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文檔簡介

1、醫療保險費用償付1 概述 一、醫療保險費用償付的概念 保險機構和被保險人在獲得醫療服務后，向服務供方償付醫療費用的行為，而醫療保險費用償付的途徑和方法則稱為醫療保險費用償付方式（payment system）。 二、醫療保險費用償付的作用 （一）維持醫療保險基金收支平衡（二）調節醫療服務供需雙方行為 （三）影響衛生資源配置與利用 （四）體現醫療保險政策取向 三、醫療保險費用償付原則 1、以收定支、量入為出2、權利與義務對等 3、符合保險合同規范 4、有限償付四、醫保費用償付方式的分類 （一）償付時間 1、后付制（postpayment system）2、預付制（prospective paym

2、ent system） （二）償付對象 1、直接償付 2、間接償付 （三）償付內容 1、對醫生進行償付 2、對醫療服務進行償付 （四）償付水平1、全額償付 2、部分償付 （五）償付主體1、分離式2、一體化方式2 被保險方的償付方式 一、起付線二、按比例分擔三、封頂線四、混合支付 3 保險方的償付方式 一、后付制 代表形式是按服務項目付費( fee for service,FFS)。二、預付制 （一）按服務人次付費1、概念：制定每一門診人次或者每一住院人次的費用償付標準，醫保機構根據醫院實際提供的服務人次，按照每一人次的費用償付標準向醫院償付醫療費用。2、主要優點 支付標準單一、固定降低管理成本

3、 3、主要缺點重復掛號，分解處方濫住院重病人外轉機械地按照服務人次付費，如果標準過低，造成醫患矛盾激化 （二）按人頭付費 1、概念：醫療保險機構按照合同規定的時間（如一年），根據醫院服務的醫療保險對象人數和每個人的償付定額標準，預先償付一筆固定的費用，在此期間醫院提供合同規定內的醫療服務均不再另行收費。 2、特點 3、主要優點費用控制能力極強 過度服務不可能產生 預防保健工作加強管理成本低，操作簡便 4、主要缺點 醫療保障不可能到位，服務積極性下降診療技術質量下降 病人選擇余地小 （三）按病種付費 1、概念及原理 按病種支付方式，全名叫按疾病診斷分類定額預付制(diagnosis-relate

4、d grouping, DRGs)。2、主要優點 降低成本，提高工作效率 提高醫療質量，診療水平 促進醫院、醫保機構標準化管理，提高管理水平 3、主要缺點 可能夸大患者病情誘導病人手術和住院 管理和監督檢查工作相對復雜 （四）總額預付制 1、概念：由醫療保險機構與醫療供方協商，確定醫療供方年度償付費用的總預算。2、主要優點 有效控制醫療費用 合理使用衛生資源和衛生費用醫保機構管理簡化，管理成本下降 3、主要缺點 制定科學合理的預算額比較困難可能出現醫療服務提供不足和醫療服務質量下降會影響醫療技術的更新與發展 鎮江市使用的是“總量控制，定額結算，預算撥付，彈性決算，考核獎勵”的服務單元付費和總額預算控制相結

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