1、醫學影像診斷學第三章呼吸系統基本病變的X線表現 臨床醫學系課件首頁課程名稱放射診斷學年級2008級專業、層次醫學影像方向/技術、專科教師張英俊專業技術職 務初級/醫師授課方式（大、小班）大班學時45分鐘授課題目（章、節）第三章 呼吸系統基本病變X線表現(一) 基本教材陳熾賢 實用放射學 第2版 北京：人民衛生出版社 2005年5月。教學目的與要求1.掌握肺部基本病變、支氣管阻塞性改變。2.熟悉肺門、肺紋理的X線改變。大體內容時間安排教學方法1.復習舊課10分鐘。1.大體內容與時間安排。.肺部改變（30分鐘）.肺門改變（10分鐘）.肺紋理改變（10分鐘）.支氣管改變（40分鐘） 教學重點及難點1

2、.重點：支氣管阻塞引起的肺氣腫、肺不張、肺門四大基本病變的X線表現。2.難點：空氣支氣管征。第一節 肺部改變一第二節 肺門改變 二第三節 肺紋理改變 三第四節 支氣管改變四同病異影同影異病第一節 肺部改變 一、滲出性病變（exudation） 機體對急性炎癥的反應。 炎癥肺泡cap充血、擴張、透性增加WBC、RBC、纖維素、漿液滲入泡腔腔內空氣被擠走，由液性物代替肺泡密度增加。【X線表現】大小不一的片狀密影，邊界模糊不清。 在一個肺葉大片滲出影中，若見到支氣管分之充氣影呈管狀透亮區叫空氣支氣管征或支氣管氣像（air bronchogram）。 轉歸：經治療后12周內可吸收消失。但肺TB滲出在4

3、周左右吸收。 滲出性病變空氣支氣管征二、增殖性變化（proliferation） 慢性炎癥的反應。 【病理】肺泡內細胞和纖維增生形成邊界清楚結節狀病灶為肉芽腫，常為直徑4mm-3mm之間。 【X線表現】邊界分明的結節狀密影，一般為數毫米，病灶間無融合趨勢，多個病灶聚集在一起呈花瓣狀。 轉歸：病變多呈靜止性，往往幾月至幾年無明顯吸收，個別可緩慢增大。增殖性病變三、纖維化（fibrosis） 肉芽組織被纖維組織所代替或包圍，是肺部病變的一種修復愈合的結果。 【病理】被破壞的肺組織或肉芽組織被纖維組織代替是病變愈合的表現：常見于吸收不全的肺炎，肺TB、肺膿腫。（一）局限性纖維性病變 【X線表現】病變

4、范圍小，呈邊界清楚的條索狀，密度高而較直，走行不規則的密影，多見于肺TB。局限纖維性性病變（二）彌漫性纖維性病變 【X線表現】肺內彌漫分布的紊亂索條狀，網狀或蜂窩狀密影，自肺門向外延至外帶，有的病變在網狀影上有彌漫小結節狀影稱網狀結節狀病變，多見于塵肺和慢性間質性肺炎。彌漫纖維性性病變（三）塊狀纖維性病變 當纖維化占據一個肺葉時，常形成塊狀纖維病變。 【X線表現】受類肺葉因纖維化而膨脹不全，形成大片密影，密度不均勻，其內可見密度更高條索狀影，周圍器官向患處移位。 常見：上肺野大量纖維化的大片密影，胸廓塌陷，肺門上提，肺紋理呈垂柳狀，肋間變窄，多見于慢纖空型肺TB。肺硬變塊狀纖維性病變四、鈣化（

5、calcification） 【病理】為鈣鹽沉積于病變破壞區內，屬變質性病變，為病變完全愈合的表現。 【X線表現】高密度影，邊銳利，形狀大小不一，呈斑點狀，塊狀及球影，局限或彌散分布。 根據鈣化特點常可作為診斷疾病的參考： 錯構瘤腫塊內有爆米花樣鈣化。 塵肺肺門淋巴結鈣化呈蛋殼樣鈣化。 肺TB鈣化形狀大小不一，多位于上肺野斑點狀影。錯構瘤爆米花樣鈣化肺門淋巴結鈣化 五、空洞與空腔（一）空洞（carity） 部分肺組織壞死，液化經引流支氣管排出而形成局限性透亮區，代表肺組織受破壞表現。洞壁由壞死組織、纖維組織、肉芽組織、腫瘤組織形成。 【X線表現】分為三種1.蟲蝕狀空洞。 2.厚壁空洞。 3.薄

6、壁空洞。1.蟲蝕狀空洞（無壁空洞）：不規則的多發小空洞。2.薄壁空洞：洞壁厚3mm以上。1、蟲蝕樣空洞（無壁空洞為大片壞死組織內多個小空洞）大片陰影內見多發性邊緣不規則小透亮區，輪廓不規則，無洞壁，見于結核性肺炎（干酪性肺炎）。干酪性肺炎-蟲蝕樣空洞 2、薄壁空洞（洞壁厚3mm，由纖維組織及肉芽組織構成）邊界清晰，內壁光滑的圓形、橢圓型透亮區，其內少有液平面，多見于肺TB。薄壁空洞 3、厚壁空洞（壁厚3mm，多見肺膿腫，肺ca、肺TB） 壁厚、形狀不規則，洞周常有實變區，內壁可凹凸不平，其內可有液平面。 結核空洞：多為結核瘤溶解后排出而成，壁內外整齊清楚，一般無液面或有液平面。 薄壁空洞 肺膿

7、腫空洞：大片壞死組織內形成，壁外面為邊緣模糊的片狀影，洞內常有明顯液平面。肺膿腫-厚壁空洞 肺膿腫-厚壁空洞 癌性空洞：呈偏心性，洞外表呈圓形，內壁常凹凸不平，向腔內突出的小結節稱壁結節（惡性腫瘤的特征）。 肺腫瘤-偏心性厚壁空洞 （二）空腔（intrapulmonary air contaming space） 是肺內腔隙病理性擴大所形成，如肺大泡、肺氣囊、含氣肺囊腫為局限透亮影，壁薄約1mm左右，厚薄均勻，周圍一般無病變，腔內一般無液平，但囊狀支擴也屬空腔性病變，其中可有液平面。肺大泡肺囊腫肺囊腫(含氣)肺氣囊 肺間質病變 肺部改變 X線表現： 條索狀、網狀、蜂窩狀、小結節等。肺間質病變六

8、、腫塊性病變（mass） 肺內腫瘤和某些非腫瘤病變可形成腫塊性病變。 （一）瘤性腫塊 良性：呈邊界清楚的圓形密影，一般不發生壞死。 惡性：邊界不清目不規則的球形密影，可有毛刺、分葉、內可有空洞。腫塊性病變腫塊性病變（二）非瘤性腫塊（常見于炎性假瘤、結核球） 呈均勻密度高的塊狀影，密度均勻或不均勻。 含液囊腫為輪廓光滑的球形影，隨深呼吸而變形。 結核球腫塊內有鈣化，周圍有衛星灶。 炎性腫塊密度均勻，抗炎可縮小，化驗WBC。肺囊腫結核球炎性假瘤腫塊性病變 【概念】凡由肺A、肺V、支氣管、淋巴結等發生病變后所引起肺門大小、形態、位置、密度的變化。第二節 肺門改變一、肺門陰影增大（pulmonaryh

9、ilarenlargement）（一）肺門淋巴結腫大 【病因】 肺門淋巴結核多為單側增大，多見于兒童。 惡性淋巴瘤、結節病、轉移瘤多為雙側。 【X線表現】 正位X線片：肺門血管紋理突出呈圓形、橢圓形或分葉狀密影向肺內突出，或者僅見肺門影擴大，結構不清。淋巴結腫大肺門影增大 側位X線片：肺門前緣或上緣出現分葉狀或圓形密影，在支氣管分叉下方或后方出現塊狀影。肺門淋巴結腫大（二）血管擴張性肺門增大 【X線表現】 正位：兩肺門血管影擴張，并保持血管分支特征，透視下擴張的血管可見有搏動，但肺V擴張則無搏動，常伴心臟擴張。 如：肺源性心臟病，肺動脈瓣狹窄等。血管源性肺門腫大血管源性肺門腫大二、肺門陰影縮小

10、 指構成肺門的血管變細 。 【X線表現】肺門影細小，肺紋理稀、小。常見于 一側縮小肺A狹窄 二側縮小法樂四聯癥肺缺血 (肺少血)三、肺門移位 上肺不張，肺纖維化使肺門向上移位。 下肺不張肺門向下移位。 心臟增大，大量包積液，縱隔腫瘤推肺門向外移位。肺門上移四、肺門密度增高 肺門淋巴結增大，主支氣管肺ca未超出肺門范圍時重于肺門內使其密度增高。 肺門淋巴結鈣化也可使肺門密度增高。腫瘤性肺門腫大 指由肺動脈、脈靜脈、支氣管、淋巴管的病理性改變所致紋理的增強或減少。第三節 肺紋理改變一、肺紋理增強（一）支氣管性肺紋理增強 【病理】為支氣管壁增厚及周圍間質的炎癥。 【X線表現】肺紋路粗細不均，其中有夾

11、雜變形紋理和小蜂窩狀影。 當支氣管管壁增厚時，與管腔內氣體的襯托可見兩條平行線狀密度增高影，稱“雙軌征”。支氣管性肺紋理增多 （二）血管性肺紋理增強 肺充血：肺動脈血流量增多、擴張，如房、室 間隔缺損。主要為 肺淤血：左心壓力增大使肺靜脈回流受阻造成的肺靜脈 淤血、 擴張，常于兩上肺野見“鹿角狀”改變。血管性肺紋理增多（三）淋巴性肺紋理增強 為淋巴管炎癥、水腫、淤積或癌細胞浸潤、惡性腫瘤肺內淋巴轉移肺等，呈現出肺紋理增多，表現為纖細的網狀影。二、肺紋理減少 肺紋理稀疏、變細、減少，大多為肺血管變細。 肺缺血法樂四聯癥，肺動脈閉鎖。 肺氣腫肺體積擴大，肺紋理散開。 肺動脈高壓肺門血管擴大，而肺周

12、紋理變細、減少，肺含氣正常。肺紋理減少一、阻塞性肺氣腫（obstructire emphysema） 【概念】是肺組織過度充氣而膨脹的一種狀態，多由慢支、哮喘發展而來。 【病理】 支氣管不完全阻塞產生活瓣作用吸氣時支氣管擴張，空氣經狹窄管腔可入肺泡呼氣時，支氣管收縮，氣體排出部分受阻，致使殘留于肺泡內殘氣增多而膨脹，可致肺泡壁Cap受壓。第四節 支氣管改變(1)小葉中央型肺氣腫：多見于肺上部 是由于終末細支氣管或一級呼吸性細支氣管因炎癥而致管腔狹窄，其遠端的二級呼吸性細支氣管呈囊性擴張 其特點是囊狀擴張的呼吸性細支氣管位于二級小葉的中央區(圖3)。(2)全小葉型肺氣腫：呈彌漫性侵犯全肺 但以前

13、下部為多見。是由于呼吸性細支氣管狹窄引起所屬終末肺組織 即肺泡管-肺泡囊及肺泡的擴張 其特點是氣腫囊腔較小 遍布于肺小葉內(圖4)。 【臨床表現】 癥狀：年齡40歲，起病慢，呼吸困難，隨活動加重，常伴咳嗽、咳痰，多在冬季癥狀加重，易感冒和肺部感染。 體征：桶狀胸、呼運減弱，兩側語顫減弱（觸覺），叩診雙肺過清音，心界縮小，肺界下移，聽診雙肺呼吸音減弱。 【X線表現】分三類 （一）局限性肺氣腫 （較小支氣管不完全阻塞引起）局部透亮度增高，肺紋理減少、稀疏，一般無胸廓、膈、縱隔改變。（二）一側性肺氣腫 一側主支氣管不完全阻塞所制。 透視下：呼氣時健側肺含氣量少于患側，表現為患側肺亮度增加，縱隔向健側

14、移位。 吸氣時：兩肺含氣量相等，縱隔恢復中位。 再呼吸：縱隔又反復出現移位和復原現象叫縱隔擺動。 正位照片上：患肺亮度健側，肺紋理稀少，肋間增寬，膈下移，縱隔向健側移。（三）雙肺氣腫（兩肺彌漫性肺氣腫） 見于慢支、哮喘、兩肺末稍支氣管痙攣或長期咳嗽，肺泡彈性降低所致。1、兩肺亮度增加（呼氣與吸氣照片肺亮度變化不大）。2、肺外帶紋理稀少、變直。3、縱隔呈狹長，心呈垂直型。4、雙膈低平，低于10后肋以下，肋角變大。5、肋間增寬，肋骨走行變水平，胸廓前后徑加大超過左右徑2/3。6、肺大泡：是肺氣腫泡破裂合并成較大的氣腔，X線為橢圓形透亮區、壁薄，局部紋理消失，可大、可小。二、阻塞性肺不張（obstr

15、uctire ate lectasis） 【概念】支氣管完全阻塞后部分或全部肺組織無氣導致肺萎陷不能膨脹叫肺不張。（pulmonaryatelectasis） 【病理】 支氣管完全阻塞肺泡內氣體很快被肺泡Cap血所吸收，同時肺泡內有一定量液體滲出肺猥瑣、密度增高、體積變小，其所居空間由附近組織充填產生周圍器官、組織移向肺不張處。 【臨床表現】 癥狀：一側肺不張呼吸困難及紫鉗。 體征：患側胸廓塌陷、肋間變窄、呼吸運動消失、 氣管移向患側、觸覺語顫減弱、叩診濁音、聽診呼吸音消失、語音傳導消失。 【X線表現】（一）一側性肺不張（為一側主支氣管完全阻塞所致） 正位胸片上：患側肺野呈均勻一致的大片狀密影

16、，胸廓塌陷、肋間變窄、縱隔移向患側、膈升高，健側肺可透亮度增加（代償性肺氣腫）。 鑒別：一側大量胸水患側大片密影、肋間增寬、膈下移縱隔向健側移位。 一側大量胸腔積液與一側肺不張區別： 相同點：患側一大片密影，患側心緣模糊、消失，患側肋膈角消失。 不同點： 一側肺不張胸廓塌陷、肋間隙變窄、氣管和心臟向患側移位、膈面上移。 大量積液胸廓飽滿、肋間隙增寬、氣管和心臟向健側移位、膈面下移。（二）肺葉肺不張（系肺葉支氣管阻塞所致） 【基本X線表現】患側肺葉體積縮小，呈大片密影，葉間裂向心性移位、肺門、氣管、縱隔亦有不同程度移位，肋間可變窄，鄰近肺葉可出現代償性肺氣腫。 【鑒別】：大葉性肺炎，為患側肺大片

17、密影，無鄰近結構移位，無肋間變窄。1. 右上葉肺不張 正位：橫裂以上呈扇形密影，橫裂外緣變為外高內低斜位，當上葉明顯縮小時，上葉表現為縱隔旁三角密影，尖向肺門，底向肺尖，右上肺門上移，氣管右移。 側位：斜裂上段向前上凸，橫裂向上凸的扇形密影。2. 右中葉肺不張 正位：右肺門下和心右緣旁的一片密影與右心緣相重，右心緣顯示不清，大片影外緣和下緣邊界模糊。 前弓正位：右心緣旁的不張中葉呈邊緣銳利的三角形密影，尖向外、底向右心緣、邊界清。 側位：底向前胸壁、尖向肺的三角密影，上、下緣向內陷。 3. 左上葉肺不張 正位：左肺上中野大片密影，上肺野密度高，中肺野以下密度低，無清楚的邊界，氣管左移，左上胸肋間變窄。 側位：不張左上葉向前移的大片密影，斜裂前移。4. 下葉不張 正位：下肺野內側呈尖向上，底向膈的三角形密影，肺門下移，心影可向患側移。 （左下葉不張在脊柱旁，心影內的三角密影不易發現，可大曝光條件（高KV），結合左肺門下移，左膈上升分析。） 側位：胸下后方三角密影。 后斜位投照：胸椎前方的三角形致密陰影。（三）肺段不張（肺段支氣管完全阻塞所致） 單純性肺段不張少見，正位上呈基底向外，尖端指向肺門的小三角形密度增高影，肺段縮小。（四）小葉性