1、關于下腰痛的評估及治療第1頁，共53頁，2022年，5月20日，19點44分，星期四概念下腰痛（low back Pain，LBP）是一組以下背、腰骶、臀部疼痛為主要癥狀的綜合征，臨床上包括腰椎間盤突出癥、腰椎滑脫癥、腰椎管狹窄癥、腰椎退型性關節炎等病癥。大約70的人一生中至少要經歷一次腰痛。我國下腰痛的患病率為11.5發達國家下腰痛的患病率也僅次于上呼吸道感染而位居第二位，其治療費用及誤工所致的經濟損失占國民生產總值的1.7。該病具有病因復雜、癥狀多樣、治療周期長、復發率高等特點，復發率高達85。第2頁，共53頁，2022年，5月20日，19點44分，星期四分類美英政府相繼頒布的LBP聯邦指

2、南把LBP分為：潛在的嚴重的脊柱疾患：脊柱腫瘤，感染，骨折或馬尾綜合征等“紅牌”性LBP坐骨神經痛：腰痛伴有下肢癥狀，提示有神經根受累的LBP非特異性下腰痛(nonspecific low back pain, NLBP)：始發于腰部的癥狀，既沒有神經根受累也沒有嚴重的潛在疾患的LBP第3頁，共53頁，2022年，5月20日，19點44分，星期四分類特異性下腰痛非特異性下腰痛機械性下腰痛腰椎間盤突出癥腰椎滑脫癥腰椎管狹窄癥腰椎退型性關節炎第4頁，共53頁，2022年，5月20日，19點44分，星期四診斷無特定的診斷標準診斷程序病史體格檢查影像學其他實驗室檢查第5頁，共53頁，2022年，5月2

3、0日，19點44分，星期四問題的提出影像學與臨床癥狀的不同步？同樣方法治療同種疾病療效的不確定性？第6頁，共53頁，2022年，5月20日，19點44分，星期四二、病因病理-生物力學平衡失調學說靜力平衡椎體、附件、椎間盤和相連韌帶構成脊柱的內平衡系統 動力平衡脊柱周圍肌肉的調節與控制是脊柱保持穩定的外平衡系統 第7頁，共53頁，2022年，5月20日，19點44分，星期四二、病理分期軟組織退變期骨關節退變期脊柱 失穩期脊柱再穩定期第8頁，共53頁，2022年，5月20日，19點44分，星期四骨骼肌退變骨骼肌體積25-50歲，以每10年4%的速度遞減。50歲以上，以每10年10%的速度遞減。60

4、-70歲時骨骼肌體積將減少20-30%。骨骼肌力量50-60歲尚可以維持最大肌力。60-70歲時肌力每年下降15%，絕對力量將降低30-40% 。70歲以上，肌力將每年下降30% 。軟組織退變期第9頁，共53頁，2022年，5月20日，19點44分，星期四軟組織退變期軟組織的退變按解剖學順序從體表向體內發展，臨床癥狀可有可無，脊柱運動功能是可以完全代償的。 骨骼肌退變韌帶、關節囊退變椎間盤退變脊柱可以借助韌帶、關節囊、椎間盤的張力很好地完成其運動功能，此時人體可以表現一些肌肉酸痛、關節活動度末端疼痛，也可以不出現任何臨床癥狀病理改變已經悄然發生，體格檢查可以發現肌肉的痙攣、壓痛等，影像學檢查可

5、以看到肌肉萎縮、韌帶鈣化、黃韌帶肥厚、椎間隙變窄、椎間盤膨出或突出等病理表現第10頁，共53頁，2022年，5月20日，19點44分，星期四骨關節退變期即使軟組織的力量不足以完成脊柱的生理運動，機體仍然可以采取改變生物力線的方式來維持脊柱的平衡關節相對位置改變骨質增生人體同樣可以不出現任何臨床癥狀，也可以表現一些肌肉酸痛、關節活動度末端疼痛等癥狀病理改變已經較重，檢查已可發現脊柱生理曲度改變、棘突偏歪、骨質增生等龍層花對100例無任何癥狀的健康人頸椎X線片進行分析，發現其中46例出現了上述影像學的變化第11頁，共53頁，2022年，5月20日，19點44分，星期四脊柱失穩期又稱失代償期。人體的

6、代償機能雖然很強，但畢竟有限，當軟組織、骨關節進一步退變，機體無法通過上述方式完成脊柱的生理運動時，即出現了較重的臨床癥狀椎間盤突出壓迫關節相對位置改變骨質增生壓迫人體表現如神經根、椎動脈、交感神經等一系列癥狀，檢查發現椎旁壓痛、扣擊痛、放射痛，以及生理曲度改變、棘突偏歪、骨質增生、椎間盤突出等第12頁，共53頁，2022年，5月20日，19點44分，星期四脊柱再穩定期上述癥狀和體征可以經過治療及休息后得到緩解或完全消失，脊柱的生物力線重新得到了平衡。但病理改變不可能完全恢復，甚至逐漸加重，所以到臨床可以看到骨橋形成、椎間盤嚴重突出者并無臨床癥狀。此期患者如果受到輕微外界因素，即可出現脊柱再次

7、失穩。第13頁，共53頁，2022年，5月20日，19點44分，星期四發展規律軟組織退變期骨關節退變期脊柱 失穩期脊柱再穩定期第14頁，共53頁，2022年，5月20日，19點44分，星期四脊柱形態學評定姿勢觸診影像學第15頁，共53頁，2022年，5月20日，19點44分，星期四臨床觀察：正面/背面第16頁，共53頁，2022年，5月20日，19點44分，星期四臨床觀察：側面第17頁，共53頁，2022年，5月20日，19點44分，星期四觸診靜態觸診棘突橫突關節突椎間隙曲度動態觸診棘突橫突第18頁，共53頁，2022年，5月20日，19點44分，星期四影像學評定 X片CTMR第19頁，共53

8、頁，2022年，5月20日，19點44分，星期四影像學評定X線是最基礎的，能觀察到脊椎的全貌，但由于敏感性差(譬如骨質破壞3050才能顯示)，和暴露的限制，往往要用其他手段補充。CT對顯示骨質病變、椎間盤及其他原因引起椎管狹窄有很大價值。但不能顯示硬膜內結構，脊椎總觀及大范圍檢查受到限制。 MRI對脊髓、椎間盤及椎骨病變特具優勢，能顯示所有解劑結構的三維圖象。 第20頁，共53頁，2022年，5月20日，19點44分，星期四X線評估站立位片-反映負重時的功能狀態腰椎片骨盆片第21頁，共53頁，2022年，5月20日，19點44分，星期四X片畫線測量腰椎正直程度椎體旋轉椎體間角度椎間隙骨盆的對稱

9、性高低寬窄第22頁，共53頁，2022年，5月20日，19點44分，星期四X片畫線測量腰椎曲度椎體水平位移椎體間角度椎間隙腰骶角第23頁，共53頁，2022年，5月20日，19點44分，星期四特殊檢查步態平衡肌張力耐力肌力關節活動度運動功能評定第24頁，共53頁，2022年，5月20日，19點44分，星期四屈曲時中指指尖與地面的距離量角器背部活動范圍測量脊柱活動測量:腰椎第25頁，共53頁，2022年，5月20日，19點44分，星期四徒手肌力檢查通過觀察肢體主動運動的范圍以及感覺肌肉收縮的力量，來確定所檢查肌肉或肌群的肌力是否正常及其等級的一種檢查方法肌力分級6級(0級5級)3級以下不抗重力3

10、級抗重力3級以上抗阻力肌力評定第26頁，共53頁，2022年，5月20日，19點44分，星期四背肌力：用拉力計測背肌力拉力指數拉力(kg)/體重(kg)100正常標準：男150300，女100150利用器械檢查肌力第27頁，共53頁，2022年，5月20日，19點44分，星期四等速測試評估系統利用器械檢查肌力第28頁，共53頁，2022年，5月20日，19點44分，星期四耐力評定肌肉耐力：肌群持續長時間收縮或重復收縮能力靜態耐力動態耐力等速第29頁，共53頁，2022年，5月20日，19點44分，星期四肌張力評定觸診量表第腰椎橫突骶髂關節臀上皮神經出口第30頁，共53頁，2022年，5月20日

11、，19點44分，星期四肌張力器械評定生物力學技術筋硬度計神經電生理檢查肌電圖技術表面肌電圖第31頁，共53頁，2022年，5月20日，19點44分，星期四平衡評定：臨床觀察Romberg檢查法(1851)Rombergs征閉目直立檢查法強化Romberg檢查法（1966年Gragbiel）單腿直立：受檢者單腿直立，觀察其睜、閉眼情況下維持平衡的時間長短，最長維持時間為30秒兩足一前一后：足尖接足跟直立，觀察其睜、閉眼時身體的搖擺，最長維持時間為60秒第32頁，共53頁，2022年，5月20日，19點44分，星期四下腰痛特殊體征腰椎骨盆直腿抬高試驗腰部超伸展試驗克尼格征鞠躬試驗屈頸試驗股神經牽拉

12、試驗梨狀肌試驗4字試驗骨盆分離擠壓試驗仰臥挺腹試驗跟臀試驗第33頁，共53頁，2022年，5月20日，19點44分，星期四神經功能評定反射感覺肌電圖疼痛第34頁，共53頁，2022年，5月20日，19點44分，星期四反射評定反射定位淺反射提睪反射肛門反射球-海綿體反射L12S45S45 深反射膝（髕腱反射） 踝（跟腱反射）L24S12病理反射 Babinski征 髕陣攣 踝陣攣錐體束第35頁，共53頁，2022年，5月20日，19點44分，星期四減退提示神經受壓或病變脊神經支配的感覺功能評定第36頁，共53頁，2022年，5月20日，19點44分，星期四表面肌電圖評定表面肌電圖(Surface

13、 EMG)采用貼于皮膚表面的電極對整塊肌肉（1個/數個）中許多的運動單位的整體肌電活動的定量觀察。包括在運動時間及運動空間上的綜合計算。對肌肉活動的空間和時間上的了解肌力評估肌肉疲勞度評估第37頁，共53頁，2022年，5月20日，19點44分，星期四表面肌電圖-等速肌力的聯合評定第38頁，共53頁，2022年，5月20日，19點44分，星期四疼痛評定定性量表視覺類比評定（VAS）McGill問卷儀器010VAS尺痛覺壓力計第39頁，共53頁，2022年，5月20日，19點44分，星期四JOA腰痛問卷 3分2分1分0分腰痛無偶有輕痛頻發靜止痛或偶發嚴重疼痛頻發或持續性嚴重疼痛腿痛或麻無偶有輕度

14、腿痛頻發輕度腿痛或偶有嚴重腿痛頻發或持續嚴重腿痛步行能力正常500m 有痛、麻、肌弱500m有痛、麻、肌弱100m有痛、麻、肌弱直腿抬高/正常307030感覺障礙/無輕度明顯運動障礙/肌力級肌力級0級臥位轉身受限/無輕重站立受限/無輕重洗漱受限/無輕重前傾站立受限/無輕重坐1小時受限/無輕重舉物持物受限/無輕重膀胱功能/嚴重失控（-6）輕度失控（-3）正常第40頁，共53頁，2022年，5月20日，19點44分，星期四治療手法牽引微波低周波干擾電功能訓練第41頁，共53頁，2022年，5月20日，19點44分，星期四手法放松類手法滾法、點按、彈撥關節松動術骶髂關節矯正法（根據病情選擇應用）改良

15、斜扳法第42頁，共53頁，2022年，5月20日，19點44分，星期四骶髂關節矯正法旋前旋后旋內旋外第43頁，共53頁，2022年，5月20日，19點44分，星期四骶髂關節矯正法旋前：前上旋后：后下旋內旋外第44頁，共53頁，2022年，5月20日，19點44分，星期四骶髂關節矯正法移位方向體位接觸點發力方向旋后側臥髂后上棘向前旋前側臥髂后下棘或坐骨結節向后旋內側臥髂后上棘或下棘向外旋外側臥髂后上棘或下棘向內第45頁，共53頁，2022年，5月20日，19點44分，星期四功能訓練第46頁，共53頁，2022年，5月20日，19點44分，星期四功能訓練第47頁，共53頁，2022年，5月20日，19點44分，星期四功能訓練腰背肌訓練腹肌訓練腰腹肌協同訓練第48頁，共53頁，2022年，5月20日，19點44分，星期四功能訓練腰背肌訓練法主要：飛燕式、三點支撐法、俯臥抬頭運動第49頁，共53頁，2022年，5月20日，19點44分，星期四功能訓練腹肌訓練法主要：仰臥起坐、仰臥抬腿、懸垂腿平舉第50頁，共53頁，2022年，5月20日，19點44分，星期四功能訓練腰、腹肌協同訓練法 采用以上腰背肌和腹肌訓練法，并結合一些“易筋經”