1、關于護理不良事件分析報告 (2)第1頁，講稿共28張，創作于星期一目 錄護理不良事件的定義1護理不良事件的分類及分級2護理不良事件發生的相關原因4護理不良事件發生的人員特點5護理不良事件報告制度及流程6護理不良事件的影響3護理不良事件防范措施7護理不良事件分享8第2頁，講稿共28張，創作于星期一一、護理不良事件的定義 護理不良事件：是指在護理過程中發生的，不在計劃中，無法預計到的或通常不希望發生的事件，通常稱為護理差錯或事故。為準確體現醫療事故處理條例的內涵及減少差錯或事故這種命名給護理人員造成的心理負擔與壓力，科學合理對待護理缺陷，所以常用護理不良事件來進行表述。 第3頁，講稿共28張，創作

2、于星期一及其他與患者安全相關的、非正常的護理意外事件墜床跌倒患者自殺燙傷管路滑脫用藥錯誤壓瘡誤吸包括患者在住院期間發生的：二、護理不良事件的分類第4頁，講稿共28張，創作于星期一0 級：事件在執行前被制止；級：事件發生并已執行，但未造成傷害；級：輕微傷害，生命體征無改變，需進行臨床觀察及輕微處理；級：中度傷害，部分生命體征有改變，需進一步臨床觀察及簡單處理；三、護理不良事件的分級第5頁，講稿共28張，創作于星期一級：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升 護理級別及緊急處理；級：永久性功能喪失；級：死亡。第6頁，講稿共28張，創作于星期一延長病人住院時間增加病人痛苦增加病人經濟負擔增加醫院經濟負擔

3、影響醫院形象影響護理隊伍形象四、發生不良事件的影響第7頁，講稿共28張，創作于星期一下例情況屬于護理不良事件嗎？第幾級1)口服藥錯發，但及時發現，未造成后果。2)靜脈注射或輸液：藥液滲漏， 5cm面積10cm 。3)留取標本：時間延誤，但沒影響檢驗結果。 4)病人發生壓瘡： 度壓瘡。5)執行醫囑：沒及時執行，但及時發現，未造成后果。第8頁，講稿共28張，創作于星期一答案： 1）口服藥：錯發，造成組織器官可愈性損害。 級：輕微傷害，生命體征無改變，需進行臨床觀察及輕微處理； 第9頁，講稿共28張，創作于星期一答案： 2)靜脈注射或輸液：藥液滲漏， 5cm面積10cm 級：輕微傷害，生命體征無改變

4、，需進行臨床觀察及輕微處理； 第10頁，講稿共28張，創作于星期一答案： 3)血液標本：溶血，造成病人血液浪費，報告延時。 級：輕微傷害，生命體征無改變，需進行臨床觀察及輕微處理；第11頁，講稿共28張，創作于星期一答案： 4)病人發生壓瘡：度壓瘡。 級：中度傷害，部分生命體征有改變，需進一步臨床觀察及簡單處理； 第12頁，講稿共28張，創作于星期一答案： 5) 執行醫囑：沒及時執行，影響治療效果，延長療程和住院時間。 級：事件發生并已執行，但未造成傷害；第13頁，講稿共28張，創作于星期一主要是與護理人員自身相關的因素1、責任心不強，三查七對制度執行不到位3、工作經驗不足5、護理質量考核不嚴

5、格， 獎罰力度不夠 2、專業理論及技能 水平低下4、護理安全意識缺乏6、護理人力資源配置不足，工作繁忙四、引發不良事件的相關因素第14頁，講稿共28張，創作于星期一五、護理不良事件發生人員分布特色第15頁，講稿共28張，創作于星期一六、不良事件分類占比情況第16頁，講稿共28張，創作于星期一1.護理部及各科室具備防范、處理護理過失及爭議的預案，并不斷修改完善。2.發生護理過失后，當事護理人員應立即報告護士長（組長或高年資護理人員）和當班醫師，立即采取搶救措施，以減少和降低由于過失造成的不良后果。3.發生護理過失后，護士長在24小時內口頭或電話向上級匯報，重大過失應立即匯報科主任、科護士長和護理

6、部。向上級匯報后，填寫“護理意外事件上報系統”，及時提交護理部，不得隱匿或不按時上報。如有隱匿，一經查實，除追究領導及當事人的責任外，加倍扣科室質量分。4.發生護理不良事件的有關記錄、造成過失的藥品和器械等均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，并保留患者的標本，以備鑒定之用。5.護理不良事件發生后，按性質、情節、后果輕重分別組織全科、全院有關人員進行討論，分析原因，吸取教訓，做好質量改進。6.護理部每季度在質量管理委員會會議上反饋討論護理不良事件，提出相應整改措施及處理意見。7. 科室鼓勵護理人員積極、主動報告護理安全（不良）事件和隱患信息。經核實積極采取補救措施杜絕了護理安全（不良）事件，按級別

7、分類給予經濟方面的獎勵。七、護理不良事件報告制度第17頁，講稿共28張，創作于星期一5、遵醫囑給予鎮靜、擴血管和強心藥物。6、必要時進行四肢輪流結扎，每隔 510分鐘輪流放松一側肢體止血帶可有效地減少回心血量。7、認真記錄患者搶救過程。8、患者病情平穩后，加強巡視，重點交接班。發生護理不良事件 上報病房護士長上報護理部相關人員現場了解情況，并跟蹤事件發展情況必要時上報分管院長向護理部主任匯報情況根據具體情況，實施相應護理工作流程、預案、程序，同時上報主管醫生，積極采取相關補救措施。做好病人及家屬的安撫和溝通工作密切觀察病情變化八、護理不良事件上報流程第18頁，講稿共28張，創作于星期一Grow

8、thStartJump1 2 3 提高對高?；颊叩挠^察能力加強安全教育，提高護理風險防范意識提高護理人員的業務素質和技術水平九、護理不良事件防范措施第19頁，講稿共28張，創作于星期一GrowthStartJump4 5 6 建立不良事件主動上報激勵機制根據工作量合理配置護理人力資源實施人性化的護理管理第20頁，講稿共28張，創作于星期一護理不良事件案例一 病員,女，76歲?？人?、憋氣及發熱2個月入院。初步診斷為慢性支氣管炎并發感染，肺心病及肺氣腫。入院后由護士甲為其靜脈輸液。甲在患者右臂肘上3厘米處扎上止血帶，當完成靜脈穿刺固定后，由于病人的衣袖滑下來將止血帶蓋住，所以忘記解下止血帶。隨后護

9、士甲因有其他事情要執行，隨交護士乙繼續完成醫囑。第21頁，講稿共28張，創作于星期一護理不良事件案例一 護理人員乙繼續完成醫囑。乙先靜脈推注藥液，然后接上輸液管進行補液。在輸液過程中，病人多次提出“手臂疼及滴速太慢”等，乙認為疼痛是由于四環素藥物刺激靜脈所致，并且解釋說：“因為病情的原因，靜脈點滴的速度不宜過快”。 經過6個小時，輸完了500毫升液體，由護士丙取下輸液針頭，發現局部輕度腫脹，以為是少量液體外滲所致，未予處理。第22頁，講稿共28張，創作于星期一護理不良事件案例一又過了6個小時，右前臂高度腫脹，水泡增多而且手背發紫，護理人員乙才向醫生和院長報告。院長組織會診決定轉上級醫院，因未聯

10、系到救護車暫行對癥處理。兩天后，病人右前臂遠端23已呈紫色，只好乘拖拉機送往上級醫院。 為等待家屬意見，轉院后第三天才行右上臂中下13截肢術。術后傷口愈合良好。但因病人年老體弱加上中毒感染引起心、腎功能衰竭，于術后一周死亡。第23頁，講稿共28張，創作于星期一護理不良事件案例一后經醫療事故鑒定委員會鑒定，結論為：一級醫療責任事故第24頁，講稿共28張，創作于星期一護理不良事件案例二 患者，女，63歲。因慢性支氣管炎合并感染、肺氣腫而收入呼吸科32床。入院后經抗感染、對癥治療等，病情明顯好轉。住院第6天上午9時，值班護士做治療時未進行三查七對，誤將同病房33床患者的氨芐青霉素1.0g，給32床患者靜脈注射，導致患者出現心前區不適，嚴重發紺，呼吸困難，并最終因過敏性休克搶救無效死亡。 此事件后經醫療事故鑒定委員會鑒定，結論為： 一級醫療責任事故第25頁，講稿共28張，創作于星期一發生在我院的嚴重護理不良事件 此事件患者雖未與醫院打官司，選擇與醫院協商 解決，但醫院為此付出巨大經濟損失。第26頁，講稿共28張，創作于星期一 護士在醫學發展和促進疾病康復中起著重要作用，護士