1、心律失常表現和心電圖表現診斷Arrhythmias概述心臟傳導系統由負責正常沖動形成與傳導的特殊心肌組成：竇房結，結間束，房室結，希氏束，左右束支及浦肯野纖維網概述竇房結是心臟正常竇性心律的起搏點。概述結間束連接竇房結與房室結，分成前 中 后三束概述希氏束為索狀結構，長15mm起至房室結下緣，穿越中央纖維后，行走于室間隔嵴上，后分成左右束支。概述沖動在竇房結形成后由結間通道和普通心房肌傳遞，抵達房室結及左心房概述心臟傳導系統接心受副交感與交感神經支配心電產生原理-極化狀態心肌細胞在靜息狀態下，由于細胞膜對鉀離子的通透性很高，細胞內K+濃度約為細胞外的30倍，于是K+便順著濃度差由膜內向膜外擴散

2、。當K+向外擴散時，膜內陰離子有隨之外流的傾向，但由于細胞膜本身帶負電荷，阻礙陰離子外滲，于是，細胞膜外帶正電荷，膜內則帶相同數量的負電荷，這種狀態稱為極化狀態心電產生原理-除極當心肌細胞某處受到刺激時，細胞膜對鈉離子的通透性突然增高，對K的通透性顯著降低，加之細胞外Na+的濃度又高于細胞內約15倍，于是細胞外Na+便順著電化學梯度快速進入膜內，使細胞內電位迅速升高，由-90毫伏(mV)升高到+20一+30mV。此時，膜外變為負電位，膜內變為正電位，這種極化狀態的消除稱為除極。心電產生原理-復極心肌細胞除極完畢之后，細胞膜重新恢復對Na+，K+的通透性，同時細胞的代謝性“鈉泵”作用，使細胞內外

3、的離子又恢復到極化狀態的過程稱為復極。心電向量心肌細胞在除極與復極過程中所產生的電動力，既有數量大小，又有一定的方向，故稱為心電向量。通常用箭矢表示，箭矢所指的方向代表心電向量的方向，箭矢的長度表示心電向量的大小，箭頭代表正電位，箭尾代表負電位。心電向量環 心臟在整個激動過程中產生無數個方向和長度各不相同的瞬間綜合向量，如順次地將各瞬間綜合向量的箭頭連接起來，便構成了一個環形的曲線，稱為心電向量環。正常心電圖心律失常定義： 心臟沖動的頻率，節律，起源部位，傳導速度，激動次數的異常。心 律 失 常一 分類 （按發病機理分類） 竇性心律失常：停搏、過緩、過速、不齊心律失常激動起源異常激動傳導異常異

4、位心律被動性：逸搏與逸搏心律早搏主動性撲動與顫動非陣發性與陣發性心動過速意外傳導（超常傳導、裂隙現象、維登斯基現象）生理性傳導障礙：干擾與脫節病理性傳導障礙竇房阻滯、房內阻滯、房內阻滯、房室阻滯 室內傳導阻滯（左、右束支分支，）捷徑傳導：預激綜合征二竇性心律及竇性心律失常 竇性心律的心電圖特征二竇性心律及竇性心律失常 竇性心律的心電圖特征波的形態表明激動來自竇房結；、 aVF、 V4-6 直立，aVR倒置aVF竇性心律的心電圖特征aVRV6V4V5波的形態表明激動來自竇房結方位；、 aVF、 V4-6 直立，aVR倒置竇性心律的心電圖特征波規律地出現，間期秒；頻率為45150次分。正常竇性心律

5、：60100次min；間期互差秒。二 竇性心律及竇性心律失常竇性心律的心電圖特征竇性心律的頻率在成人超過100次min 稱為竇性心動過速（歲以內超過140min，歲超過120min）。竇性心動過速 (sinus tachycardia)二 竇性心律及竇性心律失常竇性心律的心電圖特征 原因：運動、精神緊張、發熱、缺氧、甲亢、貧血、心肌炎、心衰、擬腎上腺素藥等。治療：生理性原因不需要治療，疾病引起者病因治療，必要時可用阻滯劑。竇性心動過速 (sinus tachycardia)竇性心律及竇性心律失常竇性心律的心電圖特征竇性心動過速 (sinus tachycardia) 竇性心律的頻率低于60次m

6、in，稱為竇性心動過緩。竇性心動過緩 （inus bradycardia）竇性心律及竇性心律失常竇性心律的心電圖特征竇性心動過速 (sinus tachycardia) 原因：正常成人（老年人、運動員、睡眠），顱內壓增高，甲狀腺機能減低，病態竇房結綜合征，藥物：受體阻滯劑、洋地黃、抗心律失常藥。竇性心動過緩 （inus bradycardia）竇性心動過緩的治療生理性原因、不伴任何癥狀：不需治療，疾病引起者：針對病因治療。阿托品、異丙腎上腺素可以加快心率，但作用不持久。嚴重的竇性心動過緩可以植入臨時性的或永久性的人工心臟起搏器。竇性心律及竇性心律失常竇性心律的心電圖特征竇性心動過速 (sinu

7、s tachycardia)竇性心動過緩 （inus bradycardia） 竇性心律的間期在同一導聯最大差異秒，稱為竇性心律不齊，多見于青少年或植物神經功能不穩定者，常與呼吸周期有關，無特殊臨床意義，不需要治療。二竇性心律及竇性心律失常 竇性心律的心電圖特征 竇性心動過速 (sinus tachycardia) 竇性心動過緩 （inus bradycardia） 竇性心律不齊(sinus arrhythmia) 竇性靜止(sinus arrest)亦稱為竇性停搏，表現為一個顯著延長的間期，其長度與正常的間期無倍數關系。一分類二竇性心律及竇性心律失常三過 早 搏 動(Premature be

8、at)由異位節奏點發出的沖動提前激動心臟稱為過早搏動，簡稱早搏。按照起源位置分為房性早搏、室性早搏和房室交界性早搏。室 性 早 搏premature ventricular complexes心電圖特點:提早出現的波群前面無相關波。有完全性代償間隙（早搏前后兩個竇性波之間的間隔等于正常間隔的倍）。波方向多與主波相反。提早出現的波群寬大畸形，QRS時限常。室 性 早 搏室早形成聯律（二聯律、三聯律、等）心電圖特點室早的特殊表現室性早搏連續出現的兩個室早稱為成對室早。三個或三個以上的室早連續出現稱為短陣性室性心動過速。心電圖特點室早的特殊表現室早形成聯律室早成對或成串出現室性早搏同一導聯的室早呈現

9、兩種或兩種以上的形狀，各種早搏的偶聯間期（配對間期）相同，稱為多形性室早，如果偶聯間期不一致，稱為多源性室早。心電圖特點室早的特殊表現室早形成聯律室早成對或成串出現多形性和多源性室早室性早搏室性早搏落在前一次激動的波之上稱為R on T現象（R騎T現象）。心電圖特點室早的特殊表現室早形成聯律室早成對或成串出現多形性和多源性室早on 室性早搏心電圖特點室早的特殊表現室早形成聯律室早成對或成串出現多形性和多源性室早on 插入性室性早搏室早出現在兩次正常激動之間，沒有代償間隙，稱為插入性室早，或間位性室早。室早藥物治療*無明顯癥狀不必使用藥物治療*B受體阻滯劑*利多卡因*胺碘酮*心律平一分類二竇性心

10、律及竇性心律失常三過早搏動(Premature beat) 室性早搏 房性早搏房 性 早 搏premature atrial complexes，PAC心電圖特點波提前出現，其形狀與竇性波略有不同；提前的波群一般無增寬變形；代償間隙常不完全。房 性 早 搏 形成聯律心電圖特點特殊表現二聯律房性早搏 房早連續出現心電圖特點特殊表現 形成聯律短陣性房性心動過速房性早搏 房性早搏未下傳（阻滯性房早）特殊表現 形成聯律 房早連續出現房早伴心室內差異傳導房性早搏的QRS波形與竇性激動的波形不同，甚至象室早那樣寬大畸形，稱為房早伴心室內差異傳導。A - V A V一分類二竇性心律及竇性心律失常三過早搏動(

11、Premature beat) 室性早搏 房性早搏 交界性早搏prematrure junctional complexes 交界性早搏prematrure junctional complexes心電圖特點波群提前出現，其形狀與竇性激動相同或略有變異。提前的波群前或后可以出現一個逆行性P波，P或RP交界性早搏prematrure junctional complexes代償間隙通常為完全性。心電圖特點AA-VVAA-VVAA-VV提前的波群前或后可以出現一個逆行性P波，P或RP交界性早搏的特殊表現(1)聯律（二聯律、三聯律、等等）；(2)連續出現； (3)交界性早搏未下傳（阻滯性交界性早搏）

12、；(4)交界性早搏伴心室內差異傳導。一分類二竇性心律及竇性心律失常三過早搏動四陣發性心動過速 Paroxysmal Tachycardia四陣發性心動過速Paroxysmal Tachycardia突然發生的快速（140240/min左右）而規則的心律失常稱為陣發性心動過速。分類：房性交界性室性室上性陣發性室上性心動過速paroxysmal supraventricular tachycardia健康人，各種心臟病患者都可發生。發生機制：折返、異位節律點自律性增加或觸發活動。折返引起者最多，常見為房室結折返性心動過速(AVNRT)和房室折返性心動過速(AVRT), 少數為房內折返性心動過速。房

13、室結折返性心動過速慢通道快通道傳導慢不應期短傳導快不應期長功能性的縱向分離功能性的縱向分離房室結折返性心動過速慢通道快通道傳導慢不應期短傳導快不應期長旁道AVRT只有逆向傳導功能，無正向傳導功能時非發作期心電圖房室折反性心動過速AVRT房室折反性心動過速AVRT房室折反性心動過速AVRT房室折反性心動過速陣發性室上性心動過速paroxysmal supraventricular tachycardia心電圖特點：一系列快速而規則的QRS波群，150240/min；通常無增寬變形；突然發生，持續一段時間后突然停止。陣發性室上性心動過速的治療刺激迷走神經腺苷與異搏定洋地黃與B受體阻斷劑射頻消融陣發

14、性室性心動過速（室速）paroxysmal ventricular tachycardia (VT)病因：器質性心臟病，偶見于正常人發生機制：折返、異位節律點的自律性增加或觸發活動。室 速 的 分 類：非持續性室速：發作的持續時間不超過30秒而自行終止;持續性室速：發作時間超過30秒或者需要立即終止。單形性室速室速：發作時QRS波群形態一致;多形性室速：發作時在同一個導聯上的QRS波群形態有兩種以上（尖端扭轉型室速）。單形性室速的心電圖特點一系列快速而相對規則的波群，140200/min；QRS增寬變形，時限秒；突然發生，持續一段時間后突然停止；波與主波方向相反。可有心室奪獲和室性融合波。尖

15、端 扭 轉 型 室 速Torsade de pointes, TdP是多形性室速的一個特殊類型，發生在有明顯QT延長者。延長的復極化和尖端扭轉型室速的并存稱為長QT綜合征（LQTS），它可以分為先天性（特發性）和獲得性兩型。獲得性者通常發生在較年長者，服用了延長復極化的藥物者（例如抗心律失常藥、抗抑郁劑、酚噻嗪等）和或有嚴重的緩慢性心律失常、低鉀血癥和低鎂血癥者。尖 端 扭 轉 型 室 速 心 電 圖室速的處理*靜脈注射利多卡因*普羅帕酮*胺碘酮*直流電復律：洋地黃中毒所致室速不宜電復律*導管消融術*植入式心臟轉律除顫器尖端扭轉室速的處理靜脈注射鎂鹽臨時心房或心室起搏異丙腎上腺素阿托品利多卡因

16、一分類二竇性心律及竇性心律失常三過早搏動四陣發性心動過速五撲動和顫動是比陣發性心動過速更為快速、更為嚴重的心律失常，特別是心室撲動和心室顫動。心房撲動 atrial flutterAFF心 房 撲 動 atrial flutter，AFF心房撲動（房撲）是心房內環行折返激動的結果。多數為陣發性，多發生在器質性心臟病。心房撲動的心電圖特點無正常波，代之以連續的、波幅一致、間隔規則的大鋸齒狀撲動波（波）。心室率由房室傳導比例決定。房室傳導比例通常為2:1，3:1或4:1，當房室傳導比例為X:1而且固定時，節律規則，否則可以不規則。 QRS波通常無增寬變形房撲的治療*針對原發病治療*電復律將房撲轉復

17、為竇性心律*食道超速抑制*右心房內超速抑制*藥物治療：維拉帕米，洋地黃制劑，IA(奎尼丁)，IC（普羅帕酮），胺碘酮一分類二竇性心律及竇性心律失常三過早搏動四陣發性心動過速五撲動和顫動 心房撲動 心房顫動 atrial fibrillation，AF 心房顫動 atrial fibrillation，AFFramingham報到房顫的發生率為2%，隨著年齡增加，發生率成倍地增加，75歲以上可達8%11%。房顫多發生在器質性心臟病，如冠心病、風心病、慢性肺心病等，約5%15%的房顫找不到明顯的心臟器質性病變，稱為孤立性房顫 (lone atrial fibrillation )。房 顫 的 心

18、電 圖 特 點波消失，代之以大小不一、形態各異、間隔不均勻的低振幅波動（波），其頻率為350600次分；RR間期絕對不不規則；QRS通常無增寬變形。房 顫 的治療急性期的治療控制室率 洋地黃 B受體阻滯劑 鈣通道阻滯劑復律藥物：奎尼丁 心律平 胺碘酮電復律房 顫 的治療慢性房顫陣發性房顫 持續性房顫 復律指征1.房顫持續時間2年 2.LA 45mm 方法：1.激化液10天 2.術前用鎮靜劑 3.電量 永久性房顫預防栓塞并發癥 華法林 INR 2-3一分類二竇性心律及竇性心律失常三過早搏動四陣發性心動過速五撲動和顫動 心房撲動 心房顫動心室撲動 ventricular flutter，VFF 心

19、 室 撲 動 ventricular flutter，VFF在心肌明顯受損、缺氧或代謝異常的情況下發生，如不能迅速轉復，往往迅速轉變為心室顫動。心電圖特點：無正常QRST波群，代之以連續而相對規則的大振幅波動，頻率為200250次分。一分類二竇性心律及竇性心律失常三過早搏動四陣發性心動過速五撲動和顫動 心房撲動 心房顫動 心室撲動 心室顫動 ventricular fibrillation，VF心 室 顫 動 ventricular fibrillation，VF心室顫動（室顫）往往是心臟停跳前的短暫征象。心電圖特點：QRST波群完全消失，代之以大小不等、極不勻齊的低小波，頻率為200500次

20、分。 秒電復律室撲與室顫治療一分類二竇性心律及竇性心律失常三過早搏動四陣發性心動過速五撲動和顫動 六房室傳導阻滯 Atrioventricular block, AVB六房室傳導阻滯 Atrioventricular block, AVB由于房室傳導系統某個（些）部位的不應期異常延長，激動自心房向心室傳導的速度異常地延緩、導致部分甚至全部激動不能下傳的現象，稱為房室傳導阻滯。AVB可以是一過性、間歇性或持久性的。原因：房室傳導系統的器質性病變、損傷或（和）迷走神經的張力過高。一 度 房 室 傳導 阻 滯A V B房室傳導時間延長，但每一個來自心房的激動都下傳至心室。心電圖特點：PR間期延長，或

21、者比較兩次心電圖記錄，PR間期延長以上，無QRS脫落。二度房室傳導阻滯AVB AVB時部分心房的激動不能下傳到心室。 分型：莫氏（Morbitz)型和型。莫氏型AVB P 波規律地出現，PR間期逐漸延長，直至一個P 波后脫漏一個QRS波群，之后PR間期趨于縮短，然后又逐漸延長，如此周而復始地出現（文氏現象）。莫氏型AVB心電圖特點： P間期恒定（正常，少數延長），部分波后無QRS波群。莫 氏 型 A V B房室傳導阻滯的嚴重程度，用波數與下傳數來表示。連續出現兩次或兩次以上的QRS波群脫漏，稱為高度房室傳導阻滯。例如3:1、4:1 AVB等。絕大多數波被阻滯，僅個別或極少數波能下傳到心室稱為幾

22、乎完全性房室傳導阻滯。度房室傳導阻滯（ AVB） 也稱為完全性房室傳導阻滯心電圖特點：完全性房室脫節，心房率快于心室率；心室率緩慢而勻齊，通常在3045bpm。房室傳導阻滯的治療A V B AVB 心率不太慢者無需治療 AVB AVB心率顯著緩慢者阿托品，異丙腎上腺素起搏器七束支與分支傳導阻滯如果一側傳導時間較另一側明顯延遲，激動就會從對側跨越室間隔緩慢地激動患側心肌，形成束支傳導阻滯。根據QRS波的時限是否大于秒，劃分為完全性和不完全性束支傳導阻滯。右束支傳導阻滯 right bundle branch block , RBBB右束支細長，由單側冠狀動脈分支供血，其不應期比左束支長，故傳導阻

23、滯多見。可發生在各種器質性心臟病。單純性右束支傳導阻滯，特別是不完全性者，也可以見于正常人。復極向量V1V6V5完全性右束傳導阻滯 （cRBBB ）的心電圖特點QRS波群時限；QRS波群后半部增寬變形，在V1、aVR等導聯中的QRS后部，出現寬闊、粗鈍的R或R波，而在V5、V6、aVL等導聯中，QRS終末部分出現寬闊、粗鈍的S波；STT改變：在QRS波群主波向上的導聯ST段下降，波倒置。 M型不完全性右束支傳導阻滯QRS形態和完全性右束支傳導阻滯相似，但QRS時限。左 束 支 傳 導 阻 滯 left bundle branch block， LBBB左束支粗而短，由雙側冠狀動脈分支供血，不易發生傳導阻滯。如有發生，多為器質性病變所致。復極向量V1V5V6完全性左束支傳導阻滯（ Clbbb）的心電圖特點QRS波群時限。1導聯呈寬而大的QS波或rS波，V5、V6、I、aVL導聯q波減少或消失，R波增寬、頂部粗鈍或有切跡。STT改變：R波為主的導聯ST段降低、T波倒置，而以向下波為主的導聯ST段上升、T波直立。不完全性左束支傳導阻滯QRS形態和完全性左束支傳導阻滯相似，但QRS時限。左前支分支傳導阻滯left anterior fascicular block心電圖特征心電軸明