1、第11講桂枝湯的適應(yīng)證大家好，我們上課。我們上一次課主要講了太陽中風(fēng)的臨床表現(xiàn)、病因病 機、治法用方。太陽中風(fēng)證主要是風(fēng)邪襲表、衛(wèi)強營弱、營衛(wèi)失和的 證候。它的臨床表現(xiàn)，我們歸納第2條、第12條的內(nèi)容， 它有發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)寒、脈浮緩、鼻鳴、干嘔等等。既然是風(fēng)邪襲表、衛(wèi)強營弱、營衛(wèi)失和，所以我們在 治療上就用桂枝湯，解肌袪風(fēng)，調(diào)和營衛(wèi)。在上一節(jié)課講到了桂枝湯的藥物組成，講到了 桂枝湯的方義，也講了服桂枝湯以后在護理上的 具體要求。桂枝湯這張方子，養(yǎng)正力大，發(fā)汗力弱，如果我 們要想用它達到發(fā)汗的效果，一定要配合喝熱稀粥，而且 要蓋被于保溫。太陽病主要是表證，我們學(xué)太陽病的治療，主要要學(xué) 習(xí)汗法。

2、因此發(fā)汗的方法，發(fā)汗的要求，我們就必須應(yīng)該 掌握。在這個問題上，第12條桂枝湯方后的那段注文，是非常重要的。12條要求：發(fā)汗的時候，要“遍身zhezhe 微似有汗者益佳，不可令如水流漓”。我們把這句話和“辨可發(fā)汗病脈并治篇”中的“凡發(fā) 汗，欲令手足俱周，zhezhe然一時間許”這句話結(jié)合起來 看，對發(fā)汗的要求，主要有這么三點：第一點，汗出要周 遍，發(fā)汗的時候要使手腳都見到汗；第二點，要出小汗， 出微汗，也就是我們書上所說的“ zhezhe微似有汗者益 佳”，千萬不要汗出淋漓不止，因為出汗太多，不是傷陰 就是損陽。因為陰陽兩傷之后，用中藥解表，它是靠正氣 來發(fā)揮作用的，如果是發(fā)汗太多，陰陽兩傷，

3、正氣先虛， 就沒有能力來發(fā)汗解表。所以傷寒論原文中說“不可 令如水流漓，病必不除”，這是第二個要求，要發(fā)小汗， 發(fā)微汗。第三個要求是，要持續(xù)出一段汗，那么要持續(xù)多 長時間，就是溫覆令一時許，蓋被子保溫大體保持兩個小 時，就是一個時辰的樣子。這些服藥以后的護理方法，都 是我們中醫(yī)臨床上應(yīng)當(dāng)學(xué)習(xí)和掌握的。桂枝湯除了可以治療太陽中風(fēng)證之外，還有一些 其它的適應(yīng)證，03.30，我們在這里提出了桂枝湯的“適應(yīng)證”這 個概念，我們學(xué)習(xí)傷寒論學(xué)習(xí)金匱的時候，后世的醫(yī) 家經(jīng)常說某某湯證，比方說小青龍湯證，真武湯 證。小青龍湯證就是指的，外有表寒，內(nèi)有水飲，外 寒和內(nèi)里的水飲相合，水寒射肺引起的，以咳喘為主要證

4、 候的，這樣一組臨床表現(xiàn)，我們可以把它叫做小青龍 湯證。也可以把它叫做外寒內(nèi)飲證。這樣的話，這個方 子和它的適應(yīng)證之間，就能夠相對應(yīng)。我們劉渡舟老師把這種情況叫做方證相對?？墒怯行?方于它的適應(yīng)證比較廣泛，比方說桂枝湯，它除了可 以治療太陽中風(fēng)證之外，它還比較廣泛地適應(yīng)治療其它一 些證候。我們就提出了某個湯（方）的“適應(yīng)證”這個概念， 也就是說某某湯的適應(yīng)證，和某某湯證。這兩個詞匯相比 較，某某湯證比較局限，某某湯的適應(yīng)證比較廣泛。因為桂枝湯在臨床上應(yīng)用比較廣泛，不僅當(dāng)代臨 床是如此，傷寒論也是如此。我們在這里講到了太陽 中風(fēng)證的主治湯劑是桂枝湯，順便就把傷寒論中 在太陽病上、中、下三篇的關(guān)于

5、桂枝湯的其它適應(yīng) 證，也列出來。05.15，桂枝湯的第一個適應(yīng)證，太陽中風(fēng)證，我 們剛才已經(jīng)說過了，第2條、第12條，還有第95條，我 們一會兒再提。桂枝湯的第二個適應(yīng)證就是指，凡是太陽病，不 管是已經(jīng)治療過，還是沒有治療過，只要是見到了頭痛， 發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)寒的，你就統(tǒng)統(tǒng)的用桂枝湯。那么大家說了，這些癥狀不就是太陽中風(fēng)證嗎？我們 看13條，描述的就是這樣的一個證候，打開講義的第16 頁，原文第13條，“太陽病，頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，桂枝湯主 之”。一般在解釋這一條的時候是說，張仲景又重新補充了 太陽中風(fēng)證的臨床表現(xiàn)，強調(diào)了太陽中風(fēng)證應(yīng)當(dāng)用桂枝 湯來治療。每當(dāng)我們讀到這里的時候，我總在想一

6、個問題，想一 個什么問題呢？張仲景那個時候?qū)憰玫墓ぞ?，是?板、木板，他寫書所用的工具，不像我們現(xiàn)在這樣方便， 所以他常常惜墨如金，用的文字是越簡練越好，那么第12 條剛剛寫完了，太陽中風(fēng)證主治用桂枝湯，第13條再 重復(fù)一個太陽中風(fēng)證，他會這樣做嗎？我就常常這樣想。07.00，有一天，我在門診，來了一個小伙子感冒發(fā)燒 看病，正好我?guī)У耐瑢W(xué)呢，都是我們本科班二年級正在學(xué) 傷寒論的同學(xué)。這個小伙子說，昨天晚上下雨，我從 單位回家的時候也沒有帶雨衣，就淋濕了，我想我身體挺 壯的，不怕雨淋吧。沒想到回到家里就自己洗了洗就開始 睡覺了。睡到半夜的樣子，全身冷啊，冷得直打哆嗦，然 后打噴嚏，鼻流清鼻涕

7、，身上痛，頭痛，隨后就發(fā)燒，一 試表（體溫）39.5，這已經(jīng)是后半夜了，自己從抽屜找 了一片解熱鎮(zhèn)痛藥，他也沒說清楚是什么藥，反正是解熱 的退燒的西藥，吃了一片也沒有出汗，又吃了一片，出了 一些汗。第二天早上一起來，頭還是痛，身上還是痛，活動活動，喝了一些熱粥，身上還是出了一些汗，但是體溫 呢，38。左右，一上班就到你們這兒來了。08.05,他把這個?。ㄇ椋┲v完之后，我們有的同學(xué) 說，這是典型的太陽傷寒表實證，因為什么呢？昨天晚上 起病之初，先有的寒戰(zhàn)，冷得直打哆嗦，后有的發(fā)熱，而 且在寒戰(zhàn)發(fā)熱之后，身上一點兒汗也沒有，一直吃了兩片 退燒藥，才稍稍出了點汗，這是個太陽寒證，到現(xiàn)在他還 有頭痛，

8、他還有全身的疼痛。另外一部分同學(xué)說，你今天 早上怎么來的？小伙子說，我擠公共汽車來的，那你出汗 了沒有？他說我早上喝熱粥的時候出了點汗，這一擠公共 汽車又出汗了，現(xiàn)在身上又沒汗了。這一拔同學(xué)說，你看看，他現(xiàn)在有頭痛，有發(fā)燒，有 汗出，是太陽中風(fēng)證。這兩組同學(xué)就爭持不休。爭持不下的時候，我這個時候突然想到了第13條，張 仲景說，“太陽病，頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，桂枝 湯主之”。那么這個小伙子呢，有沒有頭痛呢？有；有沒有發(fā)燒 呢？有；有沒有汗出呢？稍稍動一動有汗出；有沒有怕冷 呢？他現(xiàn)在還是在怕冷。正好符合第13條的這個癥狀嘛， 所以我突然覺得，第13條是不必要去辨具體是中風(fēng)還是傷 寒。你說這個小

9、伙子，你給他辨成中風(fēng)證嗎？他起病之初 確實先有寒戰(zhàn)，而以后見到發(fā)熱，一點汗都沒有，頭痛， 全身疼痛，就是個比較典型的太陽傷寒證候。可是，現(xiàn)在 呢，他吃了西藥退燒藥以后，你再說他是典型的太陽傷寒表實證，那就不大合適了。因為他一活動就有汗出，可是 你要診斷是太陽中風(fēng)證嗎？他起病又不是典型的太陽中 風(fēng)，所以對于這種情況，就適合第13條的這種狀況，就是 對癥狀用方。10.05，凡是太陽病，不管經(jīng)過治療還是沒有經(jīng)過治 療，不管原來是中風(fēng)還是傷寒，只要現(xiàn)在癥狀見到了頭 痛，發(fā)熱，汗出，怕冷的，見到這四個癥狀，你對著這個 癥狀用桂枝湯就可以了。這實際上不是對第12條太陽中風(fēng)證的重復(fù)，而是擴大 了桂枝湯的適應(yīng)

10、范圍。它和第12條一樣嗎？不一樣。第12條就是典型的太陽病的中風(fēng)證，用桂枝湯， 那是桂枝湯的適應(yīng)證之一。而第13條，它擴大了桂枝湯的使用范圍。不管這 個病原來是中風(fēng)還是傷寒，經(jīng)過治療還是沒有經(jīng)過治療， 現(xiàn)在不大好確診是中風(fēng)還是傷寒，只要對著這四個癥狀， 頭痛，發(fā)熱，汗出，怕冷，你就用桂枝湯。11.00，這叫“抓主癥，對癥用方”。我寫的不是證候 的證而是癥狀的癥。第12條太陽中風(fēng)，那是既辨病又辨證。第13條只是 說太陽病，辨病了沒有辨證，你對頭這四個癥狀用方就可 以了。11.38,七十年代初，我們有些老師在河北省的東北部 的一個城市，給當(dāng)?shù)氐奈麽t(yī)學(xué)習(xí)中醫(yī)班來辦班。當(dāng)?shù)赜袀€ 工廠發(fā)生了火災(zāi)，火災(zāi)在

11、燃燒的過程中，有許多化學(xué)的有 毒的物質(zhì)，彌漫在空氣中。救火的、還有這個工廠的工 人，有60多個人，吸入了這種有毒的物質(zhì)，出現(xiàn)了中毒的 癥狀，這種有毒的物質(zhì)很厲害，出現(xiàn)了呼吸道的、出現(xiàn)了 肺水腫、呼吸道粘膜的水腫，出現(xiàn)食道粘膜、胃粘膜的水 腫，發(fā)燒，嚴(yán)重的病人昏迷，胸悶、胸痛、憋氣。北京協(xié) 和醫(yī)院，天津的大的醫(yī)院，還有唐山地區(qū)的醫(yī)院，那些西 醫(yī)大夫，都到那兒去集中搶救。在搶救的過程中，他們非常清楚，這是什么毒物引起 的中毒。但是這種毒物沒有特效解毒藥，只好對證治療， 呼吸困難的就給氧，嘔吐不能吃飯的那就輸液。只能對證 治療，治療了二三天，所有的病人發(fā)熱不退，胸悶、胸 痛、憋氣不緩解。13.00，

12、后來他們聽說，北京中醫(yī)學(xué)院有中醫(yī)的老師在 這里給西學(xué)中班講課，就開了一輛非常破的吉普車去找我 們?nèi)チ?。路上就說，我們這次工廠失火，是一種什么什么 毒物，很長的化學(xué)名字，中毒，你們中醫(yī)書上，有沒有記 載，這種毒用什么中藥來解毒。這個名字我哪里聽說過呀，書上哪里有這種記載呀， 我心想，這怎么辦？給他們喝點甘草水？給他們喝點綠豆 湯？我心想，這還不讓人家西醫(yī)搶救的專家們笑話：原來 你們中醫(yī)大夫，就用這種方法來解毒??？13.45，我們劉渡舟老師坐在旁邊一言不發(fā)。到那里之 后，因為這個工廠是一個保密工廠，所以它的病人都沒有 向遠處醫(yī)院轉(zhuǎn)，也許來不及轉(zhuǎn)，搭了個大大的棚子，幾個 棚子，幾乎所有的病人就在當(dāng)?shù)?/p>

13、搶救。14.00,我們看了三、四個病人以后，癥狀都是一樣 的。然后劉老師在我耳邊說了兩句話，“嘔而發(fā)熱者， 小柴胡湯主之”；“正在心下，按之則痛，小陷胸 湯主之”。我一下子就明白了。老師不就是提示用小柴胡湯 和小陷胸湯合起來治療嗎？那么我馬上就開方：柴胡2000克，為什么呀，60個病 人，2000克并不多吧，黃芩1000克，底下就是小柴胡 湯和小陷胸湯的合方。拿什么來鍋煮藥？拿大鐵鍋，民工做飯的大鐵鍋。煮 完了之后，那些家屬不是都在那兒嗎，清醒的人都拿大碗 灌；不清醒的人，就拿大的注射器往胃管里灌。輕的病 人，當(dāng)天嘔吐停止了，發(fā)燒退了；那個昏迷最重的病人， 第四天早晨清醒了，給我印象極其深刻。

14、那個小伙子他就 在火災(zāi)的中心，所以他中毒最厲害。15.05，這批病人，就這么干凈利索的搶救完了之后， 那個西醫(yī)的負責(zé)人問我說，你們中醫(yī)看病是有咒語啊，還 是有口訣呀？聽了他這句話之后，我就覺得他有點不大懷 好意。我說您說得是什么意思？他說那天開方的時候，那個 劉老師在你耳邊口中念念有詞，你們也沒有進行更多的商 量，你就把藥寫下來了，他口里念得什么呀？啊哈！他念 得是傷寒論。他說你能不能給我再念兩遍？我說， 好?！皣I而發(fā)熱者，小柴胡湯主之”、“正在心下， 按之則痛，小陷胸湯主之”。他說，你給我寫下來，我就給他寫下來。他說，這怎 么能夠體現(xiàn)這兩個方子能夠治療這種化學(xué)毒物的中毒呢？ 我說，這是不能，

15、因為你們的病人都有這些癥狀，都有發(fā) 熱、嘔吐，他說是；都有胸脘的疼痛而且有壓痛，他說 是；正在心下，按之則痛，而且我們都看了他們的舌苔是 黃厚而膩的，舌質(zhì)是紅的，所以這是個痰熱阻滯胸中，阻 滯胸脘。16.25,那你們中醫(yī)老說我們西醫(yī)大夫是頭痛醫(yī)頭，腳 痛醫(yī)腳，對證治療，你看你不也是對著幾個癥狀嗎？我說 是啊，我們中醫(yī)有時候也是對證治療，所以我們不要笑西 醫(yī)頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳。有時候我們實在辨病困難，辨證 候困難的時候，你就抓主證用方就可以了。這個思路是從哪兒來的呀，從我們的醫(yī)圣張仲景傷 寒論第13條來。它是太陽病，重點是他辨病了，只要對 著這四個癥狀，頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)寒，不管原來是 中風(fēng)

16、還是傷寒，不管經(jīng)過治療還是沒有經(jīng)過治療，只要有 這四個癥狀，對上癥狀，用桂枝湯就行了，不必要一 定是太陽中風(fēng)。17.15，這個事情過去好些年，那個中毒最重的、昏迷 時間最長的、在火災(zāi)中心的那位小伙子，幾乎每年的春 節(jié)，都還來北京看劉老師，說劉老是他的再生父母。我們老師在世的時候，有時候半天能看六七十個病 人，老師怎么看啊，他經(jīng)驗多了，實際上不怎么辨病，也 不怎么辨證，就對著癥狀來治療，這是經(jīng)驗的積累。他有三個學(xué)生給他抄方，這兒一個學(xué)生擺著一個凳 子，一個病人來了，說大夫我乙肝，大三陽。老師說，你 口渴嗎？渴。大便怎么樣？經(jīng)常稀，吃得不合適就經(jīng)常 稀，那么肝區(qū)痛嗎？有時候痛，有時候不痛。老師說柴

17、 胡桂枝干姜湯，這個學(xué)生就給他開柴胡桂枝干姜 湯。18.00，為什么？因為柴胡桂枝干姜湯，它的適應(yīng) 證是肝膽有熱，脾陽虛衰，津液不足，所以他抓住口渴， 便溏，這不是脾陽不足嗎，然后再抓個肝膽有濕熱未盡， 好，柴胡桂枝干姜湯。那么這個學(xué)生就在那兒開方 了。你看，幾句對話用得了一分鐘嗎？這個病人就說了，大夫，我慢性結(jié)腸炎，大概有二十 年的歷史了，伸出舌頭來看看，舌上很干。你口干嗎，口 十；經(jīng)常拉肚子嗎？經(jīng)常拉肚子；一摸脈，脈沉弦，那你 心情好嗎？大夫，我心情不好，經(jīng)常高興不起來，這不有 肝郁嗎，好，柴胡桂枝干姜湯，第二個學(xué)生也給開 柴胡桂枝干姜湯，因為他有三個主證呀。好，這個病人一看，中間這個病人

18、看完了，馬上說， 大夫，我糖尿病，口渴嗎？渴。大便怎么樣？稍吃點涼的 就拉肚子，唉，陴陽虛，這個癥狀又有了，心情怎么樣？ 不高興，說糖尿病是終身疾病，我這一輩子就要陪著這個 藥進棺材了，我怎么能高興起來。好，柴胡桂枝干姜 湯。為什么？三個主證全有了，口渴、便溏、肝氣不舒， 所以老師有時候就是這樣對著癥狀，或者有時候就對著病 機這么用方，療效好，看病也快。19.35,所以“抓主證，對證用方”，也是我們一種治 療思路。不過我應(yīng)當(dāng)提醒大家的是，我們在座的如果是本科學(xué) 生的話，你到醫(yī)院做住院醫(yī)生的時候，那你在寫病歷的時 候，一定要辨病又要辨證，然后立法，然后用方，應(yīng)當(dāng)非 常規(guī)范的用。20.00，但是我

19、同時應(yīng)當(dāng)告訴大家的是，在中醫(yī)界，確 實有不太規(guī)范的用方，而對癥狀用方的這種現(xiàn)象。越是年高的大夫，這種現(xiàn)象就越多，有時候還能起到 意想不到的療效。就像我們那一次，在河北的東北部的那個城市，搶救 那批中毒的病人。你看我們沒有去仔細地辨病，什么病？ 毒邪內(nèi)閉，你要辨出來也可以寫上去，我們沒有去做。辯 證，什么證？你要硬寫的話，少陽不和，痰熱內(nèi)阻也可以 寫，但是我們也沒有寫，就念了兩句傷寒論的原文。所以我在學(xué)習(xí)傷寒論的方法的時候，曾經(jīng)提到我 們要讀一些、背一些傷寒論的原文。目的呢？書讀百 遍，其義自見，能夠很好地理解它的精神，還有一個目的 就是，臨到用時信手拈來。20.55，看完原文我們看看哪些原文，

20、是屬于我在這里 說的桂枝湯的適應(yīng)證。先看95條，“太陽病，發(fā)熱，汗出者，此為營弱衛(wèi) 強，故使汗出，欲救邪風(fēng)者，宜桂枝湯。”太陽病發(fā)熱，是衛(wèi)陽因抗邪而浮盛于外的表現(xiàn)；汗 出，是風(fēng)陽傷衛(wèi)陽，衛(wèi)外失司，加上風(fēng)主疏泄，使?fàn)I陰外 越的表現(xiàn)。所以發(fā)熱、汗出，正提示了太陽中風(fēng)證衛(wèi)強營 弱的病理特征。我們應(yīng)當(dāng)特別提醒大家的是，這個“衛(wèi) 強”，不是指的衛(wèi)陽真正的強盛，而是指的衛(wèi)陽因抗邪而 出現(xiàn)的一種病理性的亢奮。22.00，“欲救邪風(fēng)”，這個“救”字，我們教材引用 了周禮地官的一段話，但是它的引文我怎么找都沒 有找見。我翻了周禮，有周禮地官這篇文章， 但是沒有地官司這篇文章。周禮地官前面有一 段小小的序言，在這

21、段小小的序言里有“司救”這么一個 詞。那么誰注的周禮呢，是漢代的鄭玄。鄭玄對“司 救，作了一個注，怎么注的呢，說“救，猶禁也，。這是我查周禮原書，是這樣的意思。而說文解 字說，我們講義講得很好，說文解字說“止也”， 救又是止的意思。所以我們通常所說的救火，就是禁火，就是止火，就 是滅火；我們通常所說的救災(zāi)，就是禁災(zāi)，就是止災(zāi)，就 是減災(zāi)。這是一個古漢語的一個詞匯。由于你救災(zāi)、滅 火、禁災(zāi)，就可以助人，所以這個“救”字，猶禁，猶 止，又可以引申為“幫助”。我們今天所說的治病救人， 這個“救”就是幫助的意思，這就叫做一詞具有相反的兩 義，這種現(xiàn)象在傷寒論中是很多見的。我們前面講到的“頗”，“頗”本

22、來是偏頭的意思， 所以它即可以當(dāng)“很”和“甚”來講，又可以當(dāng)“稍微” 和“稍稍”來講。我們前面講到這個“臭”字，它的本義是氣味，氣味 濃烈都叫臭，所以它也可以往相反的兩個方面引申。氣味 穢濁的可以叫臭，氣味芳香的，也可以叫臭。這個“臭” 字，當(dāng)穢濁講，當(dāng)芳香講，在傷寒論中都存在。比方說在“厥陰病篇”說，“蛔聞食臭出”，就是說 蛔蟲聞到了飲食的香味，開始擾動，也就開始心煩，我們 到“厥陰病篇”會提到的。在“太陽病篇”后而提到的生姜瀉心湯證，有干 噫食臭。那么“十噫食臭”這個“臭”，有時候就是曖氣有飲 食的味道，曖氣有飲食的餿腐的味道，餿腐的味道就是穢 濁的味道，那個臭可以當(dāng)作穢濁的臭味，就是我們

23、今天所 說的臭味。25.35，所以這種一詞具有相反的兩義的現(xiàn)象，我們在 解釋的時候要特別注意。前些年在現(xiàn)代漢語學(xué)界，流傳著一種話，說漢語嘛， 語言這種東西，有時候人們就是一種習(xí)慣，習(xí)慣這么說 了，它甚至有時候不合邏輯，大家習(xí)慣了，也就沒有人去 追究它的邏輯性。它舉例于，舉什么呢，就是舉“救火” 這個詞。“救火”這個詞呢，人們千遍百遍的去說它，也 沒有人想到這是不合邏輯的。為什么不合邏輯呢，救火 （的本義）就是讓火燃燒得更快，說這個話的人很多，在 報紙上經(jīng)常可以看到。后來我就忍不住了，在報紙上發(fā)表 了一篇文章，我說救火這個詞是從古漢語沉淀到現(xiàn)代漢語 的一個詞，在處理這樣一類詞的時候，一定要看在古

24、漢語中這個詞的本意是什么。我就引了許多的文獻來說明，“救”的本意是禁、是止，“救火”這個詞是禁火、是止 火，只不過是向相反的方面引申，引出來一個救災(zāi)、止災(zāi) 就可以助人，這么一個助字，所以我們在解釋“救火”這 個詞的時候，不應(yīng)當(dāng)把“救”當(dāng)“助”字來講，而仍然應(yīng) 當(dāng)用古代漢語“救”字的原來意思，所以“救火”這個詞 是合邏輯的。這篇文章在報紙上發(fā)表了之后，有一些專門研究語言 的雜志都在轉(zhuǎn)載，從此以后再沒有人說漢語不合邏輯了。27.15，我們這里的“欲救邪風(fēng)”，就是欲解邪風(fēng)、欲 禁邪風(fēng)、欲止邪風(fēng)，也就是你要想袪風(fēng)邪的話，“宜桂 枝湯”，就是適合用桂枝湯。所以這一條就是我在這里歸納的第2條、第12條、第

25、 95條，它們所說的桂枝湯的適應(yīng)證就是純粹的太陽中 風(fēng)證。27.45,下面我們看第24條?！疤柌。醴鹬?湯，反煩不解者，先刺風(fēng)池、風(fēng)府，卻與桂枝湯則 愈?！币粋€太陽病，它是桂枝湯的適應(yīng)證，所以才用桂枝湯。服桂枝湯的時候，不是說一劑藥，煮了 三升，每次要服一升嗎。第一次吃了一升，喝熱粥，蓋被 于，保溫發(fā)汗，這叫初服桂枝湯，吃了藥以后沒有出 汗，反而出現(xiàn)了 “反煩不解”，這個“煩”當(dāng)什么講？說文解字說“熱頭痛也”。這個“煩”字從“火”， 代表有熱，從“頁”，頁代表頭。所以說文解字說：“煩，熱頭痛也”。你說，熱性的頭痛，頭又熱又痛，這 個人心煩不煩。所以它的引申義就是心煩。一個心煩的人，他學(xué)習(xí)

26、也罷，工作也罷，還能那么安 靜、安寧嗎？他就不能夠，他又難免要躁動，所以又引申 為心煩、煩躁。那么當(dāng)你正在專心致志地做一件工作的時 候，旁邊的人老和你說和你的工作沒有關(guān)系的話，所以你 心里就感到特別麻煩，或者你正在專心致志工作的時候， 旁邊的人讓你去幫他干別的事，你心里也很麻煩。不過旁 邊那個人呢還很客氣，麻煩你幫我把那杯水拿來，你看又 是麻煩。這一個“煩”字的引申意義，在漢代全有了，可 是我們這里的“煩”，“反煩不解”的煩是另外一個意 思，它是“煩熱”。因為煩字本身是熱頭痛，它有熱的問 題。所以在這里是“煩熱”，或者說就是“發(fā)熱”。“初 服桂枝湯，反煩不解者”，吃完桂枝湯，喝完熱 粥，蓋上被

27、子，本來應(yīng)當(dāng)遍身蟄蟄微似有汗，結(jié)果反而出 現(xiàn)了煩熱增加，病人來找你來了，說大夫，吃了你的藥， 我更難受了，發(fā)燒更厲害了，沒有出汗，是不是你的藥升 錯了？所以醫(yī)生這個時候要有定見，絕對認(rèn)為自己的藥沒 有錯。30.40，沒有錯為什么出現(xiàn)了反而煩熱、發(fā)熱更加重的 現(xiàn)象呢？這主要是病重藥輕，不足以驅(qū)除邪氣，反而激惹 了邪氣的勢力，這種情況也叫“激惹現(xiàn)象”。實際上這種“激惹現(xiàn)象”在臨床上是常常見得到的。 用西醫(yī)西藥也有這種情況，你看那個肺結(jié)核的病人，在用 結(jié)核藥的時候，首次用藥，要聯(lián)合用藥加倍用，為什么？如果你用單味的一種抗結(jié)核藥，用量又不夠，常常能夠激 惹，使這個結(jié)核反而播散，所以這是西醫(yī)特別慎重的一

28、個 問題。抗結(jié)核治療的開始用藥，用就夠用足夠量的，多種 抗結(jié)核藥聯(lián)合運用，防止這種激惹現(xiàn)象、防止結(jié)核的播 散。32.30，還有在農(nóng)村，許多小孩子腸道有寄生蟲，最常 見的是蛔蟲，過去家長一看孩子經(jīng)常肚子痛，隨便就上醫(yī) 院里買上兩片驅(qū)蛔蟲的藥，給孩子吃上一片。結(jié)果蛔蟲太 多了，驅(qū)蛔蟲的藥劑量太少，沒有把蛔蟲驅(qū)出去，反而激 惹了蛔蟲，上竄下跳，攪打成團，形成了蛔蟲性腸梗阻； 上竄到膽道，就形成了急性膽道蛔蟲證。所以農(nóng)村常常有 孩子，就是吃了一片驅(qū)蛔藥，造成了急腹證的發(fā)生，然后 送到當(dāng)?shù)氐尼t(yī)院治療。33.10，我大學(xué)畢業(yè)實習(xí)的時候，有幾個月在河北的一 個縣醫(yī)院，在外科實習(xí)的時候，我們幾乎每天都能夠遇到

29、 蛔蟲團性腸梗阻，膽道蛔蟲急性發(fā)作的小孩子。我們常常 給他們做手術(shù)，有一次在手術(shù)臺上，我們都作為旁觀者看 手術(shù)，打開這個小腸之后，從小腸里拿卵圓鉗夾蛔蟲，夾 出來上百條，夾到那卵圓盆里，都在那兒蠕動。我們正在 聚精會神地看大夫做手術(shù)的時候，只聽到后而“咣當(dāng)”一 聲，我們一個同學(xué)看到這么多蛔蟲，就暈過去摔倒了，所 以我們要抽出一部分人來搶救她。你想想為什么出現(xiàn)這種現(xiàn)象？那么多蛔蟲，你用上這 么一片驅(qū)蛔藥，那可不激惹了它，絞轉(zhuǎn)成團了嘛。還有膽 道蛔蟲證的病人也是這樣啊。所以激惹現(xiàn)象是普遍存在 的。在這個病人來說，也許他身高馬大，體重太多了，你 吃上普通人劑量的桂枝湯，他不行，藥輕病重，由于 他邪氣

30、偏盛，你用上普通劑量的桂枝湯，他也不行， 吃完了反而煩熱不解，汗出不去，這個時候仲景采取的是 什么方法呢，針?biāo)幉⒂梅?。先刺風(fēng)池、風(fēng)府。34.35，針刺的方法可以疏通經(jīng)脈，可以驅(qū)除邪氣，可 以調(diào)動正氣。風(fēng)府穴是督脈的穴，由于足太陽膀胱經(jīng)和督脈連于風(fēng) 府，刺風(fēng)府穴等于既能疏通督脈，也能疏通太陽膀胱經(jīng)的 經(jīng)氣。先給他把邪氣泄出去一部分，風(fēng)池穴是足少陽膽經(jīng) 的穴，它雖然不是太陽膀胱經(jīng)的穴位，但是它在脖子后 而，刺這個穴位，對局部來說，有利于緩解頸項拘緊不柔 和的太陽病的這種癥狀，有利于緩解頸部的肌肉的痙攣， 那么用過針刺以后，調(diào)動了一部分正氣，疏通了經(jīng)脈，驅(qū) 除了邪氣，再給他用桂枝湯，“卻與桂枝湯則愈

31、”，“卻”就是“再”的意 思。你再給他吃桂枝湯，這個時候，你就可以達到汗 出病退的效果。這就是針?biāo)幉⒂梅ā?6.00，我們前面講服桂枝湯喝熱稀粥，那是藥食 并用法；我們現(xiàn)在講吃桂枝湯配合針刺，這是針?biāo)幉?用法。我們今天治療感冒，選擇針刺風(fēng)府的這種情況不太多 了，我們經(jīng)常選用大椎。大椎穴是督脈的一個非常關(guān)鍵的一個穴位，大椎穴有 很好的退熱作用。對于發(fā)燒的病人，我們用什么方法針刺 呢？局部消毒以后，我們經(jīng)常用三棱針放血的方式，三棱 針點刺，擠出血來。如果出血還不暢快的話，再拔上一個 火罐，再拔出一點血來，有很好的退熱效果。用風(fēng)府來針 刺的現(xiàn)在不多見。大家說了，大椎穴不是也不和足太陽膀胱經(jīng)通嗎？足

32、太陽膀胱經(jīng)雖然在風(fēng)府穴這個地方和督脈相連，那么你既 然和督脈連上了，你就可以再選擇一個督脈的一個具有很 好解熱作用的穴位。當(dāng)然風(fēng)池穴我們治療感冒也還是經(jīng)常用的，我們還可 以加上曲池、合谷，都有很好的退熱作用。這就是第24條，講的還是一個桂枝湯的適應(yīng)證。 只不過吃藥以后，沒有達到汗出、癥狀緩解的目的，反而 出現(xiàn)了激惹現(xiàn)象，出現(xiàn)了發(fā)熱更高，這個時候醫(yī)生要有定 見，配合針?biāo)幉⒂梅ǎ涂赡苓_到很好的療效。37.30，下面我們看第42條，“太陽病，外證未解， 脈浮弱者，當(dāng)以汗解，宜桂枝湯”。這里籠統(tǒng)說太陽病，沒有具體說中風(fēng)，也沒有具體說 傷寒，就是或者是中風(fēng)或者是傷寒，外證就是表證，只要 表證沒有解除。

33、可是有一點，脈浮，提示了正氣還能抗邪于表，但浮 而弱，提示了正氣已經(jīng)有輕度的不足，所以這一條適應(yīng) 證，就是我在這兒給大家歸納的表證見輕度里虛者。為什 么說是輕度里虛呢？如果是完全里虛的話，得了表證脈浮 不起來，那就根本不能用桂枝湯。脈能夠浮起來，說 明里氣還能夠抗邪于表，但是它是浮弱，說明里氣已經(jīng)有 所虛衰。因此它屬于表證兼輕度里虛。這是第42條。那么這個時候的表證，不管你是有汗的還是無汗的， 在解表的時候，即使是無汗的表證，也不能夠用麻黃 湯，而統(tǒng)統(tǒng)的用桂枝湯，因為它有了里虛的苗頭， 它的脈是弱的，所以這個時候也統(tǒng)統(tǒng)用桂枝湯。所以這里我所說的，表證兼輕度里虛者，這個表證不 管是中風(fēng)還是傷寒。

34、為什么在這個時候，即使無汗也不能用麻黃湯 呢，因為麻黃湯畢竟是一個純辛溫的方劑，它發(fā)汗力 強。發(fā)汗多它就容易傷正氣?，F(xiàn)在已經(jīng)有了正虛的苗頭， 所以我們就選擇養(yǎng)正力大，發(fā)汗力弱，驅(qū)邪而不傷正，養(yǎng) 營血而不留邪的桂枝湯來治療。39.45,下面我們看第57條，“傷寒發(fā)汗已解”，這 是個太陽傷寒表實證，發(fā)了汗以后，風(fēng)寒表實證已經(jīng)解除 了，“半日許復(fù)煩”，過了半天的樣子又出現(xiàn)了煩熱。這 個“煩”和我們剛才提到過的“反煩不解”的煩是一回 事，又出現(xiàn)了煩熱，又出現(xiàn)了發(fā)熱。這顯然是余邪未盡， 又重新聚集起來所造成的一種證候，汗后，病證沒有完全 解除，這個時候怎么治療？看看脈。“脈浮”主邪氣在表，也主正氣能夠抗

35、邪于表；“脈 數(shù)”主發(fā)熱，因為病人有反煩，有復(fù)煩，有發(fā)熱，主正氣 還能抗邪于表，“可更發(fā)汗”，那就可以再發(fā)汗。這個時 候的發(fā)汗，就不能夠用麻黃湯了，那么只適合用桂 枝湯。因為它畢竟有過一次發(fā)汗，發(fā)過一次汗以后，正氣輕 度受挫，再汗的時候，就不能用麻黃湯了。所以第57條，符合我們這里所說的哪一個內(nèi)容呢？第 4個。表證，汗、下后，正氣受挫，表邪未解者。41.35,我們接著往下看原文，“太陽病，外證未解， 不可下也，下之為逆，欲解外者，宜桂枝湯。”在這里它明確提出了它有太陽病，可是為什么又提出 了不可下呢？言外之意是太陽病兼有里實熱。外有表證， 里有實熱，按照傷寒論的表里同病的治療原則來說， 應(yīng)當(dāng)先

36、解表后攻里。那么為什么不可以先攻里呢？因為攻里的過程中，是 使正氣趨向于體內(nèi)的，攻里的藥物是向體內(nèi)走的，是向下 走，你用瀉下藥使正氣也趨向于體內(nèi)，這個時候，用瀉下 藥的過程中正氣趨向于體內(nèi)，所以在表的邪氣必然隨著瀉 下而內(nèi)陷，在里的實熱邪氣有可能被驅(qū)除出體外，可是在 表的邪氣隨后內(nèi)陷，就使病情復(fù)雜化。所以對于傷寒論來說，表證兼里實的，它一定要 求先解表后攻里，這是一個很重要的原則。所以它說“下 之為逆”，“逆”者，錯也，誤也。如果表證兼里實，你 先用瀉法，下法，這就是錯的。那么這個時候要解表，解表要用什么方子呢，不管是 有汗的表證，還是無汗的表證，統(tǒng)統(tǒng)的用桂枝湯。為 什么不可以用麻黃湯呢，這就是因為麻黃湯是純辛溫的方劑，發(fā)汗力強， 表證可以解除了，由于它汗出比較多，就容易傷津液助里 熱，傷津化燥助里熱，使里實熱更重。所以表證兼里實，先解表用桂枝湯，這是桂枝 湯的又一個適應(yīng)證，就是我們這里所說的第3個，表證 兼里實，先解表，宜桂枝湯，第44條。44.00，下面我們看第56條，“傷寒，不大便六、七 日，頭痛有熱者，與承氣湯。其小便清者，知不在 里，仍在表也，當(dāng)須發(fā)汗，若頭痛