1、高血壓、糖尿病的基本概念和管理要求內容提要基本概念高血壓管理糖尿病管理工作要求評估指標已成為威脅人群健康的重要公共衛(wèi)生問題可防、可治，預防效果優(yōu)于單純治療（一）為何要對高血壓糖尿病進行管理一、基本概念高血壓糖尿病已成為威脅人群健康的重要公共衛(wèi)生問題從死亡率、患病率來看從危險因素暴露水平來看從疾病負擔來看 據全國疾病監(jiān)測資料統(tǒng)計顯示，中國慢性病死亡占總死亡的比例呈持續(xù)上升趨勢。從1991年到2000年，腦血管病、冠心病、支氣管肺癌、肝癌、乳腺癌、糖尿病以及交通傷害死亡率均呈上升趨勢。 2000 年，心腦血管疾病死亡近 250 萬人，其中腦血管病 139.5 萬、缺血性心臟病 51.5 萬，高血壓

2、 病 23.7 萬 。中國慢病現(xiàn)患情況高血壓患者2002年億，目前約2億；估計糖尿病患者4000多萬；心梗患者200萬,年新發(fā)50萬；腦卒中患者700萬,年新發(fā)200萬；我國每年癌癥發(fā)病200萬，死亡150萬。7 高血壓患病率持續(xù)增長 2002年，我國大城市、中小城市和農村18歲居民糖尿病患病率分別達到6.1%、3.7%和1.8%，當時估計全國有糖尿病患者2346萬人，空腹血糖受損者約1715萬人，中老年人是糖尿病的主要受害人群。與1996年相比，僅僅6年時間，大城市人群患病率即上升40.0%。 目前，我國人群高血壓知曉率、治療及控制率都處于低水平。在知曉有高血壓的人中，有效控制率只有6.1%

3、，約323萬人。慢病危險因素水平持續(xù)上升，高血壓成為重要的中間危險因素 結局心血管疾病腦卒中周圍血管病變癌癥慢性阻塞性肺氣腫中間危險因素血壓血脂血糖肥胖 / 超重行為危險因素不平衡膳食體力活動不足吸煙飲酒不可改變因素年齡性別遺傳因素 社會 經濟 文化 環(huán)境 在我國經濟迅速發(fā)展，食物供應不斷豐富的 20 年中，人們偏離“平衡膳食”的食物消費行為亦日益突出。主要表現(xiàn)為：肉類和油脂消費的增加導致膳食脂肪供能比的快速上升，以及谷類食物消費的明顯下降，食鹽攝入居高不 下。 隨著我國工業(yè)化進程的加快和生活方式的改變，我國居民身體活動不足的問題日益突出，而人們自主鍛煉身體的意識和行動并未隨之增加。2000

4、年全國體質調研和 2002 年中國居民營養(yǎng)與健康狀況調查結果一致表明：我國居民每 周參加 3 次以上體育鍛煉的比例不足三分之一，以 30-49 歲的中年人鍛煉最少。 2002 年我國男性吸煙率為 66.0%，與 1996 年比，盡管吸煙率略有下降，但隨著總人口的增加， 男、女吸煙人數共增加了 3000 萬。疾病負擔不堪重負經濟負擔生活質量惡化疾病負擔間接經濟負擔包括因病損失的工作時間、因病而降低工作能力引起的經濟損失，因病而引起的過早死亡損失的工作時間；陪護人員、親友損失的工作時間。直接經濟負擔包括提供服務的費用（醫(yī)藥費、住院費和預防經費）和接受服務的費用（患者及陪護人員的差旅費、伙食費、營養(yǎng)

5、食品費等生命年的損失經濟負擔 2003年，我國居民因惡性腫瘤、腦血管病、心臟病、高血壓及糖尿病等五種慢性病就診高達億人次，占門診總人次數的14.5%，其中高血壓、糖尿病就診分別達億人次與萬人次。 2003 年因惡性腫瘤、腦血管病、心臟病、高血壓及糖尿病等五種慢性病兩周就診患者中，勞動力人口約占一半。 慢性病多為終身性疾病，預后差，并常伴有嚴重并發(fā)癥及殘疾，使存活者的生命質量大大降低。 以糖尿病為例，患者腎功能衰竭發(fā)生率比非糖尿病患者高17倍。2001年對我國30個省市大醫(yī)院住院的糖尿病病人調查發(fā)現(xiàn)：73% 糖尿病患者患有一種以上的并發(fā)癥，其中 60% 患者合并高血壓及心腦血管病變，1/3 合并

6、糖尿病腎病，1/3 合并眼病。美國近幾十年來，糖尿病死亡一直處于死因順位的第七位糖尿病是導致以下情況的主要原因：非創(chuàng)傷性截肢（大約每年57，000例或每天150例）勞動力人口的失明（大約每年20，000例或每天60例）終末期腎病（大約每年28，000例或每天70例）糖尿病導致患者生命質量下降，造成嚴重失能。全世界每年300萬人死于糖尿病 慢性病給居民家庭和個人，尤其是給農村居民帶來了沉重的經濟負擔。慢性病與貧困的惡性循環(huán)，將使人們陷入因病致貧、因病返貧的困境。 陳竺部長在2009年糖尿病國際論壇會議上，發(fā)表題為健康中國2020戰(zhàn)略的思考與框架的演講，指出中國正處于快速的健康轉型階段，生活方式的

7、巨大變化，人口老齡化，對健康的威脅由傳染病轉為非傳染病。如果沒有有效的措施，未來30年慢性病將會是井噴式爆發(fā)，中國要立即行動。慢性病主戰(zhàn)場在基層，社區(qū)醫(yī)生、社區(qū)護士是健康守門人。可防、可治，預防效果優(yōu)于單純治療 NCCD 高血壓危害特別嚴重 高血壓致心腦血管疾病的相對危險高達3-4倍。 有研究表明：23.7%的急性冠心病歸因于高血壓，我國腦卒中發(fā)生危險的40%50%歸因于高血壓。全國活動開始芬蘭（二）高血壓糖尿病診斷標準高血壓診斷標準糖尿病診斷標準全國活動開始芬蘭高血壓診斷標準高血壓是指在未服抗高血壓藥物的情況下，經過至少3次不同日血壓測量，均達到收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg

8、。根據病因明確與否，高血壓可分為繼發(fā)性高血壓和原發(fā)性高血壓。全國活動開始芬蘭糖尿病診斷標準 中華醫(yī)學會糖尿病學分會建議在我國人群中采用WHO（1999）診斷標準：依據臨床癥狀、空腹、任意時間血漿葡萄糖水平或口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）2小時血糖值來進行判定。 如果存在三多一少（多飲、多食、多尿，體重下降）等糖尿病癥狀，并且任意時間血漿葡萄糖水平可診斷為糖尿病。 如果空腹血漿葡萄糖（FPG）水平，或者口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）中2小時血糖（PG）水平也可診斷為糖尿病。全國活動開始芬蘭（三）高血壓糖尿病干預重在三級預防一級預防：健康教育，識別、評價、 控制慢病危害因素；二級預防：早發(fā)現(xiàn)、診斷

9、、治療；三級預防：防止發(fā)生病殘，促進康復。干預的科學基礎 處于低危險狀態(tài)健 康疾 病進入疾病危險狀態(tài)發(fā)生早期改變出現(xiàn)臨床癥狀不同的預后疾病臨床干預預防干預2022/7/153131慢性病防控策略 冠心病腦卒中數種腫瘤慢性阻塞性肺部疾患和肺氣腫疾病高危現(xiàn)象高血壓糖尿病高血脂血糖體重過重及肥胖吸煙膳食不合理 酗酒缺乏運動精神壓力與緊張行為危險因素一般人群高危人群患者健康教育健康促進早期診斷個體化指導和干預規(guī)范化管理康復三個人群三個環(huán)節(jié)六種手段二、高血壓管理內容高血壓的早期發(fā)現(xiàn)及途徑高危人群的識別與干預患者的隨訪管理患者全面健康檢查流程高血壓篩查流程隨訪管理流程（一）高血壓管理內容高血壓的早期發(fā)現(xiàn)及

10、途徑機會性篩查就醫(yī)中通過血壓測量發(fā)現(xiàn)或確診高的血壓患者；社區(qū)血壓測量點檢出的高血壓患者。重點人群篩查各級醫(yī)療機構首診測壓（35歲及以上）發(fā)現(xiàn)的高血壓患者。高危人群篩查登記、確診的高血壓患者。高血壓的早期發(fā)現(xiàn)及途徑健康體檢 從業(yè)人員健康體檢、職工健康檢查時檢出高血壓患者。居民健康建檔 在建立居民健康檔案中發(fā)現(xiàn)的高血壓患者。收集社區(qū)內已確診患者信息 利用家庭訪視等機會收集不在社區(qū)確診的患者信息。高危人群的識別與干預高危人群的識別標準 具有下列一項及以上危險因素者，視為高危人群：收縮壓介于120139mmHg之間和/或舒張壓介于8089mmHg之間；超重或肥胖（BMI24 kg/m2和/或腰圍男性8

11、5cm， 女性80cm）；高血壓家族史（一、二級親屬）；長期過量飲酒（每日飲白酒100m1且每周飲酒4次）；長期膳食高鹽（食鹽量10克/日）。高危人群的識別與干預高危人群的識別渠道機會型篩查：日常門診檢查、社區(qū)內巡回醫(yī)療、患者家庭訪視等巡回以識別高危人群；健康體檢：轄區(qū)職工體檢和就業(yè)體檢；重點人群篩查：35歲及以上首診測量血壓、社區(qū)居民建立健康檔案等機會識別高危人群。高危人群的識別與干預高危人群的干預登記造冊，建立信息庫，進行定期隨訪和管理；針對危險因素，進行個體化生活方式指導；每半年至少測量1次血壓。患者隨訪管理隨訪管理內容（7）測量血壓。詢問癥狀和生活方式（上次隨訪到此次隨訪期間）：包括心

12、腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況、心理狀態(tài)等。評估是否存在危急癥狀：如出現(xiàn)收縮壓180mmHg和（或）舒張壓110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，應在2周內主動隨訪轉診情況。身體測量：測量身高、體重、心率、腰圍。計算體重指數（BMI）。患者隨訪管理隨訪管理內容了解患者服藥情況。根據患者血壓控制情況和臨床表現(xiàn)，進行評估和分類干預。血壓控制滿意、無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重者，預約進行下一次隨訪時間。

13、對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg，或藥物不良反應者，結合其服藥依從性，增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周時隨訪。對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重者，轉診到上級醫(yī)院，2周內主動隨訪轉診情況。開展有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診。患者隨訪管理隨訪管理要求：按照危險分層，分別進行一、二、三級管理隨訪管理形式：門診隨訪管理： 適用于定期去醫(yī)院就診的患者。門診醫(yī)生利用患者就診時開展患者管理，并按照要求填寫高血壓患者管理

14、隨訪卡。社區(qū)隨訪管理： 有條件的社區(qū)，對于行動不便或由于各種原因不能定期去醫(yī)院就診的患者，社區(qū)醫(yī)生可通過在社區(qū)設點或上門服務開展患者管理,并按要求填寫高血壓患者管理隨訪卡。條件不成熟的社區(qū)，對行動不便或由于各種原因不能定期去醫(yī)院就診的患者，可通過固定時間把患者集中等形式開展患者群體管理，并按要求填寫高血壓管理隨訪卡。高血壓患者全面健康檢查健康檢查頻次： 每年應至少進行1次，可與隨訪相結合。健康檢查內容： 體內容參照城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范健康體檢表。（二）高血壓篩查、管理流程高血壓篩查流程確定篩查對象；測量血壓；高血壓診斷登記、納入管理高血壓隨訪管理流程收集已確診的高血壓患者；評估是否存在

15、危急情況；進行分類干預；定期隨訪管理。三、糖尿病管理管理內容患者發(fā)現(xiàn)糖尿病高危人群管理糖尿病患者隨訪管理非藥物治療藥物治療管理流程（一）糖尿病管理內容糖尿病患者的發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)渠道機會性篩查： 通過問診、檢測血糖，在就診者中發(fā)現(xiàn)或診斷糖尿病患者。 高危人群篩查： 對符合高危人群條件的對象進行血糖篩查。建立健康檔案 通過以往建立的人群健康檔案，收集糖尿病患者。健康體檢 通過從業(yè)人員健康體檢、職工健康檢查檢出糖尿病患者。主動檢測 通過健康教育，促使居民主動檢測血糖，發(fā)現(xiàn)糖尿病患者。收集社區(qū)確診患者信息 利用家庭訪視等機會，收集不在社區(qū)確診的糖尿病患者。 糖尿病患者的發(fā)現(xiàn)篩查方法空腹血漿葡萄糖（FPG）

16、特異性和準確性尚好，但敏感性不足。如果FPG并高度懷疑糖尿病，要進行OGTT確診。口服葡萄糖耐量試驗（OGTT） OGTT2小時血糖敏感性、特異性和準確性好，但費時費力。糖尿病高危人群管理高危人群界定標準 具有以下一項條件者，即為糖尿病高危人群：年齡45歲，BMI24，以往有糖耐量受損（IGT）或空腹血糖受損（IFG）者；有糖尿病家族史者；血脂異常：和（或）者；有高血壓和（或）心腦血管病變者；年齡30歲的妊娠婦女；有妊娠糖尿病史者；曾經分娩巨大胎兒（出生體重kg）的婦女；有不能解釋的滯產者；有多囊卵巢綜合征的婦女；常年不參加體力活動者；使用一些特殊藥物者，如糖皮質激素、利尿劑等。 糖尿病高危人

17、群管理高危人群管理內容 開展健康教育活動：宣傳糖尿病預防知識，讓其知曉自身存在的糖尿病危險因素，了解危險因素和糖尿病的關系。生活方式指導：指導合理膳食、適量運動、控制體重、戒煙。糖尿病高危人群管理高危人群管理內容 檢測血糖：每年至少檢測1次空服血糖和1次餐后2小時血糖。 血糖值正常者，每年監(jiān)測1次血糖。 糖調節(jié)受損（IFG和或IGT）者，患糖尿病的危險性較高， 要加強生活方式指導，3個月隨訪。 血糖值高于正常者，去除可能引起血糖升高（如患病的急 性期、感染、應激等）原因后3天內復查，如果再次測量血 糖結果仍然高于正常，建議并協(xié)助患者向上級醫(yī)院轉診，2 周內了解患者是否到上級醫(yī)院就診及診斷情況。

18、對于確診 患者納入管理，未被確診者囑其3個月后再測1次血糖。糖尿病患者隨訪管理隨訪管理內容 測量血糖和血壓，評估是否存在危急情況： 出現(xiàn)以下危險情況之一，緊急處理后立即轉診： 空腹血糖或； 收縮壓180mmHg和或舒張壓110mmHg； 有意識改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、 嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅； 持續(xù)性心動過速（每分鐘心率超過100次/分鐘）； 體溫超過39度； 有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、眼痛； 妊娠期及哺乳期同時血糖高于正常等； 存在不能處理的其他疾病。糖尿病患者隨訪管理隨訪管理內容 詢問 癥狀和體征（上次隨訪到此次隨訪期間）：

19、是否有多食、 多飲、多尿、消瘦、乏力、視力模糊、浮腫手腳麻木、手 足疼痛四肢發(fā)涼、皮膚感染；是否有并存的腦血管疾病、 腎臟疾病、眼部疾病、神經系統(tǒng)疾病。 疾病史及用藥情況。 生活方式包括飲食、運動、控制體重、吸煙、飲酒、睡眠、 心理狀態(tài)等情況。糖尿病患者隨訪管理隨訪管理內容 體格檢查 測量身高、體重、腰圍、臀圍、心率、脈博; 超重肥胖判斷： 計算體質指數BMI=體重(Kg)/身高(m)2，BMI在 為正常，為超重，28為肥胖。 腰圍：男性85cm，女性80cm，提示向心性肥胖。 檢查足背動脈博動，如觸摸不到足背動脈博動，應轉診。記錄實驗室檢查結果（上次隨訪到此次隨訪期間）。糖尿病患者隨訪管理隨

20、訪管理內容 干預 有下列異常須立即復診：意識改變，出現(xiàn)意識模糊、瞻妄、昏迷等情況；呼氣有酮臭味（爛蘋果味）；心慌、出汗；深大呼吸、皮膚潮紅、發(fā)熱；視物模糊。 開展健康教育：什么是糖尿病及控制血糖的意義；糖尿病的三多一少癥狀；并發(fā)癥的危險性，特別是足部護理的重要性；如何應付患病、低血糖、應激及外科手術等緊急狀態(tài)。 進行非藥物治療：幫助患者建立良好的生活方式，包括飲食治療、運動治療、控制體重、戒煙、心理指導等。 糖尿病患者隨訪管理隨訪管理內容 干預 分類干預血糖控制滿意（空腹血糖），無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重者，繼續(xù)原方案治療，囑其規(guī)律服藥，1月時隨訪。 第一次出現(xiàn)空腹血糖控制

21、不滿意（空腹血糖）或藥物不良反應者，詢問是否按醫(yī)生處方規(guī)律服藥，據患者具體情況選擇增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周時隨訪。對于連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重者，轉診到上級醫(yī)院治療，2周內主動隨訪轉診情況。糖尿病患者隨訪管理隨訪管理的方式與頻次隨訪方式 門診隨訪：門診就診時對患者進行隨訪管理； 家庭隨訪：有條件的社區(qū)，醫(yī)生上門服務開展隨訪管理 ； 隨訪：適用于能進行自我管理且隨訪無檢查項目者； 集體隨訪：在社區(qū)設點開展健康教育活動時集體隨訪。隨訪頻次 對確診的2型糖尿病患者，每年至少應提供4次面對面的隨訪，隨訪次數每年不少于1

22、2次。糖尿病患者隨訪管理患者年度健康檢查頻次與方式每年至少應進行1次較全面的健康檢查；年度健康檢查可與隨訪相結合進行。內容一般體格檢查；血壓、空腹血糖，視力、聽力、活動能力、足背動脈檢查；有條件時增加糖化血紅蛋白（HbA1C）、尿常規(guī)、血脂、眼底、心電圖、胸部X片、B超等檢查；老年患者建議進行認知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。糖尿病患者隨訪管理非藥物治療定義 非藥物治療是通過指導其采取相應措施，改善生活方式、消除不利于心理和身體健康的行為和習慣、控制可改變的危險因素，達到預防控制糖尿病的目的。 非藥物治療的原則是治療的基礎，應終身進行。除急癥、嚴重并發(fā)癥外，均應在藥物治療前首先應用或與藥物治療同時進

23、行；要與日常生活相結合，要具體化、個體化；循序漸進，逐步改善，持之以恒；定期隨訪，以提高效果。 糖尿病患者隨訪管理非藥物治療非藥物治療的內容膳食指導 原則是：控制總熱量、平衡膳食、限鹽限酒、合理配餐，維持標準體重。 控制總熱量 糖尿病人每日攝入的總熱量應比正常人少500千卡左右。總熱量攝入多少應根據每個人的勞動強度與體重情況具體計算。計算方法是先計算標準體重【標準體重(kg)=身高（cm）-105】，理想體重=標準體重10%；超過標準體重20%為肥胖，低于標準體重20%為消瘦；再根據成人糖尿病患者每日熱能供給量表計算每日所需熱量。糖尿病患者隨訪管理非藥物治療非藥物治療的內容膳食指導 平衡膳食：

24、是一種科學合理的膳食，能達到總熱量平衡、結構平衡、食物多樣化。三大營養(yǎng)素的供能比達到要求：碳水化合物占每日總熱量的50%60%、脂肪占20%30%、蛋白質占12%15%。 提倡控制食鹽： 每天鹽攝入量控制在6克以下。 限制飲酒 餐次安排要合理：一日至少保證三餐，定時定量進餐。按早、中、晚各1/3的熱量；或早餐1/5，中晚餐各2/5的主食量分配。可少量多餐。 其它：避免高糖食物（各種糖果、甜食）；減少脂肪的攝入（除限制動物脂肪外，植物油也應在20克以下）；選擇高纖維食物，如粗糧、含纖維高的蔬菜。 糖尿病患者隨訪管理非藥物治療非藥物治療的內容運動治療 作用：體力活動能增加胰島素敏感性，改善血糖控制

25、；還能幫助減輕體重，增強患者的體力和心肺功能，促進身心健康；規(guī)律運動還對冠心病、高血壓、高胰島素血癥、中心性肥胖和血脂異常有改善作用。 評估：運動治療前要對其健康狀況進行評估。下列情況不宜運動治療：冠心病伴心功能不全，增殖性視網模病變，臨床蛋白尿性腎病，糖尿病嚴重神經病變、足部潰瘍、急性代謝并發(fā)癥期，血糖控制很差。 運動類型：無運動禁忌癥患者可自由選擇運動項目，一般以適量、全身性、有節(jié)奏性的有氧運動為宜，如慢跑、快走、體操、游泳、舞蹈等。糖尿病患者隨訪管理非藥物治療非藥物治療的內容運動治療運動時間：一般應在飯后1小時開始，每次2060分鐘，最大耗氧量達50%70%的有氧運動持續(xù)2045分鐘。運動頻率：為了改善胰島素敏感性和控制血糖，每周運動至少3次或隔日1次；為了降低體重，則每周應運動5次以上。運動強度：根據自我感覺，血壓、脈搏等，隨時調整。中等強度運動，運動后微微出汗，稍感疲勞，短暫休息可以恢復。運動強度可通過心率法或談話試驗進行測量。運動方式：運動前需作510分鐘低強度有氧運動。一次運動后應作510分鐘的放松運動，以減少運動后低血壓和其他心血管、骨骼系統(tǒng)并發(fā)癥。注意事項：避免脫水；注意足部保護，要穿著舒適的鞋襪；代謝控制很差時停止運動；做激烈運動應調整食物（進食適量的淀粉類食物）及調整藥物（磺脲類口服降