1、一.室性心動過速藥物治療1.現狀(1)難以診斷具體病例的室速機制，折返、觸發、 自律性(2)難以從電生理機制選用藥物(3)現有抗心律失常藥物，覆蓋不到心律失常的病譜(4)藥物開展遲后，尚無理想抗心律失常藥物(5)非藥物治療也各有局限性2.室速機制與病因(1)心臟結構異常引起的室速 多為折返(2)通道疾病引起的室速 多為觸發(3)心臟無結構異常，特發性室速 腺苷敏感性室速(RVOT)，CAMP介導 觸發 異搏定敏感性室速(LV-VT)束支折返 兒茶酚胺依賴多形性室速(CPVT)自律 性/觸發3.心臟結構異常室速，常見疾病(1)冠心病、心肌梗死(2)非缺血性擴張型心肌病(3)肥厚性心肌病(4)右室

2、心肌病(5)心肌炎、心肌浸潤性疾病4.通道疾病LQTS Iks、Ikr、INaBrugada綜合征 INaCPVT (RYR2)藥物觸發心律失常5.心臟無結構異常室速(1)起自右室流出道(RVOT)(2)起自左室后間隔(分枝型室速)(3)特發性室顫，占院外VF的1% 起病中年，不常復發(4)嬰幼兒猝死綜合征 是否是一個獨立疾病尚不清楚6.室性心動過速治療 (1)中止急性發作 (2)預防遠期復發 (3)防治猝死7.中止急性發作藥物選擇(1)利多卡因優先用于缺血性室速(2)普魯卡因胺優先用于非缺血性室速或利多卡 因無效的病人(3)胺碘酮優先用于心功能不全，室內傳導阻滯， 心室肥厚所致室速，或缺血性

3、室速利多卡因 無效者(4)普魯帕酮可用于特發性室速(分枝型)8.中止室速藥物使用常規(1)利多卡因 負荷量 1.5mg/kg 3-5min 維持量 1-4mg/min(2)普魯卡因胺 負荷量 15mg/kg 不快于50mg/min 維持量 1-6mg/min(3)胺碘酮 負荷量 150mg/10min 維持量 1mg/min 6h 維持量 0.5mg/min 18h(4)普魯帕酮 一次量 75-150mg/10min9.中止室速的相關治療(1)血流動力學不穩定，DC復律10-50j(2)急性心梗者，冠脈血運重建 陳舊性心梗者，改善心肌供血、供氧(3)低血壓、休克者保持灌注壓力(4)心衰、低排者

4、抗心衰治療，正性肌力藥物(5)心動過緩臨時起搏治療(6)低鉀、電解質紊亂糾治低鉀等(7)洋地黃中毒室速不能電擊 IC類鈉阻滯劑引起者5%NaHCO3 類藥物引起者異丙腎素，補鉀10.室速遠期防治(1)心臟結構異常室速 藥物，ICD(2)通道疾病 ICD，藥物(3)心臟無結構異常 消融，藥物11.室速一級預防(室速易患傾向)(1)冠心病、心臟梗死(2)心力衰竭、左心功能不全，EF0.35(3)非持續性室速，電生理檢查能誘發S-VT(4)心臟結構異常，SAECG陽性(5)HRV降低(6)壓力反射敏感性降低(7)QT離散(8)T波交替 以上指標“不可不信，也“不能全信 預示自發室速的敏感性、特異性不

5、強12.室速/室顫一級預防研究 入選病例 觀察終點 防治方法 結果BHAT 心梗后 總死亡率 心得安 總死亡率和SCD均降低 SCD 撫慰劑CAST 心梗后 氟卡尼、英卡尼 治療組心律失常死亡率上升 PVC6/h 心律失常死亡 莫雷西嗪 LVEF40% 撫慰劑SWORD 心梗后 總死亡率 d-Sotalol 增加死亡率 LVEF40% 撫慰劑 NYHA-EMIAT 心梗后 總死亡率 胺碘酮 降低心律失常死亡率 LVEF40% 心律失常死亡率 撫慰劑 不降低總死亡率CAMIAT 心梗后 PVC10次/h 心律失常死亡 胺碘酮 降低心律失常死亡率 non-SVT 總死亡率 撫慰劑 不降低總死亡率G

6、ESICA CHF 胺碘酮 胺碘酮降低死亡率 LVEF35% 總死亡率 最正確治療 non-SVT者死亡率較高 CHF-STAT CHF 總死亡率 胺碘酮 對缺血性心肌病無影響 LVEF40% 撫慰劑 降低非缺血性者死亡率 PVC 10次/hSCD-HeFT LVEF35% 總死亡率 ICD 進行中 NYHA - 心律失常死亡 胺碘酮 撫慰劑CABG-Patch CAD-CABG 總死亡率 CABG 總死亡率無差異 LVEF10次/hMUSTT 心梗后 心律失常死亡 ICD 進行中 LVEF40% 和心臟停跳 抗心律失常藥 non-SVT-SVT 不治療 13.VT/VF一級預防結論(1)心梗

7、后應用BB治療，顯著地降低死亡率(2)心梗后應用IC類藥物，增加了死亡率 尤其LVEF40%者(3)心梗后或心功能不良者，胺碘酮降低心律失常 死亡率，但未降低總死亡率(4)胺碘酮能降低非缺血性心肌病、EF10次/h Sotalol VT復發率最 誘發出VT 低，降低心律失常 死亡和總死亡CASCADE 心臟停跳 心臟死亡率 EP和Holter指導給藥 胺碘酮存活率優于常規指導 不合并AMI 不出現心臟停跳 經驗胺碘酮 下藥物治療CASH 心臟停跳 總死亡率 經驗胺碘酮 不合并AMI 美多心胺 ICD 組SCD最低 普魯帕酮 普魯帕酮增加死亡率 ICDAVEI 心臟停跳 總死亡率 ICD ICD

8、活存率高 SVT 生活質量 經驗胺碘酮 EF35%者得益大 價/效比 EP/Holter指導下 SotalolCIDS 心臟停跳 總死亡率 ICD ICD優于胺碘酮 SVT 胺碘酮 15.VT/VF二級預防結論(1)I類藥物不及類藥物(2)按經驗應用胺碘酮比電生理指導下選用抗心律 失常藥物效果好(3)ICD植入比應用胺碘酮好，尤其EF40% 急診： 電擊復律 利多卡因 利多卡因 電擊復律 胺碘酮 普酰胺 胺碘酮 胺碘酮 心律平 電擊復律遠期： ICD ICD BBs ICD 胺碘酮 消融 胺碘酮 胺碘酮 不治療 胺碘酮 ICD 不治療 18.多形性室速治療流程 多形性VT LQTS QT 正常

9、或輕度延長先天性 后天性 原發性PVT/VT 缺血性PVTBBs 糾正原因 ICD 利多卡因起搏 臨時起搏 BB 胺碘酮左星狀N切除 補鉀 BBsICD 補鎂 CAG PCI CABG ICD19.穩定性VT治療 血液動力學穩定VT 單形性VT 多形性VT 正常心功能 心功能不全 正常QT間期 QT間期延長 普魯帕酮 胺碘酮 治療缺血 糾正異常電解質 150mg iv/10min 糾正電解質 補鎂 索他洛爾 利多卡因 BBs 超速起搏靜注 利多卡因 異丙腎 胺碘酮 BBs 胺碘酮 苯妥英鈉 利多卡因 同步電復律 利多卡因 普魯卡因胺 索他洛爾 心功能受損者 20.未來的問題(1)VT/VF還是

10、今后心臟病防治主題 MI后non-SVT者，2年內死亡率20% MI后SVT者，2年內死亡率50% 心臟復蘇存活一年內還死于SCD者20% 心衰者死于VF 50%(2)著重根底疾病的防治 冠心病、改善心肌供血 心功能不全，保護心臟功能(3)按已有循證醫學資料，標準化治療(4)從臨床要求出發，進行根底研究(5)開發新的藥物 二.房顫藥物治療關于房顫(AF)病人的處理需答復以下問題1.是否有器質性心臟病，或是孤立/特發的形式？2.是否需要復律和維持竇律，采用何種方法最適 合該病例？3.是否需要控制心室率，選用何種方法？4.是否需要抗凝，選用何種藥物？AF復律(1)血液動力學穩定的AF1.首次發生A

11、F24h48h自發中止 不中止 無效 藥物 電復律 無效 7天以內 藥物 電復律2.陣發性AF 7天以上 藥物準備下 3.持續性AF 電復律AF復律(2) 藥物的選擇 特發/孤立 高血壓病 CHD(MI后) DCM/CHF LVH(-) LVH(+)復律中促心律 低 低 增加 高 高 失常危險性一線藥物 IC(po/iv) IC(po/iv) Amiod(iv) Amiod(iv) Amiod(iv)二線藥物 Dofet(po) Dofet(po) Dofet(po) Dofet(po) Dofet(po) ibut (iv) ibut (iv) ibut (iv) sotalol (po)

12、procain iv procain iv JACC 2001:38:1231，Cardiology Rev.2000:17(suppl).1-20 我國用藥 心律平(po/iv) Amiod(po/iv) AF復律(3) 藥物轉復有效性1.安碘酮口服，轉復有效性甚低 AF不超過48h，安碘酮靜注 150mg/15min，1mg/iv/min6h.0.5mg/iv/min 18h 有效率可達90%，撫慰劑64%，6-8h后起效 (Gotter G.et al .Eur. Heart.J.1999:20:1833)2.AF2min 5-15mg/h 2-7min美托洛爾 2.5-5mg/2min

13、 5min 重復3次維拉帕米 0.075-0.15mg/kg2min 3-5min地高辛 0.25mg iv q.2.h 0.125-0.25mg 2h 1.5mg西地蘭 0.4-0.6mg iv 10-20min JACC 2001; 38:1231AF心室率控制(3) 口服用藥 負荷量 維持量 起效地爾硫卓 30mg qid 2-4h美托洛爾 25mg q.8.h 4-6h維拉帕米 40mg q.8.h 1-2h地高辛 0.25mg po. Q.2.h 0.125-0.375mg 2h 1.5mg安碘酮 0.6/d7天 0.2/d 1-3w 0.4/d7天 JACC 2001:38:123

14、1AF抗凝治療(1) 哪些病人要抗凝？1.AF超過48h者 復律前后應用華法令治療3-4周2.慢性AF者 需長期華法令治療3.AF急診復律者(伴栓塞高危因素) 肝素負荷后維持量 APTT延長1.5-2倍 復律后華法令3-4周4.AFL病人也需抗凝AF抗凝治療(2) 非瓣膜AF、腦栓塞危險因素 特征 相對危險性 年齡65歲 1.4 女性 1.3 有缺血性中風病史 3.1 高血壓病 1.9 糖尿病 2.0 有心梗史 1.7 心絞痛 1.5 外周血管病 1.4 超聲示LV功能障礙 2.6 LA 4.7-5.7 1.6 LA 5.7 2.7 Arch Inter Med. 1994:154:1449A

15、F抗凝治療(3) 哪些病人用華法令？1.AF伴腦栓塞危險因素者 INR 維持 2-3 Hart RG etal: Stroke 1999:30:1223 降低腦卒中RR 絕對發生率華法令 62% 3.1%/年阿司匹林 24% 1.9%/年 華法令優于阿司匹林 Cardioves. Ther. 2002. P.430.AF抗凝治療(4) 哪些病人用阿司匹林？AF伴栓塞低危者(腦卒中1.0%/年) (1)孤立性AF (2)65歲無栓塞史 (3)無高血壓，無LVH，無左室功能不全 (4)無糖尿病 Laupacis A. et al. Chest 1998:114:579SAF抗凝治療(5) 抗栓藥物應用1.華法令5mg/d 4-5天起效，根據INR調整劑量2.華法令與阿司匹林合用效果與華發令單用相似 阿司匹林