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1、精選優質文檔-傾情為你奉上精選優質文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業專心-專注-專業精選優質文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業 河北省放射診療建設項目職業病危害放射防護預評價審核申請表 項目名稱 建設單位（公章） 申請日期 年 月 日 填 寫 須 知1、與申請事項相關的衛生法律法規、衛生規范和標準是申報和審批的依據，申請單位及有關人員應認真仔細閱讀，確知其享有的權利和應承擔的義務并依照執行。2、申請單位在填寫單位名稱時，應使用相關部門依法核準的名稱全稱；同一項目的填寫應當前后一致。3、申請表申報內容及所附申報資料均須打印，申報資料均應使用A4規格紙張打印，申報資料按目錄順序排列并逐頁加蓋公章。

2、4、申請表填寫內容應完整、清楚、不得涂改，不需聲明的事項請注明“無”，不得空項。5、委托申報證明應載明委托事項、受委托單位名稱和委托日期，并蓋有委托單位公章。項目名稱項目地址建筑面積項目地址行政區劃 項目性質新建 改建 擴建 技術改造 技術引進 法定代表人身份證號聯系人聯系電話郵政編碼總投資概算（萬元）放射防護投資概算（萬元）建設單位注冊地址注冊地址行政區劃預評價單位職業病危害類別一般 危害比較嚴重 危害特別嚴重注：（1）危害比較嚴重類放射診療建設項目包括醫用加速器、鈷-60治療機、后裝治療機等放射治療設施、單光子發射計算機斷層顯像裝置（SPECT）和使用放射性藥物進行治療的核醫學等建設項目。（2）危害特別嚴重類放射診療建設項目包括立體定向放射治療裝置、質子治療裝置、重離子治療裝置、中子治療裝置、正電子發射計算機斷層顯像裝置（PET）等建設項目。申報材料： 河北省放射診療建設項目職業病危害放射防護預評價審核申請書； 放射診療建設項目職業病危害放射防護預評價報告（含評審專家的組成、專家評審意見、評審意見處理情況及專家組復核意見等附件內容

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