1、壢新醫院糖尿病個案管理實務簡介報告人:陳慕貞學習內容內容地點臨床導師糖尿病團隊運作與 照護流程簡介健康諮詢室敏昌診所陳慕貞個管師黃俊敏醫師健康促進與生活型態介入見實習健康諮詢室敏昌診所陳慕貞個管師黃俊敏醫師糖尿病個管系統與VPN登錄社照辦公室陳慕貞個管師糖尿病試辦計畫糖尿病團隊運作糖尿病團隊照護流程糖尿病個案管理登錄系統實際操作糖尿病照護相關資料與評估工具大 綱糖尿病試辦計畫全名:全民健康保險糖尿病醫療給付改善方案最新版本:2009年4月30日修訂第六版於6月1日實施計畫目的藉由各種經過訓練的專業醫事人員間的團體合作，提供病人包含診察、檢驗、衛教及追蹤等完整的服務，以降低或延緩糖尿病患併發癥與

2、合併癥的發生 建立以整體性與連續性為原則之新支付制度，朝簡單、可行性高之方向設計支付誘因，鼓勵院所參與共同照護網認證及運作，同時建立品質監控機制，使支付項目與品質監控指標相扣連 。建置可行之糖尿病照護品質通報系統，期能對糖尿病人作整體性照護。維護病人的健康，亦可控制醫療費用，達到三贏的目標 計畫目標建立以病患為中心的共同照護模式 提昇糖尿病治療指引遵循率。逐步建立品質導向之支付與審查作基礎。參與本方案之醫事機構，須組成照護團隊並經縣市共同照護網認證後向本局轄區分局申請同意。醫師、護理衛教及營養衛教之專業人員須經各縣市糖尿病共同照護網認證合格。醫師加入本方案時尚未取得所在縣市共同照護網之認證，須

3、於加入後六個月內取得認證，逾期將不得再申報本方案費用。 參與本方案之醫師，其當季病人追蹤率小於20%者(指前一季已收案之個案中，於本季完成追蹤者)，自本局文到日之次月起，一年內不得再申報本方案之相關費用。參與資格退場機制未按照縣市糖尿病共同照護網認證規定進行證書展延，包含繼續教育與個案討論會課成學分達標。離開照護團隊。收案對象同一院所經結案對象不得再收案，但仍可依現行支付標準申報相關醫療費用。 最近90天曾在該院所同醫師診斷為糖尿病(ICD-9為250開頭)至少就醫達2次(含)以上收案前須與病人解釋本方案之目的及需要配合定期回診接受照護等相關事宜。結案條件可歸因於病人者，如失聯超過三個月、拒絕

4、再接受治療等。 經醫師評估已可自行照護者，本項須取得病人同意。支付標準編號診療項目支付點數P1406B完整性照護醫師診察費450點P1404B開立慢性病連續處方200點P1407C糖尿病新收案管理照護費400點P1408C糖尿病追蹤管理照護費200點P1409C糖尿病年度評估管理照護費800點申報規定編號申報規定P1406B1.本項須與P1407C、P1408C、P1409C合併申報，並不 得再依支付標準申報診察費2.限醫院層級申報P1404B1.符合連續二次以上調劑、每次開給28天以上2.必須與P1406B合併申報3.限醫院層級申報P1407C每一病患於同一院所限申報一次P1408C1.新收

5、案後至少須間隔7週才能申報2.之後每次間隔至少11週3.每年最多申報3次P1409C1.申報追蹤管理後至少間隔11週才能申報2.限執行P1407C及P1408C合計達三次以上始得申報3.每年限申報一次管理目標:檢驗檢查完成率年度完成4次HbA1C年檢查達成率年度完成1次血脂(LDL)檢查達成率年度完成1次尿液蛋白或微量白蛋白檢查達成率年度完成1次眼底境檢查達成率年度完成血壓檢查達成率年度完成完整足部檢查達成率管理目標:自我照護技巧正確服用藥物的百分比血糖自我監測的百分比血壓自我監測的百分比回診時攜帶糖尿病護照的百分比管理目標:照護品質HbA1C7 的百分比LDL100mg/dL的百分比SBP1

6、30mmHg的百分比未吸煙（含戒煙成功者）病患的百分比糖尿病照護團隊糖尿病患醫師其他人員營養師護理師糖尿病照護團隊運作-主治醫師1選擇並鼓勵病患加入糖尿病共同照護網接受團隊照護，並徵求病患同意。依據SOAP評估病患、診斷、開立適切處方（包括檢驗及藥物）、治療，定期監測血 糖、血壓、血脂，鼓勵戒菸。訂定病患治療目標及定期檢視病患臨床、檢驗資料，以評值照護成效，修正及調整控制目標。糖尿病照護團隊運作-主治醫師2轉介、鼓勵病患接受護理與營養衛教及採取各項預防疾病惡化的措施。督促病患接受慢性併發癥檢查，並依據檢查結果處理或轉介相關科別。檢視護理師、營養師衛教記錄、成效，以調整治療及加強衛教。與醫療團隊

7、成員討論個案病情及控制成效。糖尿病照護團隊運作-個案管理師介紹糖尿病醫療給付改善方案及衛教團隊。運用糖尿病護照指導病患自我照護。依據病患個別狀況，執行照顧管理（包括衛生教育、護理處置、資源管理），同時留有諮詢紀錄。與醫療團隊成員討論個案病情控制成效。監測整體及個別的照護品質。協調、改善醫療照護團隊運作。測量病患對治療、照護的滿意度。糖尿病照護團隊運作-營養師1依照SOAP評估病患，瞭解人口社會學資料（年齡、教育程度、宗教信仰等）、臨床數據、生活狀態、飲食特性、社經地位、自我血糖監測及用藥情形等擬定適合病患生活習慣的飲食計畫（包括：營養知識、飲食行為）糖尿病照護團隊運作-營養師2經與病患討論設定可達成的飲食自我管理目標，並針對病患最迫切的重點積極改進，再逐步改善其他目標。評價飲食計畫成效與問題，並解決相關困難。與醫療團隊、病患及家屬討論病情控制成效。糖尿病照護團隊運作-間接照護職責參加個案討論會議及教育訓練。協助修訂相關醫療照護作業內容、重點及流程。糖尿病照護流程糖尿病收案照護流程糖尿病共照網照護管理流程各照護階段收案管理診療項目糖尿病照護護理衛教管理