1、市第二人民醫院2017年護理質量管理與控制工作計劃為繼續貫徹落實以病人為中心，以質量、安全、服務為核心的服務宗旨，結合醫院黨委 提出的“高效、安全、優服務主題思想為指導，圍繞患者安全、優質服務開展護理質量控 制工作，保障護理安全。一、工作目標 護理工作流程優化，護理操作程序規，核心制度執行有效，患者安全目標落 實到位。二、具體實施方案一調整護理質量管理委員會成員并落實相應職責見附件一二完善護理質量管理與控制指標，把握護理質量的關鍵問題，落實“防為主的管理原 那么，給患者提供安全、高效的專業照護具體指標詳見附件二。三優化護理質量管控模式，加強督查力度，保證患者安全。1、夯實根底護理，為患者提供舒

2、適的護理服務。1要求臨床科室管床護士每天早晨提前到達病房，與實習護生與護工一起對自己所分管的 患者實施晨間護理，以與午間護理、晚間護理等，護士長負責督查。2護理部擬定于7月份組織全院護工人員進展相關理論知識與技能培訓，并進展考核。科 室護士長對本科室護工每年培訓一次，容涵蓋患者生活護理項目與患者轉運工具的使用等， 進一步規護工工作，保證患者安全。2、嚴抓環節管理，使護理核心制度落地有聲。1根據各專科疾病特點，要求護士長制訂專科晨間護理早交班容模板和交接流程，包括集 班和床頭交接班，并對新入科護士進展培訓，形成規，人人自覺執行。2從1月起，護理部主任、質控員與質控秘書每周隨機安排一天到一個臨床科

3、室檢查晨間 護理、參與護理大交班與床頭交接班，與時指出不足，指導整改，全面規。3繼續深入開展責任包干制，根據科室護理人力層次結構合理搭配分組分管病人，由年資 高護士擔任責任組長，并參與、指導、檢查本組各項工作完成情況，包括晨晚間護理、各種 治療護理、查房和交接班以與護理記錄等容全程包干，使患者得到連續性的、安全的護理服 務。4本年度重點臨床一線地年資護理人員應急處理能力的培訓，要求護士長不定期組織本科 室護理人員開展患者突然發生病情變化緊急搶救情景演練，通過演練發現不足，與時糾正， 不斷提高護理人員對突發事件應急處理能力。5繼續完善護士長夜查房檢查工作，保證護理夜間護理工作安全。6將節假日質量

4、督查作為常規專項檢查，容包括搶救藥品、器材、設備的備用情況，護理 人力資源調配以與排班是否合理、突發事件緊急處理情景演練等，與時發現存在安全隱患并 督促整改，護理部對存在問題科室整改情況進展追蹤檢查。7進一步加強對高危、特殊藥品的管理，以與藥品效期管理，分管護士按時檢查，護士長 隨機抽查，確保藥品安全管理、安全使用。8加強重點部門包括手術室、NICU、PICU、EICU、血透室、急診室、消毒供給室以與 重點環節危重患者交接、重點病人需要隨時搶救病人、大手術病人、疑難雜癥病人、壓 瘡高危病人管理，強化護理人員風險意識，減少或防止護理不良事件發生。9將危重患者護理質量作專項檢查項目，護理部質控專職

5、人員每月不定時檢查，并指導 正確護理，減少或防止護理并發癥發生。10繼續加強對護理不良事件的規管理，對于頻發的事件、集中發生的事件要求科室組織 演練，并進展專案分析、總結，提出改良措施。11加強病區規化管理，嚴格執行探視和陪護制度，為住院患者創造安靜、整潔、安全的 住院環境。3、規護理行為，保障護理安全。1嚴格執行查對制度，提高患者識別準確性，給正確的患者實施正確的操作，保證患者安 全。2有效改良醫務人員之間溝通。嚴格醫囑執行制度，嚴格執行術前核查程序，確保手術部 位正確、患者正確。3加強手衛生，減少醫療相關感染風險。對全體新入職人員進展培訓，要求人人掌握，同 時要求科室護士長要督促護工、保潔

6、人員嚴格執行手衛生，并不定期抽考其掌握情況。4完善各項護理評估制度，責任護士對住院患潛在風險與時、正確進展評估，根據評估結 果采取相應的防措施，如設置防滑、防跌倒設施，降低患者跌倒風險，以與壓瘡風險防，防 止非預期壓瘡發生。4、持續改良護理服務，落實優質護理要求。1繼續加強整體護理的深入開展，責任護士全面履行護理職責，根據所負責患者的疾病特 點和生理、心、理、社會需求，對患者實施身心、整體護理。2加強責任護士、溝通護士的服務意識，每月組織召開公休會一次，與時聽取患者與家屬 的意見與建議，不斷改良服務質量。3進一步深入開展微笑服務、主動服務以與首問負責制，為患者提供與時地、溫馨的服務， 增進護患

7、關系，提高患者滿意度，住院患者綜合滿意度要求N90%以上。并通過開展滿意度調 查收集患者與家屬對護理工作提出的意見與建議，并加以改良，有效地促進護理工作質量的 提高。4為患者提供延續性護理服務。利用、電子、信函和必要的面談等多種形式開展隨訪加強 對出院患者健康教育和重要患者隨訪，根據患者隨訪結果，與時改良住院服務，要求隨訪率 N70%5、不斷加大對護理工作質量監控力度，防患于未然。1將2016年護理工作質量存在的突出問題作為2016年護理工作質量改良重點，制訂改良 方案并組織落實。2計劃組織各科室護理質控人員、護理骨干以與地年資護士長進展護理質量管理相關知識 的培訓，包括護理質量考核標準、質量

8、管理方法、質量管理工具的運用等，協助提高其質量 管理意識，促進護理工作有效開展。3嚴格落實對全院護理工作質量督查，正確指導臨床開展護理工作，不斷持續改良。督查 頻次：三級質控：普通病區每季度檢查一次，特殊區域每月檢查一次；夜班每月檢查一次， 節假日前檢查一次，節假日期間隨機督查一次。二級質控：科護士長組織本系統護士長每 月交叉檢查一次；病區護士長組織護理質控員對本病區進展自查每月兩次，重點護理環節、 大檢查前隨時督查。對督查的存在問題進展嚴格追蹤，確保科室質控討論分析會議有效性。4繼續開展品管圈QCC、護理專案活動，指導臨床護士發現問題、解決問題，鼓勵全體 護理人員通過團隊的力量，積極主動開掘

9、問題，擬定改善方案，解決存在問題，優化工作流 程，達到提升護理質量與提高管理效能的目的，促進護理質量持續改良。5每季度召開護理質量與安全管理委員會會議一次，對上一季度護理質量督查結果進展總 結反應，以與護理不良事件進展討論分析，提出防措施，并落實質量監控。6每月召開的護士長例會上，由護理質控專職人員將當月各個護理質量環節存在的問題進 展反應、以與護理安全提醒。7每季度出版一期護理質量信息簡報，將本季度醫院護理工作完成情況進展匯總、分 析，以與下一階段工作安排與時上傳至OA公共文件柜供各科學習。8）護理質控實行零缺陷管理：護理質控結果直接與科室績效獎金掛鉤。質控結果不達 標的科室扣護士長月績效考

10、核分與績效獎金。加強醫療質量管理法培訓，要求科室擬定宣傳方法，達到人人知曉，將安全意識、法律 意識的理念深入人心為目標，形成醫療安全文化氣氛。附件一：市第二人民醫院2016年護理質量管理委員會與職責由于工作與人事變動的原因，現將我院護理質量與安全管理委員會作如下調整。 一、護理質量與安全管理委員會成員主任委員：梁馳主管業務副院長副主任委員：汪莉護理部主任秘書：石娟 護理部副主任委員：黃婷護理部副主任瓊珍 五象醫院護理部主任覃美玉科系統護士長石慶芬外科系統副護士長黃文伶 門急診系統副護士長假設琳婦產、手術室系統副護士長杜超鳳兒科護士長盧淑妹重癥醫學科副護士長委員會下設辦公室，設在護理部，負責開展

11、委員會的日常工作，組織籌備委員會會議并 負責會議記錄和會議文件的保管，履行委員會授予的其他職權。二、工作職責與要求全面負責醫院的護理質量與安全管理工作。負責制定適合本院護理質量與安全管理目標、工作計劃與實施方案。負責審核、制定護理質量與安全管理的監控指標體系、質量目標、質量標準和實施方案。 不斷完善護理質量評價體系，加強護理質量相關的宣傳教育、培訓工作，增強全院護理人員 質量安全意識。根據醫學技術開展和臨床診療工作需求，制訂完善護理工作制度、職責，臨床護理服務指 南和操作技術規，提高護理服務的專業性、規性。每季度對全院護理質量進展檢查，嚴格掌握質量評價標準、正確評價護理工作，認真總結 并量化檢

12、查結果。對存在的護理質量與安全問題、缺陷、隱患等進展分析，提出整改方案， 并負責督導整改方案的落實，定期追蹤整改結果，評價落實情況。定期召開質量與安全管理委員會會議。分析、討論、鑒定護理意外事件、臨床護理缺陷與 投訴等，提交處理意見，并將護理意外事件、護理缺陷、事故與投訴討論結果和改良措施通 報全院。定期向全院通報護理質量與安全工作情況。參加急危重癥病例討論，分析病人的護理問題，指導臨床護士工作。組織并參加院各專業護理會診，解決護理疑難問題，討論疑難病例，制訂針對性的護理計 劃并指導落實。三、人員分工主任委員：負責組織落實護理質量與安全管理的全面工作。副主任委員：協助主任委員組織落實護理質量與

13、安全管理工作，對會議擬討論議題進展審核， 裁定討論爭議項目，對討論議題作出總結性意見，協調各部門落實委員會決議，監視各項決 議的執行。秘書：負責護理質量與安全管理的日常工作。負責組織委員會成員對護理質量考核評價標 準進展審核、修訂，制定醫院護理質量與安全管理工作計劃并組織實施。按時組織召開委員 會會議，反應護理工作質量情況，以與對不良事件進展討論分析。委 員：參與完成護理質量考核評價標準的修訂，并討論通過。參與各級質控人員對全院各科室、各區域護理工作質量進展檢查、分析、評價、追蹤整改 結果，不斷持續改良護理質量。定期參加委員會工作會議，對存在的護理質量與安全問題、缺陷、隱患等進展分析，并提 出整改方案。附件二:市第二人民醫院2016年護理質量管理與控制指標整體護理質量合格率100%合格分N90分護理安全合格率100%合格分N90分急救藥品、物品合格率100%合格分N90分消毒隔離質量合格率100%合格分N95分護理文書書寫合格率100% 合格分N90分輸血護理質量合格率100%合格分N90分患者圍手術時期護理質量合格率100%合格分N90分護理教學質量合格率100%合格分N90分護理培訓質量合格率100%合格分N90分分級護理質量合格率100%合格分N90分護理臨床路徑質量合格率1