1、骨關節炎與類風濕關節炎Osteoarthritis(OA) andRheumatoid ArthritisRA王歡中國醫科大學二院骨科.骨性關節炎的定義以關節軟骨完好性受損，軟骨下骨和關節邊緣骨贅構成相關的一組異質性疾 病 美國風濕病學院(1986).骨關節炎(OA)的危害世界上最常見的關節病隨著年齡增大患病率迅速上升65歲以上人群大多數受影響75歲以上人群80%受影響病殘在美國50歲以上男性中，OA是僅次于缺血性心臟病導致任務才干喪失的第二位緣由膝骨關節炎：興隆國家中年以上人群慢性致殘的主要緣由Adapted from Brandt KD. Osteoarthritis In: Fauci

2、AS, Martin JB, Braunwald E et al, eds. Harrisons Principles of Internal Medicinc. 14th ed. New York: McGraw-Hill, 1998:1935-1941; Cooper C. Osteoarthritis and related disorders. In: Klippel JH, Dieppe PA, eds. Rheumatology. 2nd ed. London: Mosby, 1998:2.0-2.8.1-1.骨關節炎(OA)的危害目前，美國約有2000萬OA患者，估計至2020年

3、，發病人數將上升到4000萬65歲以上老年人中，70有OA病癥，其中46不同程度地喪失關節功能和勞動才干每年門診病人700萬，住院病人300萬平均每個患者每年治療費用為2655美國風濕病學會ACR63屆年會，1999年11月.關節炎對社會經濟的危害*各種類型關節炎Adapted from Yelin E, Callahan LF Arthritis Rheum 1995; 38(10): 1-2; Scott DL et al Br J Rheumatol 1998; 37(5):546-554; Badley EM J Rheumatol 1995; 22(1,suppl 43):19-22

4、.加拿大：40億加元(1986年)年化費美國：650億美圓(1992年)醫療費用及任務損失英國：3億2千萬英鎊(1997/1998年)計算所得年化費1-2.21世紀的前十年是骨與關節病的時代 肌肉骨骼痛是尋求醫療協助的第二位常見緣由，各國每年為此而投入的大量醫療經費。英國1998年一年在此的直接經濟支出達16.32億英鎊，假設加上非正式的支出和消費損失那么高達106.68億英鎊1 。21世紀的前十年是骨與關節病的時代，這個問題的圓滿處理也就提到了日程上來。 The Burden of Musculoskeletal Conditions At the Start of the New Mill

5、ennium. A WHO and BJD(Bone and Joint Decade, 20002021 Workshop. January 13-15th, 2000. Geneva, Switzerland. 1-1.Normal joint.Normal joint: Range of Motion3 demantions motion.Normal joint.骨關節炎(OA)-normal.Normal cartilageThe extreme positions of the femoral head in walking show that there is a band of

6、 unused cartilage at the anterior and posterior.Normal jointcartilage.Proteoglycan aggregate蛋白多糖濃度下降蛋白多糖大小和聚合度改動膠原纖維大小和編織度的改動基質大分子合成與降解速率添加.OA.骨關節炎(OA):原發性特發性：病因不明，能夠與遺傳要素有關繼發性：代謝性，解剖異常，創傷，炎癥性病變，骨壞死，先天發育異常.骨關節炎(OA): 生物力學特征關節軟骨張力、壓力和剪力特征改動軟骨液體通透性改動，水分添加，過度腫脹軟骨下骨硬化.骨關節炎(OA): 組織學特征進展性關節軟骨退變，軟骨面碎裂，軟骨細胞成

7、簇生長，潮線被血管破壞修復過程，關節周圍反響性增生，骨贅生成晚期軟骨剝脫，軟骨下骨硬化，部分壞死，囊性變.The clinical Presentation of OAMechanical symptomsGradual and progressive deterioratingLack of inflammatory featuresFailure to respond significantly to anti-inflammatory therapyInvolvement only of mechanically stress jointsRadiographic evidence of

8、 joint space narrowing and osteophytes Presence of crepitus on physical exam.骨關節炎(OA).OA的病癥疼痛特點：慢性，進展性加重，運動后加重，反復發作關節生硬：晨僵，“膠著景象關節活動度下降，活動受限關節腫脹，變形，各種畸形功能下降繼發性滑膜炎.骨關節炎(OA):受累關節常見：PIP關節，DIP關節，第一腕掌關節，第一MP關節，髖關節，膝關節，頸椎和腰椎少見：24MP關節，腕關節，肘關節和肩關節.OA的體征Heberden結節和Bouchard結節軟組織腫脹骨性肥大關節及關節周圍壓痛關節摩擦感及彈響關節活動度下降屈

9、曲攣縮和畸形.骨關節炎(OA).骨關節炎(OA).放射學特征軟組織腫脹骨質增生，骨贅構成，游離體關節周圍鈣化軟骨下骨硬化和囊性變關節面不平整關節間隙變窄.骨關節炎(OA).骨關節炎(OA).骨關節炎(OA).骨關節炎(OA):疼痛的緣由軟骨下骨骨內壓增高，微骨折軟骨剝脫，軟骨下骨外露，磨損關節邊緣骨贅的牽拉關節囊腫脹，滑膜炎肌肉痙攣.骨關節炎(OA).骨關節炎(OA).骨關節炎(OA): 總結OA是一組由軟骨退變引起的疾病某些情況下會有滑膜炎存在嚴重程度與滑膜炎無關疼痛來源于各種部位.骨關節炎的非藥物療法宣教社會支持減輕體重(按需)有氧運動理療職業療法Adapted from Hochberg

10、 MC et al Arthritis Rheum 1995;38(11):1535-1540; Hochberg MC et al Arthritis Rheum 1995;38(11):1541-15462-3.骨關節炎(OA):.骨關節炎(OA).骨關節炎藥物治療的目的緩解疼痛及相關病癥減輕關節生硬及腫脹維持關節功能減少病殘/提高生活質量Adapted from Dieppe PA. Management of osteoarthritis. In: Kippel JH, Dieppe PA, Brooks PM et al, eds. Practical Rheumatology. L

11、ondon: Mosby, 1995:160-164; Hochberg MC et al Arthritis Rheum 1995;38(11):1535-1540; Hochberg MC et al Arthritis Rheum 1995;38(11):1541-1546; Scott DL et al Br J Rheumatol 1998; 37(5):546-554.2-1.美國風濕病學會：骨關節炎治療指南(1995)非藥物療法對乙酰氨基酚(可用至1g/次，每日4次)無效：改用小劑量布洛芬(可用至400mg/次，每日4次)或非乙?；畻钏嶂苿o效：添加NSAID到最大劑量(如患者

12、有上消化道出血或潰瘍危險要素，合用米索前列醇)無效：手術/關節灌洗Adapted from Hochberg MC et al Arthritis Rheum 1995;38(11):1535-1540;Hochberg MC et al Arthritis Rheum 1995; 38(11):1541-1546.UGI=upper gastrointestinal2-2.NSAIDs作用機制：Vane(韋恩)學說Adapted from Vane JR Nature New Biol 1971; 231:232-235.4-2介導疼痛、炎癥、發熱反響和胃腸道維護花生四烯酸CO2HCOXNS

13、AIDs 前列腺素.NSAIDs作用機制：目前假說Adapted from Paulus HE, Bulpitt KJ. In: Klippel;el JH, ed. Primer on the Rheumatic Diseases. 11th ed. Atlanta: Arthritis Foundation, 1997;422-426; Robinson DR J Rheumatol 1997; 24(suppl 47):32-39; Vane JR, Botting RM Inflamm Res 1995; 44: 1-10.4-3COX-2誘導型前列腺素花生四烯酸CO2HCOX-1構外

14、型前列腺素 介導疼痛、炎癥和發熱反響NSAIDs維護胃粘膜止血作用.曾經上市的昔布類藥化學構造式Trademark of Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, NJ, USAOOSOOH3C4-6NNCF3SOONH2CH3賽來昔布羅非昔布，默沙東.昔布類環氧化酶抑制劑作用原理Adapted from Hawkey CJ Lancet 1999;353:307-314.4-5CoxibCOX-1同工酶COX-2同工酶胃腸道維護前列腺素120位精氨酸花生四烯酸未受阻沒有側袋通道較COX-1寬花生四烯酸受阻側袋(COX-2結合位點).骨關節炎藥物治療選擇非阿片類鎮痛劑(如：對乙酰氨基酚)非甾體類抗炎藥(NSAIDs) 昔布類環氧化酶抑制劑阿片類鎮痛劑Adapted from Hochberg MC et al Arthritis Rheum 1995;38(11):1535-1540 ; Hochberg MC et al Arthritis Rheum 1995;38(11):1541-1546; Lane NE J Rheumatol 1997; 24(suppl 49):20-24.2-4.骨關節炎(OA).骨關節炎(OA).骨關節炎(OA).THAN