1、慢性腎臟病的定義和進展延緩策略慢性腎臟病(K/DOQI)（Chronic Kidney Disease)定義：腎損害3個月，腎損害指腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常，伴/不伴GFR降低，表現(xiàn)為下列之一：-病理異常-腎損害指標(biāo)，包括血或尿成分異常，或影像學(xué)檢查異常GFR50%ACEi in kidney disease adds another 40% reductionFall in cholesterol by 1.8 mmol/l reduces heart attack by 60% Each 1% reduction in HBA1c in diabetics reduces deaths by 2

2、7% Benefits are multiplicative BMJ, June 28, 2003Effective treatments exist for all these conditions治療策略延緩CKD進展的措施 低蛋白飲食 糾正鈣磷代謝 嚴格控制血壓 糾正貧血 戒煙 盡早的把病人轉(zhuǎn)給腎內(nèi)科醫(yī)生 低蛋白飲食低蛋白質(zhì)飲食是治療慢性腎臟病、特別是慢性腎衰竭一個非常重要的環(huán)節(jié)施行低蛋白飲食、尤其極低蛋白飲食治療時，為防止?fàn)I養(yǎng)不良，應(yīng)該給病人同時補充復(fù)方-酮酸制劑補充復(fù)方-酮酸制劑在延緩腎損害進展上療效優(yōu)于必需氨基酸制劑營養(yǎng)治療的意義Effects of a KA/AA-supplem

3、ented VLPD onthe progression of advanced renal failureMDRD No. of patients: n = 66GFR: 7.5-24 ml/min/1.73 m2-0.392 0.068 ml/min/month -0.250 0.072 ml/min/montha-0.533 0.074 ml/min/monthb Clin. Nephrol, 1998; 50, 273-283 a,b,c 低蛋白飲食對慢性腎臟病意義減輕氮質(zhì)血癥，改善代謝性酸中毒減輕胰島素抵抗，改善糖代謝增加脂酶活性，改善脂代謝降低血磷，增加血鈣，減輕繼發(fā)性甲狀旁腺功能

4、亢進減少蛋白尿排泄，延緩CKD進展當(dāng)GFR為 1324ml/min.1.73m2時，飲食蛋白每減少0.2g/kg.d，GFR下降減慢29% (P0.05)因此，低蛋白飲食對腎功能損害嚴重者能延緩腎功能損害進展MDRD Fouque等對 6個臨床試驗, 890例病人,進行薈萃分析 發(fā)現(xiàn)低蛋白飲食病人達到腎衰竭的相對危險為 (95%可信區(qū)間，P0.002) (Br Med J 1992; 304:216)薈萃分析Pedrini等對5個臨床試驗 (包括MDRD試驗) 1413例非DN病人及108例 DN病人進行薈萃分析發(fā)現(xiàn)低蛋白飲食治療后,非DN病人達到腎衰竭或死亡的相對危險為 (95%可信區(qū)間,

5、P= 0.007)；DN病人發(fā)生進一步腎損害的相對危險為 (95%可信區(qū)間，P=0.001) （Ann Intern Med 1996; 124:627）薈萃分析糾正鈣磷代謝 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的治療原則治療目標(biāo) 控制甲狀旁腺功能亢進，根據(jù)CKD 分期確定血漿iPTH 的目標(biāo)范圍 無轉(zhuǎn)移性鈣化 無骨骼癥狀 預(yù)防鋁蓄積中毒 根據(jù)CKD 分期確定血漿iPTH 的目標(biāo)范圍血磷目標(biāo)值CKD 3、4期 1.49 mmol/L CKD 5期 1.78 mmol/L 磷結(jié)合劑的使用CKD 3、4期應(yīng)用指征：控制飲食無法控制血磷或 PTH首選碳酸鈣CKD 5期可將含鈣或不含鈣、鋁、鎂的磷結(jié)合劑用作基礎(chǔ)治療

6、；透析患者可將兩者合用 血磷2.26 mmol/L，可使用氫氧化鋁4周，之后換用其他磷結(jié)合劑，同時增加透析次數(shù)磷結(jié)合劑的使用續(xù)CKD 5期由碳酸鈣提供的鈣總量不應(yīng)超過1.5 g/d 碳酸鈣不應(yīng)用于有高鈣血癥或連續(xù)2次測定PTH 濃度150pg/mL 的透析患者 有嚴重血管和/或其他軟組織鈣化的透析患者可選用不含鈣的磷結(jié)合劑 保持正常血鈣目標(biāo)值 CKD 3、4期應(yīng)維持在正常范圍（） 5期應(yīng)接近低限（） 血清鈣磷乘積：55 mg2/dl2治療指征：血鈣2.54 mmol/L，應(yīng)調(diào)整治療措施減少碳酸鈣的劑量或換用一種不含鈣、鋁、鎂的磷結(jié)合劑 若患者使用活性維生素D，應(yīng)減量或停用若高鈣血癥持續(xù)存在可使

7、用低鈣透析液透析34周 補充活性VitD指征 CKD 3、4期：血清25(OH)D300 pg/ml新型1,25(OH)2D3衍生物Paricalcitol：可降低伴有繼發(fā)性甲旁亢的血透病人血PTH水平，很少出現(xiàn)高磷、高鈣血癥。動物實驗中，它可作用于甲狀旁腺，但很少作用于腸道VDRDoxercalciferol：是一類激素原，在肝臟轉(zhuǎn)化為1a，25- (OH)2D2。在高劑量時可部分轉(zhuǎn)化為1a，24- (OH)2D2。同1,25(OH)2D3相比，它具有低毒性、很少出現(xiàn)高鈣血癥CKD 3、4期活性VitD 的劑量調(diào)整血漿iPTH降至目標(biāo)范圍以下，停藥直至iPTH升至目標(biāo)范圍，之后劑量減半血鈣2

8、.37 mmol/L，停藥直至血鈣恢復(fù)至1.49 mmol/L，停藥，開始使用或增加磷結(jié)合劑的劑量直至血磷1.49 mmol/L，之后恢復(fù)先前的活性Vit D劑量治療 CKD 5期患者活性VitD治療的起始劑量 嚴格控制血壓降壓治療的保護作用降低心、腦血管病的發(fā)病率和死亡率。減少蛋白尿，延緩腎功能衰竭進展。無論選用何類藥物，降壓達標(biāo)最重要降壓治療的靶目標(biāo)MDRDS的研究建議：蛋白尿 理想BP值（mmHg) MAP(mmHg) 1g/天 125/75 921g/天 130/80 98糾正貧血CRF貧血概況為正常紅細胞正常色素型貧血CRF患者貧血不可避免CCr20-30ml/min時，無論何種腎臟

9、疾病均發(fā)生貧血貧血治療新觀念在安全范圍內(nèi)Hgb盡可能高個體化不僅要改善臨床癥狀，更重要的是預(yù)防心血管事件早期治療治療的靶目標(biāo)大多數(shù)學(xué)者推薦Hct：33-36%Hgb：11-12g/dl治療時機早期使用效果更好存在貧血癥狀，血紅蛋白3mg/dl時即應(yīng)使用Drueke等Hct35%開始治療缺鐵是常見表現(xiàn)缺鐵是促紅素低反應(yīng)性最常見病因絕對鐵缺乏 體內(nèi)總鐵儲存降低功能性鐵缺乏 鐵儲存動員不足所有慢性腎衰患者為達到和維持Hb目標(biāo)值，必須補足鐵補鐵的最佳時機血清鐵蛋白（SF)：200-500ug/L轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT)：30%-50%低色素性紅細胞 800 ug/L , TSAT50%不應(yīng)補鐵補 鐵 方 法首先明確缺鐵原因和程度去除缺鐵病因胃腸功能好、鐵利用度高者，首選口服補鐵胃腸道差、反應(yīng)重者或嚴重缺鐵者，可選靜脈補鐵DOQI 推薦靜脈補鐵DOQI2000推薦靜脈補鐵方法至少每3月復(fù)查鐵代謝SF100ug/L TSAT800ug/LTSAT50%SF 100-800ug/LTSAT 20-50%停用減量EPO治療方案劑量：用藥間隔：2-3次/周始用EPO后2-4周， 若Hct上升8%，Hb升高3g/dl，或超過