時認 定市醫院不存在隱匿、篡改、偽造病歷等行為。醫療機構應建立健全本機構的患者平安和醫