1、護理文書書寫(shxi)規范和要求精品資料相關(xinggun)(xinggun)重要文件2010.7衛生部文件護理病歷書寫與規范。 要求：內容與病歷資料有機結合、相互統 免重復和矛盾。應客觀、真實、準確、及時、規范。原則：簡化、實用。內容：體溫單、長期醫囑單、臨時(ln sh)醫囑單、手術清點記錄、病重（病危）患者護理記錄。 2010年11月廣東省衛生廳下發關于廢止臨床 護理文書規范（專科篇)的通知。 2012.11護理部下發”護理文書書寫規范、護理文書歸襠質量考評標準。精品資料內容(nirng)(nirng)臨床護理文書的作用臨床護理文書書寫(shxi)基本要求臨床護理文書管理基本原則及制

2、度體溫單的書寫(shxi)要求首次護理記錄單的書寫(shxi)要求專科護理單的書寫(shxi)要求護理記錄單的書寫(shxi)要求精品資料一、臨床(ln chun(ln chun) )護理文書的作用1、反映患者病情表展和動態變化。2、反映患者住院(zh yun)期間的醫療護理過程。3、在醫療護理團隊內部各成員之間件達 、傳遞病人的重要信息，是醫療護理診斷、判斷病情變化、制定醫療護理方案 的重要依據。精品資料一、臨床護理文書(wnsh)(wnsh)的作用4、反映護士的依法執業行為，護士及相關人員在某個時間點上為患者提供的護理技術、服務和實行(shxng)某種病人安全管理的護理行為。5、提供醫療護

3、理行為的法律憑證。2002年國務院頒布的醫療事故處理條例及衛生部和國家中醫藥管理局聯合印表的病歷書寫基本規范中， 進一步明確了臨床護理文書的法律地位。根據 醫療事故處理條例規定，體溫單、醫囑單、護理記錄單等屬于得要提供患者復印的范圍。精品資料二、基本(jbn)(jbn)要求1 1、文書應由具有獨立執業能力的注冊護士書、文書應由具有獨立執業能力的注冊護士書寫且簽全名，無執業能力護士、實習期、試用期、寫且簽全名，無執業能力護士、實習期、試用期、修護士可以書寫護理記錄，但必須由有執業資格的修護士可以書寫護理記錄，但必須由有執業資格的護士審核簽名，簽名應按規定清晰且容易辨認。護士審核簽名，簽名應按規定

4、清晰且容易辨認。2 2、體溫單、長期醫囑單、臨時醫囑單、表格式護理、體溫單、長期醫囑單、臨時醫囑單、表格式護理記錄單楣欄填寫齊全、頁碼按先后排列記錄單楣欄填寫齊全、頁碼按先后排列(pili)(pili)要要求，無缺頁。求，無缺頁。 丨丨3 3、護理文書書寫應當使用中文和醫學術語。通用、護理文書書寫應當使用中文和醫學術語。通用 的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。名稱等可以使用外文。精品資料二、基本(jbn)(jbn)要求 4 4、護理記錄出現錯字時應當用藍黑色水筆雙線劃、護理記錄出現錯字時應當用藍黑色水筆雙線劃 在錯字上（

5、并簽名），不能出現涂改、割字。在錯字上（并簽名），不能出現涂改、割字。 5 5、護理記錄內容應客觀、真實、準確、及時、完、護理記錄內容應客觀、真實、準確、及時、完 整、規范、簡明扼要、清晰動態，不重復記錄。無缺整、規范、簡明扼要、清晰動態，不重復記錄。無缺頁、漏項。頁、漏項。 6 6、重點記錄患者病情發展變化和醫療護理全過程、重點記錄患者病情發展變化和醫療護理全過程 。體現護理行為的科學性、規范性，體現護理專體現護理行為的科學性、規范性，體現護理專 業自業自身身(zshn)(zshn)的特點、專業內涵和發展水平，體現護理的特點、專業內涵和發展水平，體現護理 程序、健康教育、整體護理水平。程序、

6、健康教育、整體護理水平。精品資料二、基本(jbn)(jbn)要求7 7、調整護理文書書寫的時間。護理記錄不是、調整護理文書書寫的時間。護理記錄不是交接班記錄，不應在交接班時書寫，護理文書交接班記錄，不應在交接班時書寫，護理文書應 體 現應 體 現 “ 實 時 性實 時 性 ” ， 即 在 完 成 護 理 觀 察， 即 在 完 成 護 理 觀 察(gunch)(gunch)、評估或措施后立即書寫。、評估或措施后立即書寫。8 8、調整護理記錄的場所和方式。各類護理文、調整護理記錄的場所和方式。各類護理文 書書寫場所應當隨著書書寫場所應當隨著“流動護理工作站（車流動護理工作站（車 )” )”前移到病

7、房或任何護理工作的場所。護士在哪前移到病房或任何護理工作的場所。護士在哪里 工 作 就 在 哪 里 記 錄 ， 隨 時 做 （ 觀 察里 工 作 就 在 哪 里 記 錄 ， 隨 時 做 （ 觀 察(gunch) (gunch) 、評估、治療、護理）隨時記錄。、評估、治療、護理）隨時記錄。精品資料二、基本(jbn)(jbn)要求9 9、為確保患者安全而設計的各種安全警示，如、為確保患者安全而設計的各種安全警示，如藥物過敏、防跌倒、防墜床、故燙傷等，啟用在藥物過敏、防跌倒、防墜床、故燙傷等，啟用在床頭卡并告知患者時要在護理記錄注明開始時間床頭卡并告知患者時要在護理記錄注明開始時間1010、因搶救危

8、重患者而未及時書寫的記錄，應在、因搶救危重患者而未及時書寫的記錄，應在搶救后搶救后6h6h內及時據實補記。內及時據實補記。1111、各種藥物皮試結果必須有記錄，要記錄于護、各種藥物皮試結果必須有記錄，要記錄于護理記錄，體溫理記錄，體溫(twn)(twn)單和醫囑中，同時，藥物單和醫囑中，同時，藥物皮試結果陽性者需用紅筆記錄于體遇表背面并注皮試結果陽性者需用紅筆記錄于體遇表背面并注明日期。明日期。精品資料二、基本(jbn)(jbn)要求1212、疑難、復雜、診斷未明確病人應組織護理會、疑難、復雜、診斷未明確病人應組織護理會診，并將護理會診意見及跟蹤效果記錄于護理記診，并將護理會診意見及跟蹤效果記

9、錄于護理記錄中。錄中。1313、對危重、大手術后患者必須有護理、對危重、大手術后患者必須有護理 三級查三級查房房(ch fn)(ch fn)記錄，查房記錄，查房(ch fn)(ch fn)者要用紅者要用紅色筆簽名以示確認。色筆簽名以示確認。精品資料三、臨床護理文書(wnsh)(wnsh)管理的基本原則1 1、護理、護理(hl)(hl)文書質量管理實施分級管理制度。文書質量管理實施分級管理制度。要重視護士的書寫和表達能力的培養要重視護士的書寫和表達能力的培養 。重視護理。重視護理(hl)(hl)文書書寫過程質量控制。護理文書書寫過程質量控制。護理(hl)(hl)文書的文書的質量控制權限下放組長。

10、高級責任護士、專科護士、質量控制權限下放組長。高級責任護士、專科護士、護士長要及時審查和修改下級護士書寫的護理護士長要及時審查和修改下級護士書寫的護理(hl)(hl)記錄。記錄。精品資料三、臨床護理文書管理(gu(gunlnl) )的基本原則2 2、護士應熟悉首次護理記錄單、護理記錄單、護士應熟悉首次護理記錄單、護理記錄單 、專科護理單等各類護理文書的適應范圍專科護理單等各類護理文書的適應范圍(fnwi)(fnwi)、 使用護士層級（權限）、書寫內容和方法。使用護士層級（權限）、書寫內容和方法。3 3、護理文書是解決醫療事故爭議的重要證據、護理文書是解決醫療事故爭議的重要證據, ,每每個護士要

11、重視自己的法律權利，做好住個護士要重視自己的法律權利，做好住 院病歷院病歷的管理。病歷車加鎖，注意防止偷竊的管理。病歷車加鎖，注意防止偷竊 、搶奪病、搶奪病歷資料。歷資料。精品資料三、臨床護理(hl(hl) )文書管理的基本原則4 4、護理文書在解決爭議過程中負有舉證的責任。護理文、護理文書在解決爭議過程中負有舉證的責任。護理文書成記錄必須按照醫療機構病歷管理規定的要求嚴格書成記錄必須按照醫療機構病歷管理規定的要求嚴格管理，健全相關資料的保存制度，嚴禁任何人涂改管理，健全相關資料的保存制度，嚴禁任何人涂改(tgi)(tgi)、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷

12、。保持其準確性、完整性、真實性，納入病案資料一并保存。保持其準確性、完整性、真實性，納入病案資料一并保存。住院病歷：一般由醫院管理，患者有權復印其中客觀部分住院病歷：一般由醫院管理，患者有權復印其中客觀部分的資料，主觀部分的資料，在發生爭議時，共同封存。的資料，主觀部分的資料，在發生爭議時，共同封存。門診病歷：在醫療機構建成有病歷檔案的門診患者門診病歷：在醫療機構建成有病歷檔案的門診患者, ,由醫由醫療機構保管，未建有病歷檔案的，由患者自己保管。療機構保管，未建有病歷檔案的，由患者自己保管。精品資料三、臨床護理文書管理(gu(gunlnl) )的基本原則5 5、提供法律憑證的護理、提供法律憑證

13、的護理(hl)(hl)資料的復印：可復印體溫單資料的復印：可復印體溫單、護理、護理(hl)(hl)記錄單、手術專科護理記錄單、手術專科護理(hl)(hl)記錄單，不可復記錄單，不可復印首印首 次護理次護理(hl)(hl)記錄單、專科護理記錄單、專科護理(hl)(hl)單、交班本等。單、交班本等。6 6、醫囑執行單各病區要妥善保管，嚴格執行、醫囑執行單各病區要妥善保管，嚴格執行“誰執誰執 行誰簽行誰簽名名 的規定，各種執行單保管時間為一年，按照時間順序放的規定，各種執行單保管時間為一年，按照時間順序放置，以利于查詢。置，以利于查詢。7 7、各護理、各護理(hl)(hl)單可根據專科特點，提出修改

14、護理單可根據專科特點，提出修改護理(hl)(hl)文書書寫格式的要求，經過醫院護理文書書寫格式的要求，經過醫院護理(hl)(hl)部護理部護理(hl)(hl)質質量管理委員會和專科護理量管理委員會和專科護理(hl)(hl)委員會同意并備案后，方可委員會同意并備案后，方可在臨床使用。在臨床使用。精品資料四、臨床護理(hl(hl) )文書質量分級管理制度臨床護理文書質量的層級管理組織是由責任護士、臨床護理文書質量的層級管理組織是由責任護士、護理組長或護士長、護理質量管理與持續改進護理組長或護士長、護理質量管理與持續改進(gijn)(gijn)委員會和專科護理管理委員會及專科護委員會和專科護理管理委

15、員會及專科護理小級（由專科護士理小級（由專科護士 負責）共同組成的三級組織負責）共同組成的三級組織架構，各層級對護理文書承擔不同的責任。架構，各層級對護理文書承擔不同的責任。精品資料五、體溫五、體溫(t(twn)wn)單書寫要求單書寫要求1 1、楣欄使用藍黑色水筆書寫，數字除特殊說明、楣欄使用藍黑色水筆書寫，數字除特殊說明外全部使用阿拉伯數字。外全部使用阿拉伯數字。不書寫計量單位。全部使用正楷字體不書寫計量單位。全部使用正楷字體(zt)(zt)書寫。書寫。入院日期填寫格式為年入院日期填寫格式為年- -月月- -日，例如：日，例如：2011-10-26,2011-10-26,轉科轉科/ /床的填

16、寫床的填寫 格式為加格式為加“”，例如：消化內科，例如：消化內科胃腸外科，床等：胃腸外科，床等：15301530。精品資料臨床臨床(ln chun)護理護理文書質量文書質量分級管理分級管理責任責任(zrn)護士護士護士長護士長或護理組長或護理組長護理管理與持續改進委員會護理管理與持續改進委員會專科護理管理委員會專科護理管理委員會專科護理小組專科護理小組執行執行提出問題、提出問題、自檢自檢質量分析、質量分析、指導培訓指導培訓決策決策推動推動指引指引臨床護理文書質量實施分級管理模式圖臨床護理文書質量實施分級管理模式圖四、臨床護理文書質量實施分級管理模式精品資料五、體溫單書寫五、體溫單書寫(shxi

17、)(shxi)要求要求2、日期：住院(zh yun)日期首頁第一日及跨年度第一日需填寫年-月-日（如2011-01-11)。每頁體溫表的第一日及跨月的第一日需填寫月- 日（如01-11 ),其余只填寫日期。3、住院(zh yun)天數：自入院當日開始計數，直至出院精品資料五、體溫單書寫五、體溫單書寫(shxi)(shxi)要求要求4、手術或產后天數(用紅筆）：手術當日寫0 ,自 手術次日開始計數,連續10天，若在10天內進行 第2次手術則停寫第一次手術日期，改寫為 -0, 依次填寫(tinxi)到手術后10天。5、體溫、脈搏描記欄: 新收入院病人入院后每日測3次體溫，連測3日，無發熱后改每日1

18、次。腋溫發熱37.5c以上 每天至少測體溫4次，高熱、特護病人每天至少測體溫6次 。病情變化隨時測量。精品資料五、體溫單書寫五、體溫單書寫(shxi)(shxi)要求要求 1 ) 40C-42C之間的記錄：應用紅色筆（或電 子病歷)在40C-42C之間縱向填寫患者入院、 轉入、手術、分娩、出院、死亡等，除手術不寫具體時間(shjin)外，其余均按24小時制，精確到分鐘，與時間(shjin)之間的豎折號要占一格。轉入時間(shjin)由接收科室填寫，死亡時間(shjin)應當以死亡于X時X分的方式精品資料五、體溫單書寫五、體溫單書寫(shxi)(shxi)要求要求2 )體溫符號:口溫以藍.表示(

19、biosh)，腋溫以藍x表示(biosh)，肛溫以藍0表示(biosh)。 每小格為0.2C ,按實際測量度數，用 藍色筆繪于體溫表35C-42C之間， 相鄰溫度用藍線相連。精品資料五、體溫單書寫五、體溫單書寫(shxi)(shxi)要求要求4)脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅筆在體溫符號外劃0。5)藥物(yow)皮試結果陽性者及有藥物(yow)過敏史者需用紅筆記錄于體溫表背面并注明曰期。精品資料五、體溫五、體溫(t(twn)wn)單書寫要求單書寫要求3）體溫不升時可將不升二字寫在35C 線以下。物理降溫30分鐘后應重測體溫 測量的體溫以紅圈0表示，劃在物理降溫 前溫度(wnd)的同一縱

20、格內，以紅虛線與降溫前溫度(wnd)相連。下一次再測的體溫與降溫前的體溫相連。精品資料五、體溫單書寫五、體溫單書寫(shxi)(shxi)要求要求6、呼吸：用藍黑水筆以阿拉伯數字表述每分鐘呼吸次數。如每曰記錄呼吸2次以上，應當(yngdng)在相應的欄目內上下交錯記錄，第1次呼吸應 當記錄在上方。輔助呼吸在35以下表示精品資料五、體溫單書寫五、體溫單書寫(shxi)(shxi)要求要求7、血壓 記錄頻次：新入院患者當曰應當測量并記錄血壓，以后根據病人病情需要及醫囑測量并記錄，如為下肢血壓應當標注。記錄方式：收縮壓/舒張壓（如130/90),單位(dnwi)(mmHg)8、出入量：應當將前一曰2

21、4小時總入量/出入量 記錄相應曰期欄內，每隔24小時填寫1次。單位(dnwi)“ml”。不到24小時記錄方式:出入量為分子，時間為分母。精品資料五、體溫單書寫五、體溫單書寫(shxi)(shxi)要求要求9、大便：應當將前1曰24小時大便次數 記錄于相當曰期欄內，每隔24小時記錄1 次。患者無大便，以“0”表示(biosh)，灌腸后大便 以“E”表示(biosh)，分子記錄大便次數，例1/E表示(biosh)灌腸后1次大便，1/E表示(biosh)自行大便1次 ,灌腸后大便1次。“”表示(biosh)大便失禁，“”表示(biosh)人工肛門。精品資料五、體溫單書寫五、體溫單書寫(shxi)(s

22、hxi)要求要求10、體重:新入院當日應測體重并記錄，以后根據患者病情及醫囑測量(cling)并 記錄，如特殊情況不能測量(cling)時在體重欄內填上“臥床”，體重單位為kg。11.空格欄可作為需觀察增加內容和項目，如記錄管路情況等。精品資料六、首次(sh(shu c)u c)護理記錄單書寫要求首次護理記錄單要求在本班內完成，如遇 急癥手術、搶救等特殊情況不能及時評估時 ，可在患者(hunzh)入院后8小時內由責任護士或當班護士完成。“入院診斷”是門急診醫生在入院卡上填寫的門（急）診診斷。精品資料精品資料六、首次護理記錄單書寫(shxi)(shxi)要求其他癥狀和體征：指在“住院患者(hun

23、zh)首次護理評估單”中未被列入，但與患者(hunzh)身體情況及疾病相關的內容，應在此欄目內 注 明 具 體 情 況 。 如 ： 患 者(hunzh)曾跌倒過，或患者(hunzh)頭痛，呈連續性脹痛等精品資料六、首次護理(hl(hl) )記錄單書寫要求 護理(hl)重點：通過護理(hl)評估，由評估者提出患者護理(hl)重點的內容，包括：基礎護理(hl)、 專科護理(hl)、患者安全及其他方面。1、基礎護理(hl)：患者的口腔護理(hl)、臥位護理(hl)、 飲食護理(hl)、清潔護理(hl)、排泄護理(hl)等。精品資料六、首次護理記錄(jl)(jl)單書寫要求2、專科護理：根據各專科特點

24、(tdin)書寫內容3、護理安全：設計住院期間患者安全的所有內容，包括防跌倒/墜床、防壓瘡、防自殺 、防走失、約束、轉運安全等4、其他：需要重點交接班的內容，需提醒給予予關注的問題，需提醒家屬給予關愛 的問題等。精品資料七、表格式記錄單具體書寫(shxi)(shxi)要求1、楣欄項目填寫完整，頁碼(ym)按順序排列。2、意識、瞳孔、生命體征等按測得數值記錄于 相應表格內，生命體征不需要填寫數據單位。3、吸氧:單位為升/分（L/min),可根據實 際情況在相應欄內填入數值，不需要填寫數據單 位，并記錄吸氧方式，如鼻導管、面罩等。停氧 可在空格內寫”停 停后需觀察有無不適,需在半小時記錄一次呼吸、

25、血氧飽和度，以示有觀察。精品資料七、表格式記錄(jl)(jl)單具體書寫要求 4、各項陽性體征可在空格上填寫后在相 對應格中打鉤或寫上數字，比如：嘔吐，可在空格上寫上嘔吐（ml),然后在相對應空格上5或10等，再在特殊記錄(jl)欄上嘔吐性狀等。精品資料七、表格式記錄單具體(jt(jt) )書寫要求5、出入量：單位為(ml) ，入量項目包 括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各 種食物和飲料以及經鼻胃管、腸管輸注的 營養液等。出量包括:尿、大便、嘔吐物 、引流物等，需要時在特殊欄內寫明顏色 、性狀(xngzhung)。計出入量以7AM至次曰7AM。在 總量下方劃二紅橫線。特級護理常規需記錄出入量

26、，其它按醫囑記錄。精品資料七、表格式記錄單具體書寫(shxi)(shxi)要求6、皮膚、管路、肢端血運、傷口敷料、 疼痛、睡眠及活動等情況，可在空格內填寫7、病情觀察及措施，記錄要實時(sh sh)、準確、動態，客觀、真實，盡量減少護士記錄時 間，簡要記錄觀察情況，以及根據醫囑或患 者病情變化采取的措施及效果。精品資料七、表格式記錄(jl)(jl)單具體書寫要求 8、危重、大手術后必須將三級査房，護理 組長或護士長査房記錄于特殊(tsh)記錄欄內，護 理組長或護士長用紅筆于記錄者前面簽名（ 護長/護士）。有疑難、復雜的護理問題的 病人應護理會診，護理會診應將護理會診意 見記錄于護記中，并跟蹤效果及記錄。9、護理記錄單必須入床邊工作站。精品資料七、表格式(g shi)(g shi)記錄單具體書寫要求10、首班護理記錄應在入院后8小時內完成，急診(jzhn)手術、搶救等特殊情況可24小時內記錄。入院 首次四測必須記錄于表格式護理記錄中，并記錄入院時間，特護或病情變化、大手術等應隨時記錄 病人生命體征及病情。各種藥物皮試結果必須記錄 于護理記錄中。11、護理記錄