1、創創 傷傷 性性 凝凝 血血 病病（Coagulopathy of Trauma）創傷 全球每年死于創傷的患者超過全球每年死于創傷的患者超過500500萬人。萬人。 死亡的主要原因之一，創傷后出血。死亡的主要原因之一，創傷后出血。 1/31/3的創傷出血伴凝血病，加速創傷出血死的創傷出血伴凝血病，加速創傷出血死亡。亡。創傷 40%的創傷病人死于無法控制的出血的創傷病人死于無法控制的出血出血是創傷患者死亡的一個主要原因* Sauaia A et al. J Trauma 1995;38:185-93N=289* Patients dying in hospital within 48 hours

2、多器官功能衰竭多器官功能衰竭 7%其他其他4%出血出血39% 嚴重創傷后發生的凝血功能障礙。嚴重創傷后發生的凝血功能障礙。 創傷性凝血病創傷性凝血病: 內容：內容： 什么是創傷性凝血病什么是創傷性凝血病 創傷性凝血病發病機制創傷性凝血病發病機制 創傷性凝血病是不是創傷性凝血病是不是DIC 創傷性凝血病診斷 創傷性凝血病防治策略創傷性凝血病防治策略創傷性凝血病創傷性凝血病定義定義： 創傷創傷性凝血病是由于嚴重創傷導致組織損傷，性凝血病是由于嚴重創傷導致組織損傷，引起機體出現以凝血功能障礙為主要表現的臨床引起機體出現以凝血功能障礙為主要表現的臨床病癥，是一種多元性的凝血障礙性疾病，亦稱為病癥，是一

3、種多元性的凝血障礙性疾病，亦稱為“非外科性出血非外科性出血”或或“微血管出血微血管出血”急性創傷性急性創傷性凝血病凝血病 Acute Acute Traumatic Traumatic coagulopathycoagulopathy創傷創傷早期凝血病早期凝血病 Early Early coagulopathy of Traumacoagulopathy of Trauma創傷創傷休克急性凝血病休克急性凝血病 Acute Acute coagulopathy of Trauma-shockcoagulopathy of Trauma-shock創傷相關凝血病創傷相關凝血病 Trauma-ind

4、uced Trauma-induced coagulopathycoagulopathy 創傷性凝血病在創傷早期即可發生。創傷性凝血病在創傷早期即可發生。 導致出血量增多導致出血量增多, 休克加重惡化。休克加重惡化。 組織低灌注時間延長組織低灌注時間延長,增加死亡率和臟器功增加死亡率和臟器功能不全的發生率。能不全的發生率。發病機制休克血液稀釋酸中毒低體溫炎癥反應組織損傷 創傷性凝血病的發病機制創傷性凝血病的發病機制發病機制發病機制1組織損傷組織損傷 組織損傷是創傷性凝血病發生的組織損傷是創傷性凝血病發生的基礎基礎, ,創傷創傷性凝血病的發生與創傷性凝血病的發生與創傷程度明顯程度明顯相關相關創傷

5、創傷的直接暴力、休克、炎癥反應、自由基等都可以引起內皮細胞的直接暴力、休克、炎癥反應、自由基等都可以引起內皮細胞損傷，內皮損傷，內皮下膠原蛋白和組織因子暴露下膠原蛋白和組織因子暴露，通過與，通過與vWFvWF、血小板及、血小板及因子結合，激活凝血進程因子結合，激活凝血進程。受損的內皮細胞受損的內皮細胞釋放釋放組織型纖溶酶原激活物組織型纖溶酶原激活物t-PAt-PA增加，而增加，而PAI-1PAI-1減減少，纖溶酶激活，使機體的纖溶活性增強少，纖溶酶激活，使機體的纖溶活性增強。在凝血因子減少或功能受損時，纖溶活性增強進一步在凝血因子減少或功能受損時，纖溶活性增強進一步導致血導致血凝塊形凝塊形成減

6、少或不穩定，從而增加出血量和加重凝血病成減少或不穩定，從而增加出血量和加重凝血病。創傷性凝血病的發生率創傷性凝血病的發生率J Trauma ,2003,55(1):39-44.ISS(Injury severity score) 休克是誘發創傷早期凝血病的關鍵因素。休克是誘發創傷早期凝血病的關鍵因素。 組織低灌注：組織低灌注： 內皮細胞釋放內皮細胞釋放血栓調節蛋白血栓調節蛋白增加，結合凝血增加，結合凝血酶并抑制其功能，酶并抑制其功能， 激活激活蛋白蛋白C C而抑制而抑制、因子的功能，使機體因子的功能，使機體抗凝活性增加。抗凝活性增加。 發病機制發病機制2休克休克 創傷失血創傷失血可以直接丟失凝

7、血因子，體液從細胞內和組織可以直接丟失凝血因子，體液從細胞內和組織間隙向血管內轉移、后續的間隙向血管內轉移、后續的大量液體復蘇大量液體復蘇和和輸注庫存血輸注庫存血導致凝血因子稀釋導致凝血因子稀釋。 研究證實，傷員在接受明顯的液體復蘇之前表現出凝血研究證實，傷員在接受明顯的液體復蘇之前表現出凝血病，提示在創傷早期血液稀釋可能并不是凝血病的主要病，提示在創傷早期血液稀釋可能并不是凝血病的主要原因。原因。發病機制發病機制3血液稀釋血液稀釋 低體溫是指人體溫度低體溫是指人體溫度25 Jurkovich GJ et al. Hypothermia in trauma victims: Anominous

8、 predictor of survival. J Trauma 1987;27:1019 發病機制發病機制5酸中毒酸中毒 代謝性酸中毒在創傷患者中很常見n組織低灌注n大量高氯的液體復蘇 抑制各種凝血因子的活性，也促進纖維蛋白原的降解。 當PH從7.4降到7.0時，F的活性可降低90%，/組織因子復合物活性降低55%，Fa/F觸發的凝血酶原激活率降低70%。 - 代謝性酸中毒所致凝血功能障礙代謝性酸中毒所致凝血功能障礙的機制的機制 確切確切機制尚不十分機制尚不十分清楚。清楚。 可能可能的原因：的原因： 1 1. . 凝血因子復合物的活性依賴于它們與活化的血小板凝血因子復合物的活性依賴于它們與活

9、化的血小板表面磷脂暴露的負電荷的相互作用，這種作用受到不斷增表面磷脂暴露的負電荷的相互作用，這種作用受到不斷增加的氫離子濃度的影響。加的氫離子濃度的影響。 2 2. . 酸中毒可以抑制凝血酶的酸中毒可以抑制凝血酶的生成，低溫時更明顯。生成，低溫時更明顯。 雖然雖然可以通過使用各種緩沖劑糾正酸中毒，但并不能單可以通過使用各種緩沖劑糾正酸中毒，但并不能單純地治療凝血病，提示酸中毒與凝血病之間還有著更復雜純地治療凝血病，提示酸中毒與凝血病之間還有著更復雜的聯系。的聯系。 21特點表現自發性多發性皮膚黏膜傷口出血穿刺點出血或瘀斑內臟出血顱內出血出血傾向創傷性凝血病的臨床表現創傷性凝血病是創傷性凝血病是

10、DIC嗎？嗎？ DICDIC 關鍵環節：凝血酶大量生成關鍵環節：凝血酶大量生成 變化規律：變化規律： 高凝狀態高凝狀態(微血栓形成）微血栓形成）低凝狀態低凝狀態（出血）（出血）凝血功能障礙凝血功能障礙 創傷創傷性性凝血病凝血病出現在創傷后出現在創傷后早期早期由于大量血液丟失、低溫由于大量血液丟失、低溫、組織組織低灌注、酸中毒等低灌注、酸中毒等多因多因素導致素導致凝血凝血物質物質的稀釋和的稀釋和功功能能異常異常DICn在創傷后早期出現，或者創在創傷后早期出現，或者創傷后期由并發癥引起傷后期由并發癥引起n創傷部位創傷部位釋放出促凝物質釋放出促凝物質，引起引起廣泛的微小血栓形成廣泛的微小血栓形成，引

11、起凝血物質的消耗和纖溶引起凝血物質的消耗和纖溶亢進亢進創傷性凝血病創傷性凝血病 VS VS DICDIC Acute Trauma Coagulopathy is the Natural Body Defence Against DIC ! -Dr. Lai Kang YiuIntensive Care Unit Queen Elizabeth Hospital創傷性凝血病創傷性凝血病 VS VS DICDIC關鍵環節：關鍵環節：是否有凝血酶大量生成是否有凝血酶大量生成臨床表現：臨床表現：是否有微血栓的形成是否有微血栓的形成 有學者認為二者的本質可能相同 DIC與急性創傷性凝血病是否是不同疾病

12、階段的同一種綜合征?創傷性凝血病診斷 1、 實驗室標準 PT 18s APTT 60s TT 15s 2、臨床表現：活躍性/潛在性出血+血液制品、替代治療過程。 British National Blood Transfusion Service American College of Pathologists 1994年指南凝血、纖溶相關監測指標的評價實驗室檢查通常需要2060min，不能及時反映活動性出血患者的真實狀況。通常的凝血指標只反映凝血初始階段的功能，并不能提供血小板功能、血栓強度、纖溶活性等信息。且體外試驗的溫度、pH值、血小板水平與體內環境不同，不能真實反映體內的凝血功能。通常

13、的血小板計數和纖維蛋白原檢測只提供數值，不能反映它們的功能狀況。血栓彈力圖（TEG）能夠反映全血的凝血和纖溶水平，還可以行床邊快速檢測。創傷性凝血病的臨床監測創傷性凝血病的臨床監測嚴重創傷出血及凝血病管理指南創傷性凝血病的創傷性凝血病的診斷注意點診斷注意點一、早期一、早期識別高危因素：嚴重創傷、入院前大量液體復蘇或輸血、識別高危因素：嚴重創傷、入院前大量液體復蘇或輸血、難以控制的大出血、休克、酸中毒難以控制的大出血、休克、酸中毒、腦外傷等。、腦外傷等。二、二、 臨床表現：缺乏特異性癥狀和體征，可以根據創面、漿膜表面、臨床表現：缺乏特異性癥狀和體征，可以根據創面、漿膜表面、皮膚切緣、血管穿刺處等

14、部位的廣泛滲血來初步判斷皮膚切緣、血管穿刺處等部位的廣泛滲血來初步判斷。三、行三、行凝血、纖溶等相關指標的常規監測，包括血凝血、纖溶等相關指標的常規監測，包括血PTPT、PTTPTT、TTTT、纖、纖維蛋白原、血小板計數、維蛋白原、血小板計數、D D二聚體二聚體、TEGTEG等等等等，根據病情必要時，根據病情必要時每重每重復檢查。復檢查。四、注意四、注意體溫和酸中毒的監測體溫和酸中毒的監測。創傷性凝血病高危病人的早期甄別創傷性凝血病高危病人的早期甄別創傷性凝血病臨床診斷n嚴重創傷嚴重創傷本身本身所致所致引發：引發： 創傷創傷后即刻發生，在輸液后即刻發生，在輸液復蘇之前復蘇之前約約25%25%病

15、人入院當即已病人入院當即已發生發生凝凝血病，而血病，而ISS45,60%ISS45,60%的病人的病人在在1h1h內內即將即將發生發生。n識別發生識別發生凝血病的高危因素凝血病的高危因素： ISSISS25+25+收縮壓收縮壓 70mmHg+T3570mmHg+T35+pH7.1+pH7.1，風險極高，風險極高，僅有僅有單一單一危險因素的病人危險為危險因素的病人危險為10-40%10-40%。創傷性創傷性凝血病防治策略凝血病防治策略-DCR 傳統的傳統的“損傷控制外科（損傷控制外科（damage controlsurger,DCSdamage controlsurger,DCS）”理理論強調：

16、對嚴重創傷患者簡化止血和去污染手術的操作，將論強調：對嚴重創傷患者簡化止血和去污染手術的操作，將患者轉入患者轉入ICUICU積極救治積極救治“致死性三聯征致死性三聯征”，在傷員內環境改，在傷員內環境改善后再施行確定性手術。善后再施行確定性手術。 隨著對創傷后凝血病認識的加深，在相應的處理上也較以往隨著對創傷后凝血病認識的加深，在相應的處理上也較以往更為積極和時間提前，并提出更為積極和時間提前，并提出“損傷控制復蘇（損傷控制復蘇（damage damage control resuscitation,DCRcontrol resuscitation,DCR）”的概念。的概念。 美國陸軍研究所美國

17、陸軍研究所 DubickDubick博士提出損傷控制復博士提出損傷控制復蘇理論，強調：蘇理論，強調： 創傷病人在一入創傷病人在一入 ( ( 野戰野戰 ) )醫院時醫院時 ， 就應立就應立即同時處理凝血機制異常即同時處理凝血機制異常 、 代謝性酸中毒代謝性酸中毒 和低和低體溫。體溫。 嚴重創傷的惡性循環創傷出血創傷性凝血病低灌注酸中毒低溫暴露損傷控制性復蘇損傷控制性復蘇損傷控制性損傷控制性復蘇復蘇允許性允許性低血壓低血壓凝血復蘇凝血復蘇損傷損傷控制性控制性手術手術止血帶是控制大出血最簡單有效的措施止血帶是控制大出血最簡單有效的措施損傷控制外科保證保證體溫不低于體溫不低于3535度度去除患者身上潮

18、濕的去除患者身上潮濕的衣物衣物減少非損傷部位的減少非損傷部位的暴露暴露軀體保暖，使用升溫裝置軀體保暖，使用升溫裝置室內室內加溫加溫血制品和靜脈輸液加溫輸血制品和靜脈輸液加溫輸注注動靜脈轉流體外加溫動靜脈轉流體外加溫裝置裝置 美軍美軍在伊拉克戰場在伊拉克戰場上重視低體溫預防，上重視低體溫預防，傷員到達戰地醫院時低體傷員到達戰地醫院時低體溫的發生率從溫的發生率從7降至不到降至不到1。 防治低體溫防治低體溫 傳統傳統觀點認為積極恢復血容量，維持正常循環功能是觀點認為積極恢復血容量，維持正常循環功能是防止失血性休克最重要的措施。但目前防止失血性休克最重要的措施。但目前發現可能發現可能干預凝干預凝血機制

19、，加劇出血血機制，加劇出血。 大量大量晶體液的輸注晶體液的輸注 優點優點：提升血壓，穩定循環：提升血壓，穩定循環 缺點缺點：稀釋凝血因子，加重凝血病，增加出血：稀釋凝血因子，加重凝血病，增加出血允許性低血壓復蘇允許性低血壓復蘇 推薦意見推薦意見： 對對出血未控制的失血性休克出血未控制的失血性休克病人，早期病人，早期采用控制采用控制性復蘇，收縮壓維持在性復蘇，收縮壓維持在80-90mmHg,以保證重要臟器以保證重要臟器的基本灌注，并盡快止血；出血控制后再進行積極容的基本灌注，并盡快止血；出血控制后再進行積極容量復蘇（量復蘇（D級）級）； 對對合并顱腦損傷的多發傷病人、老年病人及高血合并顱腦損傷的

20、多發傷病人、老年病人及高血壓患者應避免控制性復蘇。壓患者應避免控制性復蘇。(E級級) 低血容量休克復蘇指南低血容量休克復蘇指南 （中華醫學會重癥醫學分會）中華醫學會重癥醫學分會）允許性低血壓復蘇推薦意見（國內）允許性低血壓復蘇推薦意見（國內） 液體復蘇的液體選擇液體復蘇的液體選擇 碳酸氫鈉碳酸氫鈉可以降低可以降低Ca2+的濃度，不利于凝血以及心臟的收縮的濃度，不利于凝血以及心臟的收縮 糾正酸中毒糾正酸中毒 輸入碳酸氫鈉后可以生產出輸入碳酸氫鈉后可以生產出CO2，增加呼吸負荷，增加呼吸負荷推薦意見推薦意見 糾正代謝性酸中毒，強調積極病因處理與容量復蘇；糾正代謝性酸中毒，強調積極病因處理與容量復蘇

21、；不主張常規使用碳酸氫鈉。（不主張常規使用碳酸氫鈉。（B級）級）低血容量休克低血容量休克復蘇指南復蘇指南 （中華醫學會重癥醫學分會）（中華醫學會重癥醫學分會）止血藥物應用止血藥物應用推薦：抗纖溶制劑推薦：抗纖溶制劑-氨甲環酸氨甲環酸 紅細胞紅細胞 血漿血漿 血小板血小板 纖維蛋白原纖維蛋白原 重組活化凝血因子重組活化凝血因子VIIVII（rFVIIa)rFVIIa) 凝血酶原復合物凝血酶原復合物血制品的輸注血制品的輸注 嚴重創傷出血及凝血病管理指南 1 、血紅蛋白、血紅蛋白特別指出：特別指出： 對于合并嚴重顱腦外傷（對于合并嚴重顱腦外傷（TBITBI）的病人也無需按過去）的病人也無需按過去的臨床習慣將血紅蛋白提高到的臨床習慣將血紅蛋白提高到100g/L100g/L。（。（20102010年指南）年指南） 研究表明研究表明TBI TBI 病人過量輸血可能增加病死率及并發癥病人過量輸血可能增加病死率及并發癥發生率。將發生率。將HctHct 提高至提高至28%28%以上并未改善