1、 糖尿病足 與周圍動脈閉塞性病變介入治療科糖尿病足與周圍動脈閉塞性病變許樟榮糖尿病足的定義和有關名詞糖尿病足與局部神經異常和下肢遠端外周血管病變相關 的足部感染、潰瘍和/或深層組織破壞（根據WHO的定義）足損傷指燙傷（水泡）、腐蝕傷、輕度割傷或足部潰瘍高危指具有很高概率將發生某種特殊并發癥的一些特殊表現低危指具有很高概率將不發生某種特殊并發癥的一些特 殊表現治愈皮膚完好，即皮膚功能性恢復 糖尿病足與周圍動脈閉塞性病變許樟榮流行病學資料 （一）西方國家 5% 10% 糖尿病患者有不同程度足潰瘍 1% 的糖尿病患者截肢 糖尿病是許多國家截肢首位原因 美國每年實施 60 000 例非創傷性手術中 5

2、0% 為糖尿病患者糖尿病足與周圍動脈閉塞性病變許樟榮1997 年下肢并發癥的醫療花費足潰瘍，16 580 美元足趾和其他遠端的截肢，25 241 美元大截肢，31 436 美元一個足潰瘍患者的平均 2 年門診花費是 28 000 美元流行病學資料（三）糖尿病足與周圍動脈閉塞性病變許樟榮糖尿病神經病變與糖尿病足Koeva 等比較了 50 例糖尿病足潰瘍者與 152 例無足潰瘍的糖尿病患者的慢性并發癥和代謝指標糖尿病足與周圍動脈閉塞性病變許樟榮足潰瘍組（）無足潰瘍組糖尿病眼底病6941周圍神經病6442微量白蛋白尿6240周圍大血管病5823骨量減少3822骨質疏松2412血糖控制差4719糖尿病

3、足與周圍動脈閉塞性病變許樟榮1. 中國糖尿病足潰瘍絕大多數為缺血性或神經缺血性 2. 糖尿病足患者的住院費用明顯要高于其他糖尿病并 發癥的患者3. 糖尿病足的患者有更高的微血管或大血管并發癥4. 糖尿病足患者中吸煙率高（46%）結 論糖尿病足與周圍動脈閉塞性病變許樟榮糖尿病足潰瘍和壞疽的原因 神經病變 血管病變 感 染糖尿病足與周圍動脈閉塞性病變許樟榮糖尿病足與周圍動脈閉塞性病變許樟榮糖尿病足病變的分類和分級病因分類： 神經性、缺血性和混合性病情的嚴重程度分級： Wagner 分級法 TEXAS 大學糖尿病足分類方法糖尿病足與周圍動脈閉塞性病變許樟榮足潰瘍很少是單一原因造成的。導致高危足破壞的

4、原因至少有 2 個以上例如，神經性足不會自發發生潰瘍，一般合并有感覺缺失或降低和外在的因素（如赤足行走、碰到尖刺的物體或穿著不合適的鞋）或內在的因素（感覺減退加上胼胝）所致潰瘍在潰瘍的發生上，神經病變是非常重要的因素糖尿病足與周圍動脈閉塞性病變許樟榮糖尿病足與周圍動脈閉塞性病變許樟榮糖尿病足與周圍動脈閉塞性病變許樟榮糖尿病足與周圍動脈閉塞性病變許樟榮糖尿病足與周圍動脈閉塞性病變許樟榮糖尿病足與周圍動脈閉塞性病變許樟榮 糖尿病足的 Wagner 分級法 臨床表現 0 級 發生足潰瘍危險因素的足，目前無潰瘍 1 級 表面潰瘍，臨床上無感染 2 級 較深的潰瘍，常合并蜂窩組織炎，無膿腫或骨的感染 3

5、 級 深度感染，伴有骨組織病變或膿腫 4 級 局限性壞疽（趾、足跟或前足背） 5 級 全足壞疽糖尿病足與周圍動脈閉塞性病變許樟榮TEXAS 大學糖尿病足分類方法目的評價足與下肢潰瘍的分類指導，包括潰瘍的深度、感染和缺血的程度研究和設計作者評估了 360 例糖尿病足和下肢潰瘍的醫學記錄對于病變的深度、感覺性神經病變、血液供應不足和感染 作了標準化評估首次評估 6 個月后進行復查，了解患者是否接受截肢手術糖尿病足與周圍動脈閉塞性病變許樟榮分 類 1. 潰瘍史 2. 表淺潰瘍 3. 深及肌腱 4. 骨與關節分 級 A. 無感染、缺血 B. 感染 C. 缺血 D. 感染并缺血TEXAS 大學糖尿病足分

6、類方法糖尿病足與周圍動脈閉塞性病變許樟榮截肢隨潰瘍的深度和分期的嚴重程度而增加 非感染的非缺血的潰瘍，隨訪期間無一截肢 潰瘍深及骨組織，截肢率高出 11 倍 感染和缺血并存，截肢率增加近 90 倍結 論糖尿病足與周圍動脈閉塞性病變許樟榮 臨床分級 0 級 皮膚無開放性病灶 1 級 肢端皮膚有開放性病灶 2 級 感染病灶已侵入深部肌肉組織 3 級 肌腱韌帶組織破壞，蜂窩織炎融合形成大膿腔，但骨質破壞尚不明顯 4 級 嚴重感染已造成骨質缺損、骨髓炎及骨關節破壞 部分指趾或手足發生嚴重壞疽 5 級 足的大部或全足感染或缺血，導致嚴重的壞死糖尿病足與周圍動脈閉塞性病變許樟榮 周圍動脈閉塞性病變 是糖尿

7、病足的重要發病因素糖尿病足與周圍動脈閉塞性病變許樟榮間歇性跛行的定義為行走時腿部肌肉疼痛，這是下肢周圍動脈疾病的最早的和最常見的臨床表現。隨著疾病的發展，嚴重的患者可以有休息時疼痛，尤其是夜間在床上抬高下 肢；可因體位改變而減輕癥狀在 PAD 晚期，組織灌注不良，發展到缺血性潰瘍和壞疽， 三分之一以上的患者最終需要大截肢死亡率與休息時疼痛或組織的缺失即所謂的“危重的肢體缺血，critical limb ischaemia”密切相關。一些文獻報告，一年的死亡率是 20%糖尿病足與周圍動脈閉塞性病變許樟榮PAD 的危險因素與其他動脈粥樣硬化病變的危險因素是相同的最重要的是年齡、性別。下肢動脈硬化更

8、常見于老年人和男性糖尿病是最重要的大血管動脈阻塞性硬化的危險因素吸煙也與 PAD 密切相關 Erb（1911 年）發現，他發現吸煙者間歇性跛行的發生率增加 3 倍 戒煙可以迅速地減少間歇性跛行的危險性 糖尿病足與周圍動脈閉塞性病變許樟榮高血壓與增加的間歇性跛行有關Framingham 研究證實，男性的 PAD 危險性增加 2.5倍，高血壓的女性增加了 3.9 倍血脂紊亂與下肢阻塞性動脈疾病的發病率增加有關血總膽固醇濃度是重要的獨立的危險因素HDL 與總膽固醇比值是更好的預測指標高甘油三酯血癥和載脂蛋白（a）是下肢 PAD 的獨立的危險因素胱氨酸在動脈硬化的過程中起著作用30% 的早發的 PAD

9、 患者有高胱氨酸血癥。高胱氨酸血癥與周圍動脈硬化之間有強烈的關系（OR 分別是 6.8 vs 1.6），與冠狀動脈硬化比較糖尿病足與周圍動脈閉塞性病變許樟榮增加的纖維蛋白原和紅細胞壓積也與周圍動脈硬化有關多種危險因素并存于一個患者，急劇地增加了 PAD 的危險性在 Basle 縱向性研究中，在有 1個、2 個或 3 個危險因素（吸煙、糖尿病、收縮性高血壓）患者中，PAD 的相對危險性分別從 2.3 增加到 3.3 到 6.32 型糖尿病患者超過一半以上合并多種心血管危險因素糖尿病足與周圍動脈閉塞性病變許樟榮必須結合下肢的 PAD 和全身性動脈硬化一起考慮90% 的在選擇性周圍血管外科手術前接受

10、常規冠狀動脈造影的患者存在一定程度的冠狀動脈硬化，28% 為嚴重的三支冠狀動脈病變下肢 PAD 患者的長期存活率是明顯下降的，這是因為冠狀動脈和腦血管的硬化即使沒有癥狀的周圍動脈硬化患者，其死亡率也遠遠超過沒有該疾病的人群有癥狀的 PAD 患者的死亡率明顯增加，嚴重的患者的死亡率更是進一步增加糖尿病足與周圍動脈閉塞性病變許樟榮PAD 患者的死亡原因很少是直接由于下肢動脈本身約有 55% 的患者是死于與冠心病相關的并發癥10% 死于腦血管病變25% 是因為非血管原因而死亡只有不到 10% 的患者是死于血管事件，最常見的是主動脈瘤破裂糖尿病足與周圍動脈閉塞性病變許樟榮2 型糖尿病下肢血管病變發生率

11、及相關因素調查北京地區 5 所醫院（301 醫院、北大第一醫院、北京同仁醫院、中日友好醫院、協和醫院）對隨機選擇所在醫院隨診 1年以上，發病年齡40 歲，病程5 年的 2 型糖尿病患者393 例，進行病史回顧調查，體格檢查，生化檢查和下肢血管多普勒超聲檢查統一的觀察表，統一的研究方法糖尿病足與周圍動脈閉塞性病變許樟榮下肢血管病變發生率及嚴重程度下肢壞疽 8 例（2.0%）間歇性跛行 28 例（7.1%）雙側均有股動脈雜音 27例（6.87%） 僅左側雜音 5 例 僅右側雜音 2 例足背動脈搏動消失 雙側消失 13 例（3.31%） 僅左側消失 8 例 僅右側消失 6 例糖尿病足與周圍動脈閉塞性

12、病變許樟榮脛后動脈搏動消失 雙側消失 25 例（6.36%） 左側消失 1 例，右側消失 1 例超聲檢查： 未檢出下肢血管病者 36 例（9.2%） 輕度病變（ 1 種病變） 42 例（10.7%） 中度（ 2 種病變）145 例（36.9%） 重度（ 3 種病變）122 例（31.0%） 極重度（ 4 種病變）48 例（12.2%）總計有病變者占 90.8 %，其中重度以上者占 43 .3 %糖尿病足與周圍動脈閉塞性病變許樟榮糖尿病與非糖尿病性外周動脈病變血管造影對比研究 糖尿病組 43 例非糖尿病組 39 例分別將兩組病例由腹主動脈至小腿動脈分為 10 段： 腹主動脈、髂總動脈、髂內動脈、

13、髂外動脈、 股深 動脈、股淺動脈、腘動脈、 脛前動脈、 脛后動脈、 腓動脈用分段積分法進行分析比較 糖尿病足與周圍動脈閉塞性病變許樟榮糖尿病與非糖尿病各動脈段病變血管比較髂總髂內股淺脛前脛后00.20.40.60.811.21.41.61.82腹主髂外股深腘腓動脈DMNDM糖尿病足與周圍動脈閉塞性病變許樟榮NDMDM正 常糖尿病與非糖尿病性外周動脈病變 血管造影對比研究 糖尿病足與周圍動脈閉塞性病變許樟榮股深動脈及分枝DMNDM正 常股淺動脈股淺動脈閉塞糖尿病與非糖尿病性外周動脈病變 血管造影對比研究 糖尿病足與周圍動脈閉塞性病變許樟榮正常NDMDM腘動脈脛前動脈脛后動脈腓動脈糖尿病與非糖尿病

14、性外周動脈病變 血管造影對比研究 糖尿病足與周圍動脈閉塞性病變許樟榮脛前動脈足背動脈脛后動脈足底外側動脈足底內側動脈足底弓正常DMDM糖尿病與非糖尿病性外周動脈病變 血管造影對比研究 糖尿病足與周圍動脈閉塞性病變許樟榮結 論非糖尿病患者的 PAD 常累及腹主動脈及腹部內臟動脈，且病變程度明顯重于糖尿病患者糖尿病組較非糖尿病組更常累及股深動脈、腘動脈、脛前動脈、脛后動脈和腓動脈，病變程度高于非糖尿病組糖尿病足與周圍動脈閉塞性病變許樟榮糖尿病下肢 PAD 的特點病變廣泛多部位、多節段小血管病變并有微血管病變手術效果相對差內科治療為主糖尿病足與周圍動脈閉塞性病變許樟榮 PAD 的診斷方法糖尿病足與周

15、圍動脈閉塞性病變許樟榮 自覺癥狀 感覺異常 冷感 酸麻 疼痛 間歇性跛行糖尿病足與周圍動脈閉塞性病變許樟榮間歇性跛行：患者步行 100 200 米后，因下肢肌肉疼痛而無法繼續行走，但于坐下休息一會兒后，疼痛即自行消失患者自覺癥狀糖尿病足與周圍動脈閉塞性病變許樟榮足背動脈脛后動脈腘動脈PAD 的臨床診斷血管脈搏觸診糖尿病足與周圍動脈閉塞性病變許樟榮 ABI踝血壓上臂血壓ABI 的說明動脈沒有彈性正常輕到中度外周動脈疾病嚴重的外周動脈疾病 1.300.911.300.410.900.000.40左臂收縮壓右臂收縮壓DPPT右 踝收 縮 壓DPPT左 踝收 縮 壓Hiatt,W.R. N Engl

16、J Med, 2001, 344(21), 1608踝肱指數（ABI）的測量方法糖尿病足與周圍動脈閉塞性病變許樟榮踝肱指數值與臨床分級臨床表現踝肱指數正常 0.96跛行0.50 0.95靜息痛0.21 0.49截肢 0.20Am J Cardiol, 2001, 87(suppl): 3D - 13D糖尿病足與周圍動脈閉塞性病變許樟榮在一些輕度動脈狹窄的患者，ABI 可以是正常的，這時可以使用運動踏板試驗來增加試驗的敏感性糖尿病患者或有腎功能衰竭者可以有下肢動脈的鈣化，以至動脈不能收縮，可以出現假性的 ABI 升高。這時可以測定足趾動脈壓經皮血氧張力測定也可被用以評估周圍動脈阻塞的嚴重度和預測

17、多數患者截肢的合適水平糖尿病足與周圍動脈閉塞性病變許樟榮通過觸診可以估計動脈狹窄的水平，股、膕和踝部超聲波技術可動態觀察糖尿病患者下肢血管損害，為下肢血管病變的進一步診治，提供客觀、可靠的臨床學依據動脈造影是侵入性的手段，用于那些需要外科手術或介入干預的患者。原有腎功能損害的患者可以發生由造影劑引起的腎病，這些患者應該選用其他比較安全的造影劑核磁共振造影也已經用于診斷 PAD 患者。采用釓（ga）作為造影劑，這種技術的特異性和敏感性都超過了二維超聲，接近標準的血管造影糖尿病足與周圍動脈閉塞性病變許樟榮周圍血管病變 動脈中層鈣化導致血管毫無彈性糖尿病足與周圍動脈閉塞性病變許樟榮足趾血壓測定糖尿病

18、足與周圍動脈閉塞性病變許樟榮多普勒血壓、ABI 檢查上臂肱動脈血壓、血流分析足背動脈血壓 / 血流分析糖尿病足與周圍動脈閉塞性病變許樟榮足背 / 脛后動脈搏動觸診動脈搏動減弱或消失，常提示需要做下肢 / 足趾血壓和ABI 檢測，是診斷糖尿病 PAD 的基本方法糖尿病足與周圍動脈閉塞性病變許樟榮糖尿病足的經皮氧分壓（tcpo2）監測 全球通用的評價肢體缺血的標準 直接反映組織血氧供應情況 無創 低成本 可重復使用糖尿病足與周圍動脈閉塞性病變許樟榮tcpo2 的臨床應用檢測肢體缺血傷口的診斷，預測傷口的愈合情況 選擇血運重建的病人決定是否截肢和截肢平面靜脈潰瘍的診治慢性腳傷的研究治療定量評價糖尿病

19、足與周圍動脈閉塞性病變許樟榮傷口愈合幾率踝血壓趾血壓經皮氧分壓IDF 糖尿病足國際臨床指南Tcpo2糖尿病足與周圍動脈閉塞性病變許樟榮鳥畠康充：整形災害外科 IN PRESSMR 和熱象圖脊髓腔造影MR 血管造影ThermographyABI：右0.99，左0.53糖尿病足與周圍動脈閉塞性病變許樟榮可顯著消除 TOF 或 PC 法血管成像所見的運動及流動偽影最大好處是可一次屏氣完成整個 3D CE MRA 數據采集。3D 采集 MR 數據時，只要運動不出現在中心K空間采集時或運動不是太多，對圖像質量影響不會太大屏氣采集可消除呼吸運動偽影，大大改善胸腹部 MRA 圖像質量目前磁共振血管成像方法：

20、增強 MRA (contrast enhanced MRA，CE MRA)原理：利用造影劑縮短血液 T1 弛豫時間糖尿病足與周圍動脈閉塞性病變許樟榮Magnetic Resonance Foot Protocols for Diabetic Foot Lesions Eiji Suzuki, MD, Atsunori Kashiwagi, MD, Shigehiro Morikawa Department of Medicine and Molecular Neurobiology Research CenterShiga University of Medical Science, Shig

21、a, Japan 2D TOF MRA in the calf shows three cases in diabetic patientsnormal arterial elasticity正常有彈性動脈血管Intermediate中等度stiffer arteries僵硬動脈血管糖尿病足與周圍動脈閉塞性病變許樟榮normal arterial elasticityintermediatestiffer arteries3D PC MRA in the foot shows three cases in diabetic patients糖尿病足與周圍動脈閉塞性病變許樟榮年齡 5069 歲，

22、吸煙或糖尿病年齡 70歲勞累后腿疼腿部血管檢查異常冠脈、脛動脈或腎動脈疾病測量踝肱指數指數 0.911.30指數 0.90指數 1.30Pulse-volume recording測趾壓多普勒超聲檢查平板實驗后測量踝肱指數正常結果 :無外周動脈疾病異常結果正常運動后踝肱指數:無外周動脈疾病運動后踝肱指數下降評估腿部癥狀的其他病因外周動脈疾病Hiatt, W.R. N Engl J Med, 2001, 344(21), 1608對懷疑有外周動脈疾病患者的評估糖尿病足與周圍動脈閉塞性病變許樟榮危險因素修正 停止吸煙 LDL-C 100 mg/dL 糖化血紅蛋白 7.0% 血壓 130/85 mm

23、Hg 血管緊張素轉換酶抑制劑 抗血小板治療 阿司匹林或氯比格雷外周動脈疾病評估跛行的嚴重性 平板實驗 MWD 和 PFWD SF-36 和 WIQ 問卷嚴重的腿部缺血評估心血管危險因素跛行的治療 監督下運動療法 西洛他唑、前列地爾等癥狀改善癥狀惡化繼續病變的診斷 血流動態的診斷 多普勒超聲 磁共振血管造影 傳統的血管造影血管的再成形 血管成形術 血管搭橋術Hiatt,W.R. N Engl J Med, 2001, 344(21), 1608對證實外周動脈疾病患者的評估和治療MWD：最大行走距離PFWD：無痛行走距離SF-36： Medical outcomes short form 36 q

24、uestionnaire WIQ ： Walking impairment questionnaire 糖尿病足與周圍動脈閉塞性病變許樟榮PAD 的治療嚴重的缺血，或者非創傷性檢查發現異常，應該行血管造影因為部分血管病變是可以治療的根據動脈阻塞的嚴重度和范圍，采用血管成形術或遠端、近端血管搭橋術糖尿病足與周圍動脈閉塞性病變許樟榮內科治療 控制糖代謝用好胰島素糾正貧血降脂、戒煙等預防措施 抗血小板聚集藥物及血管擴張藥物 654-2、肝素、西洛他唑、前列腺素E1、aspirin、潘生丁、己酮可可堿等，諾保思泰、德納等臨床新藥達到恢復部分血運作用 中藥有一定的作用糖尿病足與周圍動脈閉塞性病變許樟榮糖

25、尿病的基本治療加強血糖監測糖尿病足的患者并發癥多,尤其是合并神經病變，自我感知血糖的能力很差，加強血糖監測是控制病情的基本措施用好胰島素糖尿病足患者往往是病程長，病情控制差，單用口服降糖藥效果差胰島素是促合成激素嚴格控制好血糖糖尿病足與周圍動脈閉塞性病變許樟榮改善周圍供血的藥物，必然對改善周圍神經功能有好處 654-2 肝素 前列腺素E1、前列地爾 西洛他唑 Aspirin內科治療 糖尿病足與周圍動脈閉塞性病變許樟榮正常的動脈糖尿病足與周圍動脈閉塞性病變許樟榮堵塞后的動脈糖尿病足與周圍動脈閉塞性病變許樟榮糖尿病足的缺血性病變對嚴重病變者，休息時有疼痛的壞疽患者及血管閉塞者，應該行血管重建手術廣

26、泛而不能手術者，要給予有效的截肢，盡可能在膝以下截肢截肢前最好做血管造影，以決定截肢平面截肢手術后的患者，要給予康復治療，加強有關足保護的教育糖尿病足與周圍動脈閉塞性病變許樟榮糖尿病下肢血管病變的治療糖尿病足與周圍動脈閉塞性病變許樟榮PAD 的介入治療Hartemann-Heurtier 等前瞻性地評價了伴有嚴重周圍缺血性血管病變的糖尿病足潰瘍患者進行經皮血管成形術（PTA）的預后四分之三的這類患者可以施行 PTA，但有效率只有 50%，但不論是行 PTA 或者血管外科手術，足背動脈或足底動脈中至少有一支完整的血管是決定手術預后的唯一的因素足背動脈來自于脛前動脈，糖尿病患者合并脛前動脈病變高必

27、然影響著缺血性和 / 潰瘍性足病變的預后 糖尿病足與周圍動脈閉塞性病變許樟榮血管內超聲消融治療糖尿病足劉麗等對 26 例糖尿病足患者進行下肢動脈造影，確定閉塞部位，采用經皮股動脈穿刺法或顯露切開法插入超聲消融導管，在血管造影監視下進行血管內超聲消融，經過 2 周治療 22 例閉塞的動脈再通，4 例無效，有效率達 86.4% 術后皮溫平均增加 4 度 9 例足趾壞死的病例中 6 例好轉 15 例靜息痛中 10 例緩解 長期隨訪，8 例股淺動脈再閉塞，遠期有效率 64%糖尿病足與周圍動脈閉塞性病變許樟榮結果 PBSC 移植后 7 30 天 54 例（87.1%）疼痛有不同程度的緩解 7 30 天 56 例（90.3%）患肢冷感明顯改善 4 16 周 16 例（40.2%）潰瘍或足趾壞疽好轉，感染得到控制踝肱指數 12 例（34.3%）有不同程度的改善26 例（42.3%）經皮氧分壓改善5 例數字造影