1、糖尿病胃輕癱21定義發病機制23診斷標準實驗室檢查45治療糖尿病胃輕癱34胃排空的生理 胃排空需要平滑肌、腸道與外源性自主神經以及特殊起波細胞-Cajal間質細胞（ICC）的協同作用。5 臨床流行病學2007年，一項對美國白人的調查顯示， 胃輕癱發病率為24.2例/10萬人男性9.6例/10萬人女性 37.8例/10萬人 糖尿病確診10年后可能發生胃輕癱。 6臨床流行病學 30%50%的1型和2型糖尿病門診患者出現胃排空延遲。 74.4%的1型糖尿病患者出現DGP。 我國2型糖尿病住院患者胃排空延遲發生率為29.6%65.0%。7美國NIDDK學會登記的特發性胃輕癱患者243例 平均年齡41歲

2、 88%為女性， 46%的患者超重 50%為急性起病 19%有感染的前驅癥狀 28%的表現出嚴重胃排空延遲。 主要臨床癥狀為惡心（34%）、嘔吐（19%）和腹痛（23%）。臨床流行病學8什么是胃輕癱？The diagnosis of gastroparesis is based on the combination of symptoms of gastroparesis, absence of gastric outlet obstruction or ulceration, and delay in gastric emptying. 1引自美國胃腸病學雜志刊發的胃輕癱臨床管理指南：Cam

3、illeri M, Parkman HP. Clinical Guideline: Management of GastroparesisJ.J American College of Gastroenterology，2013，108(1):18-37.9胃輕癱的診斷需要符合以下3個標準：排除幽門部器質性病變導致的出口梗阻確診胃排空延遲具有胃輕癱癥狀1引自美國胃腸病學雜志刊發的胃輕癱臨床管理指南：Camilleri M, Parkman HP. Clinical Guideline: Management of GastroparesisJ.J American College of Gas

4、troenterology，2013，108(1):18-37.10胃輕癱癥狀 早飽餐后飽脹感惡心嘔吐腹痛脹氣 胃好脹！111定義發病機制23診斷標準實驗室檢查45治療糖尿病胃輕癱12神經病變 1高血糖胃腸激素微血管及胃腸平滑肌病變 Cajal 間質細胞(ICC) 病變幽門螺桿菌感染 心理因素發病機理13早期觀點早期的慢性高血糖導致迷走神經損害進而導致胃輕癱。高血糖通過氧化應激、多元醇途徑，AGE、PKC致神經細胞變性，自主神經呈階段性脫髓鞘病變。伴自主神經病變的DM患者胃排空、延遲發生率明顯高于不伴有自主神經病變者。神經病變114自主神經的損害與2型糖尿病胃輕癱沒有明確的相關性。即使沒有自主

5、神經損害的2型糖尿病患者也會發生胃輕癱，除了自主神經病變還存在其他的原因引起糖尿病的胃輕癱。相反的觀點有文獻認為一氧化氮在神經病變發生過程中有重要作用。其他觀點15高血糖能造成神經病變，又會抑制胃腸運動高血糖引起代謝紊亂進而對神經造成損害2.肌醇攝入及代謝的紊亂1.葡萄糖多元醇通路的激活3.氧化應激高血糖216DGP患者各種胃腸激素水平變化有很大爭議。a.胃動素（motilin） b.促胃液素（gastrin）c.血管活性腸肽d.血漿生長抑素（somatostatin，SS）胃腸激素變化317糖尿病性微血管病變造成局部缺血可導致胃壁平滑肌細胞變性，從而影響平滑肌的正常舒縮功能。神經營養的減弱或

6、喪失也會加快平滑肌病理改變。微血管與胃腸平滑肌病變418ICC是胃腸運動的起搏細胞，產生慢波促進胃腸蠕動。研究表明糖尿病胃輕癱患者的ICC細胞數目減少，細胞間連接破壞，細胞內細胞器數目減少，最終導致胃電解質紊亂、胃腸運動障礙。因此增加ICC數目和修復ICC的受損結果，進一步恢復其功能，可能是今后治療糖尿病胃輕癱的關鍵途徑之一。Cajal 間質細胞(ICC) 病變519有研究證明2型糖尿病患者Hp感染率高于正常人，合并胃輕癱患者Hp感染率高于無胃輕癱患者。也有研究觀點不同：糖尿病伴胃動力改變患者Hp感染率高于健康人，但胃排空延遲和Hp感染并不相關。幽門螺桿菌感染620糖尿病患者有關焦慮、抑郁和神

7、經質的陳述增多，與胃腸道癥狀的罹患率增加近一倍 相關。心理因素7讓你不接我電話！211定義發病機制23診斷標準實驗室檢查45治療糖尿病胃輕癱221234糖尿病病史胃輕癱臨床表現：存在持續性噯氣、早飽、飽脹、腹痛、厭食、惡心、嘔吐等臨床癥狀內窺鏡和鋇劑檢查排除機械性梗阻同位素標記試驗、胃排空試驗、實時B超、胃壓測定術、胃電圖（EGG)描記技術提示胃排空延遲。DGP診斷標準23Patients with diabetes should have blood glucose measured before starting the gastric emptying test, and hypergl

8、ycemia treated with test started after blood glucose is 275 mg/dl（約15.3mmol/l）. (Strong recommendation, moderate-high level of evidence)11引自美國胃腸病學雜志刊發的胃輕癱臨床管理指南：Camilleri M, Parkman HP. Clinical Guideline: Management of GastroparesisJ.J American College of Gastroenterology，2013，108(1):18-37.指南認為：在糖尿

9、病患者中，高血糖癥（血糖200 mg/dl）可延緩胃排空。因此，建議糖尿病患者在控制血糖10%即為異常。但設備要求高、方法復雜、價格昂貴，難以在臨床廣泛應用。4. 測定呼出CO2來間接測出胃排空，是一個安全的、相對便宜的檢測胃排空的方法。1.胃排空檢查27指南中診斷胃排空延遲方法：在進行任何檢測之前，患者須停用所有影響胃排空的藥物，通常須停藥4872小時。阿片類鎮痛藥、抗膽堿藥可延緩胃排空；而甲氧氯普胺、多潘立酮、紅霉素等可加速胃排空，造成假象。1.閃爍照相2.無線動力膠囊（WMC）內鏡3.呼氣試驗28指南指出，固體試餐的閃爍照相是評估胃排空、診斷胃輕癱的標準方法。最可靠的方法和參數為閃爍照相

10、固體試餐后4小時的胃潴留情況。評估試餐后的時間過短（不足4小時）以及評估液體試餐的胃排空會降低檢測的敏感性。WMC和13C呼氣試驗可以作為評估胃排空的其他檢測手段，但這兩種檢測法是否可以替代閃爍照相技術，尚待進一步驗證。29其他檢查方法1胃腸壓力測定：利用放置在消化道不同部位的多導管灌注系統及壓力傳感器來測知胃腸各部位的壓力變化，并描出圖形。2胃電圖(EGG)：描記胃腸平滑肌的肌電圖變化，可從體表檢測或經口腔將電極放入胃內，以了解胃電節律是否異常。3超聲波檢查：用于評估胃壁活動和液體的胃排空。30圖例1：空腹期胃竇、十二指腸壓力測定(a)非消化不良病人胃竇通道的期活動(b) 消化不良病人胃竇通

11、道的MMC 期缺如31圖例2 EGG電極放置位置圖例3 快速富里葉（Fourier）分析法進行EGG檢查圖例。（a）一例正常人（b）一例胃輕癱患者EGG檢查結果321定義發病機制23診斷標準實驗室檢查45治療糖尿病胃輕癱33治療1.代謝控制及飲食治療2.藥物3.胃電起搏4.內鏡5.外科治療6.中醫中藥7.心理干預34治療1.代謝控制及飲食治療低脂、低纖維飲食少食多餐 保證腸道供應積極控制血糖以飲食治療為主，其他手段為輔嚴格控制血糖可減輕胃輕癱的部分癥狀，改善自主神經功能，改善胃腸道激素的異常分泌35指南中有關營養支持 治療胃輕癱的首要目標是維持水、電解質平衡，因此營養支持、控制血糖以及補充水、

12、電解質和營養物質是首選療法。患者應根據營養師的建議，少量多次攝入低脂、低纖維飲食。若無法耐受固體食物，應攝入均質或流質食物；若進食量不足以補充水、電解質和營養物質，則應予以腸內營養。36腸內營養的指征包括：患者36個月內體重下降至少10%和（或）反復因難治性癥狀而入院治療。對于腸內營養的方式，幽門后腸內營養的效果優于胃內腸內營養。指南指出，不優先考慮采用腸外營養治療胃輕癱。對于糖尿病患者，因高血糖癥可抑制胃排空，故應首先有效控制血糖。GLP-1類似物也能影響胃排空，因此應停用這類藥物，并選用其他不影響胃排空的降糖藥。37藥物治療1.改善胃動力藥物2.止吐藥3.抗抑郁藥中樞及周圍多巴胺受體拮抗劑

13、5-HT4受體激動劑胃動素受體激動劑三環類多巴胺D2受體拮抗劑a.甲氧氯普胺（胃復安）b.多潘立酮 （嗎丁啉）組胺H1受體拮抗劑5-HT3受體拮抗劑a.莫沙必利b.依托必利c.替加色羅紅霉素吩噻嗪類丁酰苯類異丙嗪（非那根）昂丹司瓊格拉司瓊2.藥物治療383.胃電起搏治療指南認為：如遇難治性癥狀，特別是惡心、嘔吐，可以考慮采用胃電刺激療法；但該療法僅在DG患者中能夠改善癥狀和加速胃排空，而對特發性胃輕癱（IG）和手術后胃輕癱(PSG)無效。原理：通過外源性電刺激作用于消化道平滑肌，恢復胃的正常慢波，也可促進乙酰膽堿的釋放及Ca2+通道的開放，導致峰電位的出現而加強平滑肌收縮。胃電起搏394.內鏡

14、治療有研究認為采用內鏡下注射肉毒桿菌毒素降低幽門張力以增加胃排空，可改善DGP 的癥狀。指南認為隨機、對照研究表明，不建議幽門部注射肉毒桿菌治療胃輕癱。405.外科治療a.對于一些頑固性胃輕癱經內科治療無效的可考慮外科手術治療，手術方法有幽門成形術、有門口擴張術、胃大部切除術、胃造口等。Watkins等發現胃切除術能明顯緩解DGP所致的難治性嘔吐，且無反彈。b.胰腺移植不僅可以改善自主神經及視網膜并發癥的出現，消化道癥狀也有相應的改善。c.指南認為，幽門成形術和胃空腸吻合術可被用來治療難治性胃輕癱，但這些技術是否具有臨床價值尚需進一步驗證。應慎用部分胃切除術和幽門成形術（僅用于某些經過謹慎選擇的患者）。416.中醫中藥治療具有促動力作用