1、危重患者管道的護理重癥醫學科姚小燕前言危重患者病情復雜多變，常需放置多種管道以方便臨床病情觀察和治療。例如胃管、尿管、深靜脈置管、各種外科腹腔引流管、胸管等。它們分別具有不同的功能，常作為治療和觀察病情的手段和判斷預后的依據。因此，管道管理在護理工作中顯得尤其重要。 常見管道分類1 、 供給性管道 2 、 排出性管道 3 、 監測性管道 4 、 綜合性管道分類說明（一） 供給性管道指通過管道將氧氣、能量、水分或藥液源源不斷補充到體內。如給氧管、鼻飼管、輸液管、輸血管等。在危重搶救時，這些管道被稱為“生命管”。 排出性管道 指通過專用性管道引流出液體、氣體等。 常作為治療、判斷預后的有效指標。如

2、胃腸減壓管、留置導尿管、各種引流管等。分類說明（二）監測性管道 指放置在體內的觀察哨和監護站，不少供給性或排出性管道也兼有此作用。如上腔靜脈導管、中心靜脈測壓管等。綜合性管道 具有供給性、排出性、監測性的功能，在特定的情況下發揮特定的功能。例如:胃管的三重作用: （1）進食 （2）減壓 （3）監測出血的速度和量。常見管道膽道引流管(T管)胸腔閉式引流管鼻胃腸減壓管導尿管中心靜脈導管（PICC）腦室引流管管道護理的原則一般原則妥善固定原則防止感染原則嚴密記錄原則保持通暢原則嚴密觀察原則保持置管的功能護理導管護理風險識別高危導管：氣管插管、氣管切開套管、T管、腦室引流管、胸腔引流管、動脈留置針、透

3、析管、漂浮導管、心包引流管，尿道術后的導尿管等中危導管：三腔二囊管、各類造瘺管、腹腔引流管低危導管：導尿管、普通氧氣管、普通胃管按管道滑脫對病人病情或生命影響大小而分導管護理風險識別病人病情才是決定導管風險程度的基本點比如氣管插管，對于要馬上拔管的病人和呼吸困難而插管的病人存在的風險是不同的，前者可以是中危甚至低危，后者就是高危了同樣，對于消化道大出血的病人此時三腔二囊管就是高危導管了管道護理整理:盡量把管道所接的容器放在同一側的床邊，以便于觀察。固定：妥善固定，給于雙固定，以免滑脫觀察：定期觀察管道的通暢、固定、有無滑脫、扭轉。引流管內的引流液的色、質、量等。各種管道護理流程妥善固定各管道，

4、防止管道脫出，將銜接口接好，防止漏氣，做好管道標識。向病人及家屬說明各種管道的使用目的及注意事項，告知適宜的活動體位及重要性。告知患者在做下床、翻身等改變體位時應小心，防止管道脫落，打折。保持管道的通暢，經常檢查各管道是否折疊、扭曲、打折、受壓、堵塞、脫出等，必要時應與醫生聯系。各種管道護理流程密切觀察管道引流液的量、顏色、性狀并認真記錄。觀察管道外的敷料有無被污染，有無脫落，有無液體外滲。注意管道位置，液面高度符合要求。保持引流袋的無菌，每天更換并注意無菌操作，做好基礎護理。掌握拔管指征，觀察拔管后患者生命體征及反應。防管道脫落的應急預案發現患者發生管路滑脫后，立即采取相應措施，及時通知醫生

5、。密切觀察患者病情變化，詳細記錄護理記錄。根據醫囑要求及患者病情需要，給予再次置管。給予患者適宜的約束措施，防止患者再次拔除管路。按照“患者管路滑脫預防及報告制度”上報護理部。常見異常的應對措施滑脫：做好評估、留足長度、做好約束堵塞：勤觀察、勤擠捏、勤檢查調整有效負壓，防打折、扭曲、受壓錯誤連接：加強責任心深靜脈置管如：深靜脈置管 由于它保留時間長、輸液種類廣泛、導管彈性好，以及能在短時間內建立安全、迅速、可靠的血管通路，所以在臨床輸血、補液、完全胃腸外營養（TPN）、中心靜脈壓（CVP）監測、危重患者搶救等方面被廣泛應用。深靜脈置管的護理1. 固定與消毒 a.用無菌透明貼膜或用BD無菌貼膜外

6、固定，可有效防止導管移位，扭曲、受壓及脫出。 b.注意觀察穿刺點局部皮膚有無紅、腫、熱、痛、滲血及膿性分泌物等炎性反應，穿刺點定時消毒，無菌敷料隔日更換一次 深靜脈置管的護理2 . 預防氣栓 a.空氣栓塞是一種嚴重并發癥，可以立即引起死亡，常發生于靜脈壓較低、輸液時液體輸完或導管接頭脫落時。因此，一定要及時更換液體，并仔細檢查輸液系統的各個連接點，進行必要的妥善固定，使其不漏氣、不易脫落。深靜脈置管的護理3.管路的護理 a.對靜脈輸液管道，24 h要更換，觀察液體滴注是否通暢，導管有否扭曲、受壓，連接有無漏液現象，進針部有無皮下水腫、疼痛。b.對接頭處使用的三通閥或肝素帽常規消毒后每周更換1次

7、，發現松動、脫落、有血跡或高分子顆粒殘留時應及時更換。嚴格遵守無菌操作，防止醫源性感染發生。深靜脈置管的護理3.管路的護理 c. 對輸注靜脈高營養液患者，輸液過程中，加強巡視，輸注完畢后，用生理鹽水沖洗管腔或重新更換新的輸液管后，再輸入其他液體。 d. 平時輸液時，特別是輸液粘度較大的藥物、血制品或營養物質時應徹底沖管，并不應安排在最后輸入，要避免液體走空，注意連接緊密牢固，防止接頭松脫漏血或引起空氣栓塞，深靜脈置管的護理4.封管護理封管是置管護理的關鍵，封管液主要有稀釋的肝素鈉鹽水及生理鹽水。封管液濃度配置合理，封管方法得當可延長置管時間，防止并發癥發生。封管液的選擇：封管方法：輸液完畢，用

8、注射器抽取肝素鈉稀釋液35ml，常規消毒肝素帽，將注射器針頭刺入肝素帽內，緩慢推注，邊推邊退，脈沖式封管，推注2 ml2.5 ml，余0.5 ml1 ml即全部拔出針頭，完成封管。封管后再啟用時必須先抽回血，見回血后才能接上補液，不可用注射器用力將血凝塊推入血管內。封管護理-沖管深靜脈置管的護理5.拔管護理a.治療結束決定拔除導管時，先消毒局部皮膚，拔出導管，用無菌紗布壓迫穿刺點約5 min，防止發生血腫并覆蓋無菌敷料，以保護局部，防止感染，必要時剪下導管末端送檢。 深靜脈置管并發癥的觀察及預防出血 由于長期留置導管，肝素封管次數較多，加上有些病人的肝臟功能差，凝血功能低下，可能引起穿刺處出血

9、或滲血，應嚴密觀察穿刺部位的敷貼有無出血、局部皮膚、黏膜有無瘀點、瘀斑，牙齦有無出血。 定期檢查出、凝血時間和血液黏稠度，消毒穿刺處時切不可強行將結痂脫掉，以免引起出血。感染 穿刺點局部細菌繁殖并隨導管反復移動被帶入體內或導管頭端，或輸液管道連接處密封不嚴使病原菌進入。如不嚴格執行無菌操作，穿刺處會出現紅、腫、痛等局部感染，甚至出現全身感染。 1、嚴格執行無菌操作原則，嚴格消毒。 2、注意觀察全身情況 ,若患者出現高熱、寒戰及穿刺點炎癥等表現，應立即拔除導管并做導管血培養及外周血培養.3、合理使用抗生素深靜脈置管并發癥的觀察及預防導管堵塞 造成導管堵塞的原因較為復雜，通常與靜脈高營養輸液后導管

10、沖洗不徹底，或封管液選擇、用量以及推注速度選擇不當，或病人的凝血機制異常等有關。1、當懷疑導管堵塞時應先檢查外部因素和病人體位，排除機械性導管閉塞。深靜脈置管并發癥的觀察及預防2、為長期保持導管通暢，建議在輸入酸、堿藥物之間用生理鹽水沖管;先輸乳劑后輸非乳劑，輸刺激性或黏附性強的藥物前后應用生理鹽水沖管，從導管抽血后立即用生理鹽水沖管3、一旦發生血栓性堵塞，可抽取少量肝素鹽水或尿激酶溶液輕輕沖洗導管，然后盡量往外吸血栓，嚴禁向內推注，以免形成血管栓塞。抽不出血栓時可注入溶栓液后將導管關閉30min 以上，讓血栓盡量浸泡在溶栓液中，再行抽吸。深靜脈置管并發癥的觀察及預防導管脫落 因置管時間長，加

11、上患者出汗后所用的敷料和膠布粘得不穩，容易引起導管脫落。 1、中心靜脈置管成功后用縫線牢靠固定導管于皮膚，連接輸液器后，輸注的液體不要掛得太高或太遠，輸液管要保證有一段適合患者活動的長度。 2、更換3M敷料貼膜時要檢查導管刻度，每次更換敷貼時應注意避免將導管拔出。敷料貼膜變潮不粘時，應及時消毒皮膚后給予更換。深靜脈置管并發癥的觀察及預防3. 置管期間,如果發現導管有向外脫出,則不能將脫出部分再向內插入4、躁動患者適當約束雙手，必要時遵醫囑應用鎮靜藥物。5.要注意,導管的意外拔除可能導致局部大出血.深靜脈置管并發癥的觀察及預防空氣栓塞 這是最為嚴重也容易發生的并發癥。在輸液過程中，由于液體滴空，

12、輸液管接頭脫落未及時發現，可造成空氣栓塞。 因此一定要每日檢查所有輸液管道的連接是否牢固，并避免液體滴空。在應用缺乏氣泡自動報警裝置的輸液泵時更應注意。深靜脈置管并發癥的觀察及預防動脈留置針的護理 目的：病人循環不穩定時，常需進行有創血壓監測，可以時刻監測到病人的血壓變化情況，為治療及護理提供依據。此時會行動脈穿刺并留置套管針，然后與測壓裝置相連。用無菌敷料貼覆蓋留置針，并每日更換貼膜。常用血管為撓動脈和足背動脈。 固定：穿刺成功后留置針與三通管及測壓裝置相連，后用夾板及繃帶準確固定。保持通暢：監測裝置要與肝素鹽水相連，并將肝素鹽水置于一定壓力的加壓輸血袋中，防止動脈血溢入管道內堵塞管道。肝素

13、鹽水的配置方法為：NS500ml肝素鈉0.2ml,并定時用肝素鹽水沖洗管道。 動脈留置針的護理 從動脈留置針流取血標本送檢時，需先抽出810ml,再抽取血標本送檢，最后將最先抽出的血打回動脈內，并用肝素鹽水沖管，這樣做的目的是防止殘留在前面一段血液內的肝素鹽水對檢驗結果產生影響 。動脈留置針的護理 胃管綜合性管道：具有供給性、排出性、監測性的功能，在特定的情況下發揮特定的功能。例如:胃管的三重作用: （1）進食 （2）減壓：腹部手術或胃腸道手術前放置胃管，術中持續負壓吸引，保證胃腸道空虛，防止誤吸，使胃腸吻合口愈合良好，減少并發癥 （3）監測出血的速度和量。胃管插入長度要合適，如過深，胃管在胃

14、內盤繞打折，過淺則接觸不到胃液，均會影響減壓效果一般成人應插入45-55cm，即胃管頭端應插至胃幽門竇前區胃管應固定牢靠：尤其是外科胃手術后的胃腸減壓，胃管一般放置在胃腸吻合的遠端，如固定不牢靠，一旦胃管脫出，再次下管時可能損傷吻合口而引起吻合口瘺胃腸減壓胃管脫落防范措施固定：應妥善固定胃腸減壓裝置 防止變換體位時胃管牽拉加重對咽部的刺激，以及胃管的體外部分受壓或折疊影響胃腸減壓的效果。胃管固定要牢固，防止胃管移位或脫出至食管內或口咽內。胃管固定要牢固每日更換膠布。 煩躁病人要約束好上肢防止其拔出胃管。 對于頻繁惡心、嘔吐的病人要及時止吐并抬高床頭。 定期檢查胃管是否在胃內。 保持胃管通暢：可

15、持續負壓吸引以減壓，負壓吸引力不宜過大，過大可使胃管頭端小孔被吸附于胃黏膜上而至引流不暢，過低達不到效果鼻腔、咽喉部和呼吸道的護理：定時清潔鼻腔口腔，協助病人翻身、拍背、咳痰，做深呼吸，排出呼吸道分泌物，做霧化吸入，保持呼吸道濕潤通暢胃管觀察吸出物的顏色、性質和量：咖啡殘渣樣：胃內陳舊性出血；綠色：膽汁反流；紅色：胃內出血量多：胃腸道梗阻觀察腸功能恢復情況：腸鳴音正常有排氣引流液減少無惡心、腹漲等癥狀胃管胸腔閉式引流管胸腔閉式引流管可以引流胸膜腔內的積氣、積液、重建負壓、促進肺復張 ；同時觀察引流液的量、性質和顏色可為臨床診斷和治療提供依據。胸腔閉式引流管1.保持患者呼吸道通暢a. 術后患者若

16、血壓平穩，指導患者取半坐臥位，昏迷病人可抬高床頭30-45；指導患者有效咳嗽、深呼吸以便胸腔內氣體或液體的排出，促進肺擴張。b. 患者咳嗽時用雙手按壓患側胸壁，以減輕咳嗽時的疼痛。加強呼吸道管理，保持呼吸道通暢，必要時給予吸氧或霧化吸入。 胸腔閉式引流管2. 觀察引流是否通暢避免引流管折疊、扭曲、脫出，按時擠壓胸腔閉式引流管，以保證引流管通暢。引流瓶應位于胸部以下50-60cm，維持引流系統密閉，接頭牢固固定。引流管內水柱隨呼吸上下波動，正常水柱上下波動約2-6cm。水柱波動表示胸腔壓力的高低和引流是否通暢。如水柱波動過大，提示可能存在肺不張；若無水柱波動，提示引流管不通暢或肺已經完全擴張；若

17、血塊阻塞了引流管，立即通知醫生，采取緊急措施。3.預防感染 堅持無菌操作，換瓶時用兩把鉗子夾閉引流管，使其密閉。拔出接管時要用消毒紗布包好，保持引流管、連接管及引流瓶清潔。更換引流瓶時，放無菌生理鹽水，并做好液面標記。包括更換時間和更換人簽名。胸腔閉式引流管4.拔管指征 胸腔閉式引流術后48-72小時，觀察引流液少于50ml，膿液少于10ml，無氣體溢出，胸部X線攝片呈肺膨脹或無漏氣，病人無呼吸困難或氣促時，可考慮拔管。若管道意外脫出，應立即有油沙封閉胸腔穿刺點，通知醫生。 胸腔閉式引流管5.拔管后注意事項a.拔管后注意觀察患者有無胸悶、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血和皮下血腫等癥狀，若出現異

18、常及時通知醫生配合緊急處理。b.拔管后不要讓患者馬上下床活動，以免空氣從胸壁引流管口處進入胸腔引起張力性氣胸。 胸腔閉式引流管 1、引流袋放置高度：距側腦室的距離為10 15cm。2、側腦室定位：平臥位以雙側外耳道為起點，側臥位以鼻尖為為起點。 3、腦室引流量：每日不超過500ml為宜，最好少于或約等于300ml。4、拔管時間：一般不宜超過57天，開顱術后為3 4 天 。 腦室引流管預防感染：嚴格無菌操作；更換袋時應夾管以防腦脊液逆流；拔管后如有腦脊液漏，應妥為縫合，以防顱內感染。保持管道的固定通暢，注意引流速度，禁忌流速過快，避免顱內壓驟降造成危險。觀察腦脊液性狀：若引出鮮血提示腦室內出血；

19、若為混濁則表示感染拔管前行夾管試驗或抬高引流袋，觀察有無顱內壓增高。腦室引流管術后48小時內引流袋放置在頭部創腔(穿刺點)一致的位置，不可隨意放低引流袋。術后48小時后，引流袋可略放低。血性腦脊液已轉清，應及時拔除引流管。一般在術后三四天。 硬膜外或殘腔引流管護理術后腹腔引流管的護理膽道手術放置的引流管常用的有乳膠管和雙套管負壓引流。妥善固定，避免滑入腹腔或在不應拔管時脫出觀察有無溶液及膽汁瘺的發生。引流管一般在術后48至72小時拔除腹腔及膽囊，膽道引流管按引流管安置部位，分別寫明標志。如膽囊造瘺管，膽總管T型管，膽腸吻合口內支撐管等接引流袋或瓶，妥善固定，防止滑脫。觀察膽汁引流的量，并注意其

20、顏色、性質、定期更換引流瓶，注意無菌操作。保持引流管的通暢，如不暢可以用手擠捏導管或用無菌鹽水沖洗，但壓力不宜過大，以免引起膽管炎膽囊，膽道引流管膽管引流管長期放置會造成膽汁的大量丟失，影響消化功能，如單純行T型管引流者，術后7天左右即可用抬管方法，減少膽汁丟失。膽總管T型管于術后10至14天拔除，如體溫正常，黃疸消失，膽汁每天減少至200至300ml左右，先行夾管1至2小時。細心觀察，若無飽脹，腹痛，發熱，黃疸等出現，全日夾管1至2天后拔管，或術后10至14天行常規T型管逆行膽造影，開放引流膽道造影劑，12天后拔除。膽囊膽道引流管的拔除注意事項膽囊造瘺管一般在術后2周以后拔除。拔管前先引流膽

21、汁12小時后再拔管，拔管時應注意用手下壓腹壁，輕輕拔除，防止暴力。以免將導管竇道撕斷，造成膽汁性腹膜炎。拔管后用無菌紗布包扎引流口處，并及時更換敷料，注意嚴格無菌操作。膽囊膽道引流管的拔除常見異常情況膽瘺：主要表現為術后或次日發生膽汁性腹膜炎或從腹腔引流管中引流出膽汁。而有時已發生膽汁性腹膜炎，而腹腔引流管中無膽汁流出，膽汁積于腸下或腹腔形成膿腫，表現為發熱，腹痛和黃疸。常見異常情況膽汁的量異常多：肝細胞功能差；炎癥感染后有炎性滲出液者；膽腸吻合術后十二指腸液倒流；膽總管下端梗阻少：肝細胞壞死，沒有制造膽汁功能；中毒性休克全身血容量低，導致肝血流量減少，膽汁分泌相對減少常見異常情況膽汁顏色異常

22、草綠色：膽紅素受到細菌作用或受到胃酸氧化白色：由于長期梗阻，膽色素和膽鹽被吸收，由膽囊黏膜、膽管黏膜所分泌的黏性物質所代替紅色：膽道內有出血膿性及泥沙樣混濁：膽道內感染嚴重及泥沙樣殘余結石常見異常情況膽汁顏色異常草綠色：膽紅素受到細菌作用或受到胃酸氧化白色：由于長期梗阻，膽色素和膽鹽被吸收，由膽囊黏膜、膽管黏膜所分泌的黏性物質所代替紅色：膽道內有出血膿性及泥沙樣混濁：膽道內感染嚴重及泥沙樣殘余結石胰腺炎術后各種管道腹腔雙套管灌洗引流護理.目的：利用內外套管即可沖洗又可引流的目的,以減少胰液和胰腺壞死組織及霉素對抗體的損害。護理:1、妥善固定，腹腔雙套灌洗引流管應每根都做好標記，上方置護架，以防

23、脫落，經常檢查固定，同時要避免灌洗液灌錯部位，引起不良后果。2、保持引流通暢，避免引流管受壓，扭曲，并經常擠捏，維持一定的負壓吸引，胰床部位引流管壓力為28至56cmH2O，其余部位為82至110 cmH2O。以防阻塞，如有阻塞可用無菌溫生理鹽水沖洗，應注意無菌操作。持續腹腔灌洗：可用生理鹽水或加用抗生素，一般維持20至30d/min為宜。遵循先開放灌洗隨即吸引停止灌洗關閉吸引器的順序。可降低腹腔并發癥，降低死亡率的關鍵，因持續腹腔灌洗即可稀釋滲出液，游客去除殘余壞死組織。觀察并記錄：引流液的量，色澤，性狀，引流液開始為暗紅色混濁液體，內含小血塊及壞死組織，2至3天顏色漸濃，清亮。如色澤轉為鮮

24、紅，壞死組織增多，說明有繼發性出血，組織在自溶，應及時處理。胰腺炎術后各種管道腹腔造瘺管：胃造瘺 空腸造瘺胃造瘺：保持通暢，并記錄引流量、性狀，注意造瘺口皮膚的清潔。空腸造瘺：為提供營養的途徑。TEN護理時應注意：a. 預防感染，每次開放前及滴完營養液后均應以無菌紗布包扎管口，以除細菌 污染，因為營養液是細菌良好的培養。b 防止阻塞，每次應先滴入葡萄糖鹽水，然后再滴入營養液，滴完后，要用溫水沖洗營養液管，以防堵塞。營養液：種類配置時同時宜新鮮配量，調勻過濾，用量和濃度宜從小到大，適量加入氯化鉀，甚至胃液和膽汁。適度保溫，以免過冷，過熱刺激機體。滴速：營養液開始2至3天滴速慢，以后逐漸加快，一般

25、需8至10h滴完。觀察：滴入后有無腹脹，腹痛，腹瀉，癥狀輕可控制滴入量，癥狀重則暫時停用。拔管：病情得到控制，情況明顯好轉，可考慮拔管。TEN護理腹腔造瘺管預防感染保護好引流管周圍皮膚定時更換引流袋：冬季1次/周；夏季2次/周嚴格無菌操作T管造影后應開放引流2日，使造影劑完全排出，避免逆行感染腹腔造瘺管拔管護理拔管指征：無腹痛、發熱，黃疸消失，血象正常；膽汁引流量減少至200ml/日、清亮無膿液、結石、沉渣、異物等；T管造影顯示膽道通暢；夾管試驗無不適；拔管時間：術后2周左右，在T管腹腔段周圍由大網膜等組織包繞粘連形成牢固竇道，此時拔管，不會使膽汁漏入腹腔。年老體弱或合并低蛋白血癥、糖尿病、長期應用皮質激素的病人應延長拔管時間夾管試驗： 開始時：每日23小時，逐步延長時間至全天。拔管后護理: 時指導病人與醫生配合，避免腹肌緊張 拔管后可用凡士林紗布填塞殘留竇道，12日后可自行閉合腹腔造瘺管拔管護理常見管道標本的留取痰標本尿標本引流液中心靜脈血培養原則：注意無菌原則標本采集和運送標本采集和運送是細菌培養成功的最最重要的關鍵。但由于標本的采集和運送也是最不容