1、心臟標(biāo)志物Cardiac Markers心臟標(biāo)志物及臨床應(yīng)用 心血管系統(tǒng)（cardiovascular system）腹腔內(nèi)器官毛細(xì)血管主動(dòng)脈右心房右心室下腔靜脈上腔靜脈左心室左心房肺動(dòng)脈 肺靜脈 肺毛細(xì)血管 身體上部周圍毛細(xì)血管 身體下部周圍毛細(xì)血管 心臟標(biāo)志物及臨床應(yīng)用肌外膜肌束肌束肌纖維肌纖維肌原纖維右心房右心室三尖瓣肺動(dòng)脈瓣左心房主動(dòng)脈瓣 二尖瓣 左心室主動(dòng)脈 心臟（heart）心臟標(biāo)志物及臨床應(yīng)用 冠狀動(dòng)脈（coronary artery）供給心臟血液的動(dòng)脈起于主動(dòng)脈根部，分左右兩支，行于心臟表面左冠狀動(dòng)脈為一短干，分前降支支和旋支左前降支后降支動(dòng)脈左冠狀動(dòng)脈右冠狀動(dòng)脈主動(dòng)脈左回旋支

2、 心臟標(biāo)志物及臨床應(yīng)用 心血管疾病的病理生理機(jī)制冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病急性冠狀動(dòng)脈綜合征心力衰竭心肌病高血壓心臟標(biāo)志物及臨床應(yīng)用 動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈壁增厚、變硬、彈性減弱和管腔縮小病變動(dòng)脈壁內(nèi)層形成黃色粥樣的斑塊局部出現(xiàn)脂質(zhì)、復(fù)合糖類的積聚，易形成血栓纖維組織增生和鈣質(zhì)沉著，動(dòng)脈的退化和鈣化脂質(zhì)浸潤(rùn)、血栓形成和血小板聚集、損傷反應(yīng)、單克隆動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）心臟標(biāo)志物及臨床應(yīng)用 動(dòng)脈粥樣硬化單核細(xì)胞LDL-C黏附分子巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞氧化的LDL-C斑塊破裂平滑肌細(xì)胞CRP斑塊不穩(wěn)定和血栓形成氧化炎癥內(nèi)皮功能受損CRP: C反應(yīng)蛋白LDL-C: 低密度脂蛋白心臟標(biāo)

3、志物及臨床應(yīng)用 動(dòng)脈粥樣硬化正常血管進(jìn)展 (Progression)重度輕度中度血管代償性擴(kuò)張，維持管腔的直徑失代償：管腔狹窄心臟標(biāo)志物及臨床應(yīng)用 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病簡(jiǎn)稱冠心病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化嚴(yán)重粥樣硬化或痙攣，使冠狀動(dòng)脈狹窄或阻塞，以及血栓形成造成管腔閉塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或梗塞的器質(zhì)性病變冠狀動(dòng)脈狹窄50%冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（coronary artery heart disease, CHD ）心臟標(biāo)志物及臨床應(yīng)用 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病急性冠脈綜合征不穩(wěn)定斑塊 穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定斑塊冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（coronary artery heart disease, CH

4、D ）心臟標(biāo)志物及臨床應(yīng)用 急性冠狀動(dòng)脈綜合征急性心肌缺血引起的臨床綜合征最常見的病因：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的糜爛、破裂，斑塊內(nèi)的促凝成分與血液中的血小板和凝血因子作用，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acute coronary syndrome, ACS）阻塞性血栓附壁血栓斑塊破裂粥樣硬化斑塊ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）不穩(wěn)定型心絞痛（UA）心臟標(biāo)志物及臨床應(yīng)用 急性冠狀動(dòng)脈綜合征急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI ）冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死臨床上有持續(xù)

5、性胸痛、發(fā)熱、血清心肌損傷標(biāo)志物升高，心電圖有動(dòng)態(tài)改變因缺血引起任何大小的心肌壞死均為心肌梗死心臟標(biāo)志物及臨床應(yīng)用 心肌再灌注及再灌注損傷血流灌注：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)流入器官內(nèi)的血液量再灌注：AMI發(fā)生后采取緊急的溶栓和介入治療，目的是及時(shí)恢復(fù) 血液灌注，減輕心肌損傷，稱為再灌注再灌注損傷：有時(shí)再灌注反而會(huì)加重心肌損傷和功能障礙，稱為再灌 注損傷溶栓或介入治療90分鐘后，再灌注成功者由于恢復(fù)血液供應(yīng)，缺血區(qū)積聚的標(biāo)志物迅速?zèng)_洗入血，因此會(huì)觀察到心肌損傷生物標(biāo)志物提前出現(xiàn)迅速上升和下降若實(shí)施再灌注后，心肌損傷標(biāo)志物出現(xiàn)顯著而持續(xù)的新升高，表明再灌注損傷心臟標(biāo)志物及臨床應(yīng)用 心力衰竭心力衰竭(heart

6、failure,HF)心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病,心臟的收縮功能和（或）舒張功能發(fā)生障礙，不能將靜脈回心血量充分排出心臟，導(dǎo)致靜脈系統(tǒng)血液淤積，動(dòng)脈系統(tǒng)血液灌注不足 不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，而是心臟疾病發(fā)展的終末階段 呼吸困難、疲乏和水腫大量的體液調(diào)節(jié)因子參與： 精氨酸加壓素、內(nèi)皮素、細(xì)胞因子、 利鈉肽（ANP、BNP、CNP）心臟標(biāo)志物及臨床應(yīng)用 心肌病原發(fā)于心肌改變，伴有心功能障礙的一組疾病心室擴(kuò)張、室壁變薄或變厚、心腔限制、心肌細(xì)胞減少、代之以脂肪細(xì)胞浸潤(rùn)常伴隨心肌損傷，從無(wú)癥狀到各種形式的心律失常、猝死、心力衰竭患病率僅次于冠心病，是心衰的第二位原因，占青少年和運(yùn)動(dòng)猝死原因的第一位心肌病（car

7、diomyopathy）心肌病原發(fā)性繼發(fā)性擴(kuò)張型致心律失常型右室限制型肥厚型右心室進(jìn)行性纖維脂肪變收縮正常，心壁不厚，單或雙心室舒張功能低下及擴(kuò)張容積減小左心室或雙心室肥厚，通常伴有非對(duì)稱性室間隔肥厚左心室或雙心室擴(kuò)張，有收縮功能障礙正常心臟心臟標(biāo)志物及臨床應(yīng)用 高血壓體循環(huán)動(dòng)脈收縮期和/或舒張期血壓持續(xù)升高小動(dòng)脈病變長(zhǎng)期高血壓可致心肌肥厚，小動(dòng)脈壁/腔比增加常伴隨代謝功能紊亂：腎功能異常、脂代謝異常、血糖及電解質(zhì)異常高血壓（hypertension）腎衰心臟標(biāo)志物及臨床應(yīng)用 中國(guó)心血管病2016報(bào)告我國(guó)心血管病人至少2.9億人高血壓患者腦卒中患者心力衰竭患者肺心病患者心肌梗死患者2.7億人7

8、00萬(wàn)人450萬(wàn)人500萬(wàn)人250萬(wàn)人每5例正常人中就有1例患心血管疾病心臟標(biāo)志物及臨床應(yīng)用 醫(yī)學(xué)檢查技術(shù)95% AMI心臟標(biāo)志物及臨床應(yīng)用 心臟標(biāo)志物（cardiac biomarkers）循環(huán)血液中可測(cè)出的生物化學(xué)物質(zhì)能夠敏感、特異地反映心肌損傷及其嚴(yán)重程度用作心肌損傷的篩查、診斷、評(píng)定預(yù)后和隨訪治療效果的標(biāo)志正常情況下，主要或僅存在于心臟；在心臟或心血管異常情況下由心臟大量釋放心臟標(biāo)志物(cardiac biomarkers)MbCK-MBcTn心臟標(biāo)志物及臨床應(yīng)用 心臟標(biāo)志物（cardiac markers）心肌酶肌酸激酶及同工酶天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶乳酸脫氫酶及同工酶-羥丁酸脫氫酶心肌

9、蛋白肌鈣蛋白肌紅蛋白心型脂肪酸結(jié)合蛋白B型利鈉肽及B型利鈉肽原N端肽心臟標(biāo)志物及臨床應(yīng)用 肌酸激酶及同工酶（CK & CK-MB）肌酸激酶（creatine kinase，CK）心肌、骨骼肌、平滑肌、腦組織等組織細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)和線粒體中催化肌酸被三磷酸腺苷(ATP) 磷酸化的反應(yīng)及其逆反應(yīng)肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme）M和B兩種亞基組成的二聚體：CK-MM（肌型）、CK-BB（腦型）、CK-MB（心型）組織CK-MM(%)CK-MB (%)CK-BB (%)骨骼肌98.91.10.06腦02.797.3心臟78.7201.3骨骼肌里幾乎都是CK-MM腦中CK

10、-BB含量明顯高于其他組織心肌是唯一含CK-MB較多的器官正常人血清：CK-MM為主，CK-MB較少并主要來(lái)源于心肌，CK-BB含量極微血清CK-MB心肌損傷，CK-MB大量釋放心臟標(biāo)志物及臨床應(yīng)用 肌酸激酶及同工酶（CK & CK-MB）1. 總CK活性測(cè)定（推薦酶偶聯(lián)法為參考方法）340nm2. 血清CK-MB活性測(cè)定（免疫抑制法）抗M 亞單位抗體抑制M 亞單位活性，用CK 測(cè)定試劑測(cè)定B 亞單位活性受巨CK和CK-BB干擾血清是CK 測(cè)定的適宜標(biāo)本；也可用肝素血漿，其他抗凝劑（如拘橡酸、氟化物等）抑制CK 活性，不宜用作CK 測(cè)定紅細(xì)胞不含CK，輕度溶血不影響測(cè)定結(jié)果；中重度溶血時(shí)，紅細(xì)

11、胞釋放的ATP 及G-6-PD等物質(zhì)影響測(cè)定結(jié)果血清CK 相對(duì)不穩(wěn)定，采集后應(yīng)盡快測(cè)定；短期保存，應(yīng)存于4；若需長(zhǎng)期保存，應(yīng)存于-70 心臟標(biāo)志物及臨床應(yīng)用肌酸激酶及同工酶（CK & CK-MB）CK/CK-MB：AMI發(fā)病后4-6h出現(xiàn)增高，9-24h達(dá)到高峰，48-72h恢復(fù)正常早期診斷、診斷效率高、特異性強(qiáng)估計(jì)梗死部位：前壁、前側(cè)壁 后壁、后側(cè)壁、前間壁 心內(nèi)膜下判斷梗死面積：梗死面積與CK活性成正比CK-MB的特異性和敏感性都高于總CK，是無(wú)條件測(cè)定肌鈣蛋白情況下的首選心肌標(biāo)志物溶栓后再灌注指標(biāo)：AMI患者溶栓后再灌注可引起血清CK、CK-MB活性增高，導(dǎo)致峰值時(shí)間提前不適用于發(fā)病時(shí)間

12、較長(zhǎng)的AMI心臟標(biāo)志物及臨床應(yīng)用 天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase，AST）廣泛分布全身組織，心肌、骨骼肌、肝臟和腎臟中最豐富，這些組織損傷或壞死時(shí)，血清中AST 升高AMI發(fā)病后6-12h出現(xiàn)增高，24-48h達(dá)到高峰，持續(xù)57d左右多種器官病變均可致血中水平升高，特異性不高，單純升高不能診斷AMI不推薦血清AST用于急性心肌梗死的診斷紅細(xì)胞富含AST，輕度溶血即可致AST水平非病理性顯著升高重度脂血引起AST活性增高24h內(nèi)活性穩(wěn)定，超過活性增加心臟標(biāo)志物及臨床應(yīng)用 乳酸脫氫酶及同工酶（LD）乳酸脫氫酶（lactate

13、 dehydrogenase，LD/LDH）無(wú)氧酵解中調(diào)節(jié)丙酮酸轉(zhuǎn)化為乳酸的極重要的酶肝臟、心臟、骨骼肌、肺、脾臟、腦、紅細(xì)胞、血小板等組織細(xì)胞的胞漿和線粒體5種同工酶，兩種不同亞基（M、H）構(gòu)成四聚體命名亞單位組成主要分布組織及細(xì)胞LD1H4心肌、紅細(xì)胞、腎、白細(xì)胞LD2H3M1白細(xì)胞、腎、紅細(xì)胞、心肌、肝LD3H2M2白細(xì)胞、脾、肺、血小板、肝、淋巴細(xì)胞LD4H1M3肝、骨骼肌、白細(xì)胞、血小板LD5M4骨骼肌、肝、血小板心臟標(biāo)志物及臨床應(yīng)用 乳酸脫氫酶及同工酶（LD）AMI等心肌損傷發(fā)生后，8-12h 血中LD及LD1始出現(xiàn)升高，3d 左右達(dá)峰值，8-12d緩慢恢復(fù)正常敏感性低，同工酶譜檢

14、測(cè)周期較長(zhǎng)，不能滿足AMI早期診斷需要 分布廣泛，多種疾病可致升高（AMI、肝病、白血病、惡性腫瘤、惡 淋巴 瘤等），特異性低 紅細(xì)胞中LD豐富，AMI患者溶栓中溶血，無(wú)法用于評(píng)估再灌注血清是LD測(cè)定的適宜標(biāo)本，血漿因可能含少量血小板而不宜血液凝固后應(yīng)盡快分離血清，溶血標(biāo)本不可用作LD 測(cè)定LD 在室溫下相對(duì)穩(wěn)定; LDH 或其部分同工酶對(duì)低溫敏感， 4 或-20 貯存可造成LDH 活性降低不推薦LD用于AMI診斷心臟標(biāo)志物及臨床應(yīng)用-羥丁酸脫氫酶（HBDH）含H亞基的LD對(duì)作用物的特異性差，還可催化-羥丁酸脫氫，故臨床上稱為-羥丁酸脫氫酶不是一個(gè)獨(dú)立的特異酶，而是含有H亞基的的總稱（主要為L(zhǎng)

15、D1和LD2之和）對(duì)診斷心肌疾病和肝病有一定意義曾用于心肌梗死的實(shí)驗(yàn)診斷，日前已很少用于此臨床目的血清HBDH/LDH 比值有時(shí)可用于心臟疾病和肝臟疾病的鑒別診斷-羥丁酸脫氫酶（- hydroxybutyrate dehydrogenase， -HBDH）心臟標(biāo)志物及臨床應(yīng)用 心肌肌鈣蛋白（c-TN）心肌肌鈣蛋白（cardiac troponin，c-Tn）心肌肌原纖維細(xì)肌絲上結(jié)合Ca2+、觸發(fā)興奮-收縮耦聯(lián)的調(diào)節(jié)蛋白3種亞單位：c-TnC、c-TnI、c-TnT c-TnC ：結(jié)合Ca2+ c-TnI ：肌動(dòng)蛋白抑制亞基 c-TnT：原肌球蛋白結(jié)合亞基, 推動(dòng) 肌 肉收縮肌動(dòng)蛋白原肌球蛋白肌

16、鈣蛋白IC肌鈣蛋白TC肌鈣蛋白Cc-TnT 和c-Tnl 是心肌特有的抗原，可利用抗cTnT和cTnl 的特異抗血清進(jìn)行測(cè)定當(dāng)心肌損傷或壞死時(shí)，可因心肌細(xì)胞通透性增加和(或) cTn 從心肌纖維上降解下來(lái)而導(dǎo)致血清cTn 增高血清cTn 濃度可反映心肌損傷的情況，是心肌損傷的特異性標(biāo)志物心臟標(biāo)志物及臨床應(yīng)用 心肌肌鈣蛋白T（c-TnT）大多數(shù)在細(xì)胞質(zhì)中以復(fù)合物的形式存在于細(xì)肌絲上，只有6%-8%以游離的形式存在于心肌細(xì)胞的胞質(zhì)中當(dāng)心肌細(xì)胞損傷時(shí)，胞漿中游離c-TnT較早釋放形成第一個(gè)峰，隨后細(xì)肌絲上的c-TnT逐漸釋放而出現(xiàn)第二個(gè)峰AMI發(fā)病后3-6h升高，10-24h達(dá)峰值（可達(dá)參考值的30

17、-40倍），10-15d恢復(fù)正常cTnT濃度變化對(duì)診斷心肌缺血損傷的嚴(yán)重程度有重要價(jià)值檢測(cè)方法：電化學(xué)發(fā)光法在判斷微小心肌損傷方面也有價(jià)值：不穩(wěn)定型心絞痛的預(yù)后評(píng)估用于判斷急性心肌梗死大小用于溶栓后再灌注的判斷，溶栓成功病例呈雙峰，第一峰高于第二峰心肌肌鈣蛋白T（cardiac troponin T，c-TnT）cTnT是目前公認(rèn)的診斷急性心肌梗死的最佳確定性標(biāo)志物心臟標(biāo)志物及臨床應(yīng)用 心肌肌鈣蛋白I（c-TnI）心肌細(xì)胞胞漿中約3%以游離的形式存在，97%與心肌結(jié)構(gòu)蛋白結(jié)合（ 90% cTnI cTnC復(fù)合物 ）在骨骼肌發(fā)育的各個(gè)階段都不表達(dá)，具有高度的心肌特異性（可達(dá)100%）是AMI十分

18、敏感和特異的標(biāo)志物，心肌損傷后4-6h釋放入血，達(dá)到診斷決定值，14-36h達(dá)峰值，5-10d恢復(fù)正常用于溶栓后再灌注的判斷，冠脈復(fù)通后30-60分鐘優(yōu)于CK-MB和肌紅蛋白判斷心肌梗死面積可敏感地測(cè)出小灶可逆性心肌損傷的存在：不穩(wěn)定型心絞痛心絞痛檢測(cè)方法：化學(xué)發(fā)光法參考區(qū)間：hs-cTnI0.04ng/mL AMI診斷的out-off值為0.5ng/mL心肌肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，c-TnT）心臟標(biāo)志物及臨床應(yīng)用 c-TnT & c-TnIcTnT和cTnI為心臟特有，特異性和敏感度高于CK，不僅能檢測(cè)出AMI，而且能檢測(cè)微小損傷，如不穩(wěn)定性心絞痛、心肌炎有較長(zhǎng)的窗

19、口期（在血清中存在的時(shí)間），有利于診斷遲到的AMI和不穩(wěn)定性心絞痛、心肌炎的一過性損傷雙峰的出現(xiàn)，易于判斷再灌注成功與否肌鈣蛋白血中濃度和心肌損傷范圍有較好的相關(guān)性，如胸痛發(fā)作6小時(shí)后，血中肌鈣蛋白濃度正常可排除急性心肌梗死在對(duì)AMI的診斷方面cTnI和cTnT無(wú)顯著差異在損傷發(fā)生6小時(shí)內(nèi)敏感度較低，對(duì)確定是否早期使用溶栓療法價(jià)值較小于窗口期長(zhǎng)，診斷近期發(fā)生的再梗死效果較差心臟標(biāo)志物及臨床應(yīng)用 NSTE-ACS診斷和治療指南（2016）心臟標(biāo)志物及臨床應(yīng)用 肌紅蛋白（Mb）肌紅蛋白（myoglobin，Mb）存在于橫紋肌（骨骼肌和心肌）胞漿中的一種氧轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白心肌中含量較豐富，存在于胞漿中，分子

20、量較小，故心肌損傷早期即可入血AMI發(fā)生2h后，血中Mb水平即可增高于參考范圍上限，6-9 h達(dá)峰值，如無(wú)再梗死發(fā)生約24-36 h內(nèi)即降至正常 Mb是至今出現(xiàn)最早的AMI標(biāo)志物用于判斷再灌注是否成功消除快，能用于判斷再梗死胸痛發(fā)作2-12小時(shí)內(nèi)，Mb陰性可排除AMI特異性差，骨骼肌受損亦增高窗口期太短，AMI發(fā)作16h后測(cè)定易出現(xiàn)假陰性心臟標(biāo)志物及臨床應(yīng)用 心型脂肪酸結(jié)合蛋白（h-FABP）心型脂肪酸結(jié)合蛋白（heart fatty acid binding protein, h-FABP）脂肪酸結(jié)合蛋白（fatty acid binding protein, FABP）：是一種分子量為15

21、 kD的胞內(nèi)蛋白質(zhì)，在脂肪酸代謝活躍的組織中含量豐富，如心肌、骨骼肌和腸等心型脂肪酸結(jié)合蛋白（heart fatty acid binding protein, h-FABP）：存在于心肌細(xì)胞質(zhì)中，心肌中高濃度表達(dá)， 含量是骨骼肌、肝、腎等的l0倍以上，具有相對(duì)特異性 FABP是敏感的早期心肌損傷標(biāo)志物，靈敏度優(yōu)于Mb和CK-MB血中FABP水平在AMI發(fā)生后0.5-2h即可顯著升高，6h左右達(dá)峰值，可超過參考范圍上限l0倍以上，約12-24h恢復(fù)正常是AMI早期診斷的重要生化指標(biāo)之一心臟標(biāo)志物及臨床應(yīng)用 心肌損傷標(biāo)志物ESC 在2011 年頒布的NSTE-ACS 指南中已將hs-cTn作為A

22、CS 診斷和危險(xiǎn)分層的主要依據(jù)心臟標(biāo)志物及臨床應(yīng)用 B型利鈉肽及B型利鈉肽原N端肽（BNP & NT-pro BNP）B-Type Natriuretic Peptide (BNP)Pre-Pro-BNP1-134（前BNP原）26-氨基信號(hào)序列NT-proBNP BNPPro-BNP1-108（前BNP）t1/2 = 18 分鐘t1/2 = 60-120 分鐘鈉尿肽家族共有三種肽：心利鈉肽（ANP），腦（或B型）利鈉肽（BNP）和C型利鈉肽(CNP)BNP由心肌細(xì)胞響應(yīng)心室壁壓力的增加而釋放主要由心室分泌，少量由心房分泌，其前體分子Pro-BNP被剪切后以BNP的形式出現(xiàn)在血液中這個(gè)剪切的過

23、程還導(dǎo)致N末端對(duì)應(yīng)物NT-ProBNP的形式出現(xiàn)在血液中，在收縮時(shí)心力衰竭(HF)時(shí)該分子的血液濃度增加。心臟標(biāo)志物及臨床應(yīng)用 B型利鈉肽原N端肽（ NT-proBNP ）半衰期為120 分鐘，體外穩(wěn)定性強(qiáng)，在心力衰竭患者血液中的濃度中較BNP 高，因此在某些情況下更利于心力衰竭的診斷通過腎小球?yàn)V過清除，因此在血液中的濃度受腎功能影響較大NT-proBNP 升高：急慢性心力衰竭、冠心病、慢性腎病等疾病是慢性HF最強(qiáng)的獨(dú)立預(yù)后因素之一，并適用于不同嚴(yán)重程度的心力衰竭患者是穩(wěn)定和不穩(wěn)定性冠心病重要的獨(dú)立預(yù)后因素，有助于預(yù)測(cè)以后發(fā)生心力衰竭和死亡危險(xiǎn)還可以用于鑒別診斷急性呼吸困難檢測(cè)方法：電化學(xué)發(fā)光法參考區(qū)間： 125pg/ml ( 75 歲)