1、穩定的動脈粥樣硬化斑塊纖維帽(平滑肌細胞和基質)脂核外膜內皮細胞內膜平滑肌細胞(修復型)中層平滑肌細胞(收縮型)外膜冠心病（coronary heart disease） 定義： 冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，或/和冠狀動脈痙攣，導致心肌缺血、缺氧或壞死，而引起的心臟病，統稱為冠狀動脈性心臟病（coronary heart disease），亦稱缺血性心臟病（ischemic heart disease）冠心病分型 無癥狀性心肌缺血：無癥狀，但有心肌缺血的客觀證據心絞痛：呈典型的心絞痛發作特征心肌梗塞：冠脈閉塞所致心肌壞死缺血性心肌病：反復心肌缺血導致心肌纖維化，心臟擴大，主要表現為心力衰

2、竭和心律失常猝死：心肌缺血電生理紊亂猝死 上述五種類型可合并存在急性冠狀動脈綜合征（Acute coronary syndrome，ACS）非ST段抬高型ACS 不穩定型心絞痛 (unstable angina, UA) 非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction, NSTEMI)ST段抬高型ACS ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction, STEMI） 穩定型心絞痛（stable angina pectoris） 定義：在冠狀動脈狹窄的基礎上，由于心肌

3、負荷的增加引起心肌急劇的、暫時的、可逆的缺血與缺氧綜合征機制：心肌氧供與氧耗失衡（氧供、氧耗）氧供：冠脈直徑-冠脈狹窄氧供氧耗：心肌收縮力、張力、心率；心率X收縮壓疼痛產生機制：無氧代謝產物（乳酸、多肽類物質）刺激心臟內植物神經的傳入纖維末鞘，經胸交感神經節大腦心肌耗氧心肌氧耗=心率收縮壓（心肌張力、心肌收縮力）心肌從血中提取75%的氧 氧需求增加時，就只能依靠血流量的增加心肌供氧冠脈口徑 冠脈循環有很大的血流儲備能力： 劇烈活動時 可增加67倍 缺氧時亦可增加45倍 但冠脈狹窄時，冠脈擴張性血流量（相對固定）冠脈流量 灌注壓=主A平均壓動力性狹窄（痙攣）心絞痛冠脈供血心肌耗氧心率加快心肌張力

4、增加心肌收縮力加強循環血量減少冠脈狹窄固定 冠脈痙攣 臨床表現（clinical manifestation） 發作性胸痛的特點：部位：胸骨體上段或中段之后或心前區，常向左臂內側、左肩放射性質：壓迫感、壓榨樣、緊縮性，偶伴恐懼、瀕死感誘因：勞力、情緒激動、飽餐、寒冷持續時間：35min，不少于1min、不超過15min緩解方法：休息或含服硝酸甘油后12分鐘緩解 體征：可伴面色蒼白、出冷汗，血壓升高、心率增快 輔助檢查 心電圖：心肌缺血相鄰2個以上導聯ST段下斜型或水平型下移，發作間歇恢復正常靜息心電圖：多無異常發作時心電圖：ST段壓低0.05mV輔助檢查放射性核素檢查：201TI-和99mTc

5、-MIBI心肌灌注顯像、血池掃描胸片：一般正常，無特異性UCG：UCG局限性室壁運動異常提示冠心病多層螺旋X線計算機斷層顯像，狀動脈二維或三維重建：提供參考冠狀動脈造影：診斷和治療“金標準”心絞痛分級根據加拿大心血管病學會分類分級：級：極強體力活動時發生心絞痛，強、快、用力。級：較強體力活動時發生心絞痛，快步、飯后、寒冷、刮風。級：一般體力活動時發生心絞痛，200M、上一樓。 級：靜息狀態,輕微活動下可發生心絞痛心絞痛的鑒別診斷 急性心肌梗死：程度更嚴重肋間神經痛、肋軟骨炎心臟神經官能癥消化系統疾病其他：主動脈瓣狹窄、關閉不全，肥厚型心肌病，X綜合征等亦可引起心絞痛心絞痛的治療發作期 立即停止

6、體力活動，必要時給予鎮靜劑、吸氧使用作用快的硝酸酯制劑：硝酸甘油、消心痛 擴張冠狀動脈心肌供血 擴張靜脈減輕心臟前、后負荷心肌氧耗心絞痛的治療緩解期 1.硝酸酯類制劑：基礎治療，主要擴張靜脈，減輕心臟前負荷，同時有擴張冠狀動脈的作用2.-B：HR、BP，心肌收縮力心肌氧耗勞力型心絞痛首選3.鈣通道阻滯劑：抑制心肌收縮力，擴張血管降低心臟前后負荷心肌氧耗；擴張冠狀A增加心肌血供；變異型心絞痛首選4.抑制血小板聚集：aspirin5.抗凝治療：改善微循環，預防血栓形成6.調脂治療：降低LDL、TC、TG，升高HDL穩定粥樣斑塊7.介入治療：PTCA再通8.外科手術：冠狀動脈搭橋術（CABG） 嚴重

7、冠狀動脈狹窄者需進行擇期PCI或搭橋手術； 提高生活質量和延長患者壽命CABG不穩定型心絞痛（unstable angina pectoris）定義：勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統稱為不穩定型心絞痛（UA）發生機制： 動脈粥樣斑塊不穩定、破裂、出血、血栓形成 冠脈痙攣 血液流變學異常臨床表現 胸痛的部位、性質與穩定型心絞痛相似，但具有以下特點之一： 1. 原為穩定型，在一個月內疼痛發作的頻率增加，程度加重、時限延長、誘發因素變化，硝酸類藥物難以緩解 2. 一個月之內新發生的心絞痛，較輕的負荷誘發 3. 休息或輕微活動即可誘發，發作時ST段抬高ST段抬高的不穩定型心絞痛V4、V5、V6 和、aV

8、F導聯ST段弓背向上抬高不穩定型心絞痛的臨床危險分層心絞痛類型發作時ST段下降幅度（mm）持續時間（min） TnI 或 TnT低危組初發、惡化勞力型，無靜息時發作120正常中危組A：1個月內出現的靜息心絞痛，但48小時內無發作者120正常或B: 梗死后心絞痛輕度升高高危組A: 48 h 內反復發作心絞痛120升高B:梗死后心絞痛不穩定型心絞痛的防治防治原則： 病情發展常難以預料，必須在醫生的監控下動態觀察，疼痛發作頻繁、難以緩解者需住院治療，除不溶栓外原則上和心肌梗死一樣處理1.休息、心電監護、吸氧、鎮靜、鎮痛2. 緩解疼痛：吸入或含化硝酸類藥物，必要時靜脈注射，變異型可用鈣通道阻滯劑；盡早

9、應用受體阻滯劑3.抗栓、抗凝治療4.介入治療或CABG 心肌梗死 （myocardial infarction，MI）定義： 心肌缺血性壞死；冠狀動脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴重而持久的缺血導致心肌壞死概述： 冠心病的嚴重類型 發病率逐年上升 死亡率極高，我國年發病率0.20.6冠脈AS冠脈狹窄且側枝循環尚未充分建立急劇減少或中斷心肌持久缺血達1小時以上不穩定的粥樣斑塊破潰、出血，急性血栓形成，或冠狀動脈持續痙攣，使冠狀動脈完全閉塞病因和發病機制促使斑塊破裂及血栓形成的誘因6Am12Am 交感活性增加時飽餐重體力活動，情緒激動或用力大便時休克、脫水、出血等AMI可發生在無心絞痛病史的患者病理

10、生理血流動力學變化 左心室舒張和收縮功能障礙所致 EF值 、SV 、CO 、Bp 、心律失常 心室重構 心壁變薄、心腔擴大、心力衰竭甚至心源性休克泵衰竭 （ Killip分級 ） 級 無明顯心衰 級 左心衰，肺部啰音50肺野 級 有急性肺水腫 級 有心源性休克臨床表現 先兆 以新發生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出 癥狀 1. 疼痛:程度重、時間長、休息或含化硝酸甘油無效 2. 全身癥狀:發熱、心動過速 3. 胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、上腹脹痛 4. 心律失常:最多見，尤其室性早搏；房室傳導阻滯 5. 低血壓和休克:在疼痛期間未必是休克。休克約20%,主要為心肌廣泛壞死40%，心排血量急劇下降所

11、致 6. 心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%48%。嚴重者可發 生肺水腫 體征 心臟體征: 心界輕至中度增大、心率多增快，少數可減慢； 第一心音減弱；可出現第四心音奔馬律；心包摩擦音；收縮期雜音 血 壓:一般都降低，且可能不再恢復 其 他:可有與心律失常、休克或心力衰竭有關的其他體征心電圖表現 特征性改變 有Q波心肌梗死者 1. 病理性Q波 2. ST段抬高, 呈弓背向上型 3. T波倒置 無Q波心肌梗死者 無病理性Q波 相應導聯ST段壓低0.1mV 動態性改變 有Q波心肌梗死者 超急性期 起病數小時內 無/高大T波 急性期 數小時2天內 ST段抬高 單相曲線病理性Q波 亞急性期 數日2周左

12、右 ST段逐漸回到基線 T波平坦或倒置 慢性期 數周數月 “冠狀T”形成 心電圖分期心肌梗死ECG的演變及分期分期 時間 心電圖表現早期（超急性期） 數分鐘 ST抬高T高大 無Q波急性期 小時日周 T下降倒置 ST抬高下降 Q波出現近期（亞急期） 數周月 ST段正常Q波 T波改變陳舊期（愈合期） 36月后 ST-T正常或T稍異常Q波心電圖表現 無Q波心肌梗死者 其中心內膜下心肌梗死： ST段普遍性壓低T波倒置 但始終不出現Q波 ST-T改變持續存在12天以上實驗室檢查 一般化驗檢查 白細胞 血沉 血清心肌酶含量增高 CK/CK-MB 肌酸激酶/同功酶 AST/GOT 天門冬酸氨基轉移酶 LDH

13、 乳酸脫氫酶 血清肌鈣蛋白I/T（TnI / TnT）增高 CK-MB、TnI / TnT 血清心肌壞死標記物血清心肌酶及壞死標記物水平的動態變化其他檢查 超聲心動圖 了解室壁活動（階段性運動異常）、左室功能 診斷室壁瘤/乳頭肌功能不全 放射性核素 心肌顯象/血池掃描 心向量圖 心肌梗死診斷典型臨床表現 缺血性胸痛特征性心電圖心肌酶/壞死性標記物的動態變化 新的AMI診斷指南： 心肌損傷標記物顯著增高（CK-MB、TnT / I ) 并且具有下述一項即可診斷 1） 新出現的病理性Q波 2） ST-T動態改變 3） 典型胸痛癥狀 4） 心臟冠脈介入治療后 心前區疼痛病史、體檢和系列心電圖急性冠脈

14、綜合征（ACS）持續ST段抬高ST段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高STEMITnI(TnT)升高TnI(TnT)升高心肌梗死鑒別診斷 心絞痛 急性心包炎 急性肺動脈栓塞 急腹癥 急性主動脈夾層心肌梗死并發癥乳頭肌功能失調或斷裂 高達50%， 二尖瓣脫垂并關閉不全心臟破裂 70歲，但一般情況好且無溶栓禁忌證者1. 溶栓適應證2. 溶栓禁忌證絕對禁忌證活動性內出血和出血傾向（2-4周）懷疑主動脈夾層長時間或創傷性心肺復蘇近期腦外傷和出血性腦血管意外病史(一年內)孕婦活動性消化性潰瘍血壓180/110mmHg糖尿病出血性視網膜病或其他出血性眼疾病3. 常用藥物及用法尿激酶：靜脈給藥，100150萬 U，30min1h滴注完重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）：靜脈給藥，先推注10mg，繼而50mg 1h滴完，再40mg 2h滴完4 冠狀動脈再通指標 胸痛2h內迅速緩解或消失 2h內抬高的ST段迅速回降50%或恢復至等電位 血清心肌酶CK-MB峰值提前至發病后14h以內 2h內出現再灌注心律失常（室性心律失常或傳導阻滯等） 冠狀動脈造影證實原來閉塞的血管恢復前向血流（限于冠狀動脈內溶栓治療者）介入治療 以完全疏通梗死相關動脈，迅速恢復和持續增加瀕危心肌血供為治療目的 經皮腔內冠狀動脈成形術（percutaneous tran