1、2015-12-17 武瑞芬武瑞芬 隨著檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，隨著檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展， 檢驗(yàn)診斷技術(shù)日新月異，自動檢驗(yàn)診斷技術(shù)日新月異，自動化檢驗(yàn)儀器普遍應(yīng)用于現(xiàn)代化臨床實(shí)驗(yàn)室。這就對實(shí)驗(yàn)室的化檢驗(yàn)儀器普遍應(yīng)用于現(xiàn)代化臨床實(shí)驗(yàn)室。這就對實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量管理水平提出了更高的要求。質(zhì)量管理水平提出了更高的要求。實(shí)驗(yàn)室全面質(zhì)量管理包括分析前質(zhì)量管理、分析中質(zhì)量管理實(shí)驗(yàn)室全面質(zhì)量管理包括分析前質(zhì)量管理、分析中質(zhì)量管理和分析后質(zhì)量管理三個(gè)階段。而分析前質(zhì)量管理是全程質(zhì)量和分析后質(zhì)量管理三個(gè)階段。而分析前質(zhì)量管理是全程質(zhì)量管理的重點(diǎn)，其重要性不容忽視。管理的重點(diǎn)，其重要性不容忽視。2.2.綜合報(bào)道稱綜合報(bào)道稱:

2、 :分析前階段所用的時(shí)間占全部時(shí)間的分析前階段所用的時(shí)間占全部時(shí)間的57.357.3，發(fā)生在分析前的誤差占總誤差的發(fā)生在分析前的誤差占總誤差的7070，所以說即使你檢驗(yàn)做，所以說即使你檢驗(yàn)做的精密度非常好，準(zhǔn)確度非常好，也是意義不大。的精密度非常好，準(zhǔn)確度非常好，也是意義不大。分析前階段分析前階段按照時(shí)間順序自醫(yī)生申請至分析檢驗(yàn)啟動的過程，包括檢驗(yàn)按照時(shí)間順序自醫(yī)生申請至分析檢驗(yàn)啟動的過程，包括檢驗(yàn)申請、患者準(zhǔn)備和識別、原始樣品采集、運(yùn)送和實(shí)驗(yàn)室內(nèi)傳申請、患者準(zhǔn)備和識別、原始樣品采集、運(yùn)送和實(shí)驗(yàn)室內(nèi)傳遞等都屬于實(shí)驗(yàn)室內(nèi)傳遞。遞等都屬于實(shí)驗(yàn)室內(nèi)傳遞。檢驗(yàn)項(xiàng)目的正確選擇檢驗(yàn)項(xiàng)目的正確選擇檢驗(yàn)項(xiàng)目的

3、正確選擇檢驗(yàn)項(xiàng)目的正確選擇 1.1.有其選擇的原則：針對性、有效性、時(shí)效性、經(jīng)濟(jì)性有其選擇的原則：針對性、有效性、時(shí)效性、經(jīng)濟(jì)性 2.2.我們公司有項(xiàng)目冊（檢驗(yàn)方法，標(biāo)本量，臨床意義以及我們公司有項(xiàng)目冊（檢驗(yàn)方法，標(biāo)本量，臨床意義以及結(jié)果回報(bào)的時(shí)間等都注明）供醫(yī)生參考。結(jié)果回報(bào)的時(shí)間等都注明）供醫(yī)生參考。 患者患者狀態(tài)狀態(tài)是影響檢驗(yàn)結(jié)果的內(nèi)在的生物因素，包括固定是影響檢驗(yàn)結(jié)果的內(nèi)在的生物因素，包括固定的的 可變的兩個(gè)方面的因素?？勺兊膬蓚€(gè)方面的因素。 1. 1.固定的因素：如年齡、性別、民族等有些項(xiàng)目的參考值固定的因素：如年齡、性別、民族等有些項(xiàng)目的參考值 是不同的，分析前的質(zhì)量保證考慮的主要

4、不是這方面的是不同的，分析前的質(zhì)量保證考慮的主要不是這方面的因素，而是一些可變的因素因素，而是一些可變的因素 2. 2.可變的因素：患者的可變的因素：患者的情緒情緒、運(yùn)動運(yùn)動、生理節(jié)律變化生理節(jié)律變化為內(nèi)為內(nèi) 在的因素，飲食藥物的影響等為外在的因素。在的因素，飲食藥物的影響等為外在的因素。 一患者準(zhǔn)備1 1. .情緒：患者處于激動、興奮、恐懼狀態(tài)時(shí)，可使血紅蛋情緒：患者處于激動、興奮、恐懼狀態(tài)時(shí)，可使血紅蛋白，白細(xì)胞增高。白，白細(xì)胞增高。2 2運(yùn)動：運(yùn)動：ALPALP、ALTALT、ASTAST、LDHLDH、CKCK可一過性增高，還可使可一過性增高，還可使血中鉀、鈉、鈣、白蛋白、血糖等成分變

5、化。尿中出現(xiàn)血中鉀、鈉、鈣、白蛋白、血糖等成分變化。尿中出現(xiàn)RBCRBC等，所以患者應(yīng)該在安靜或正常活動下采集標(biāo)本。等，所以患者應(yīng)該在安靜或正常活動下采集標(biāo)本。3 3勞累或者受冷、熱空氣刺激都可使白細(xì)胞的增高。勞累或者受冷、熱空氣刺激都可使白細(xì)胞的增高。4 4晝夜生理變化：比如鉀、鐵、晝夜生理變化：比如鉀、鐵、HbHb、生長素以及醛固酮、生長素以及醛固酮、泌乳素都有晝夜生理的變化。泌乳素都有晝夜生理的變化。5.5.體位：體位：原因：人體處于站立位以及臥位或坐位時(shí)，伴隨著體內(nèi)電原因：人體處于站立位以及臥位或坐位時(shí)，伴隨著體內(nèi)電解質(zhì)及水分在血管及組織間隙之間的流動，一些不能通過解質(zhì)及水分在血管及組

6、織間隙之間的流動，一些不能通過血管的大分子物質(zhì)濃度會發(fā)生變化，（蛋白質(zhì)，酶類等）血管的大分子物質(zhì)濃度會發(fā)生變化，（蛋白質(zhì)，酶類等）對于可以被濾過的小分子物質(zhì)不受體位的影響。比如對于可以被濾過的小分子物質(zhì)不受體位的影響。比如GLUGLU等等 6.6.飲食：飲食：多數(shù)飲食項(xiàng)目尤其是血液生化檢驗(yàn)受飲食影響較多數(shù)飲食項(xiàng)目尤其是血液生化檢驗(yàn)受飲食影響較大，脂肪食物被吸收后可能形成脂血造成光學(xué)干擾，同時(shí)大，脂肪食物被吸收后可能形成脂血造成光學(xué)干擾，同時(shí)食物成分也可改變血液成份。餐后對：食物成分也可改變血液成份。餐后對：GLUGLU，CHECHE，CKCK，TGTG（高脂肪飲食）等影響。（高脂肪飲食）等影響

7、。 高蛋白膳食可使血尿素及血氨高蛋白膳食可使血尿素及血氨等增高，高核酸食物會使尿酸憎高。等增高，高核酸食物會使尿酸憎高。 空腹：空腹： 空腹是指餐后時(shí)間超過空腹是指餐后時(shí)間超過8 8小時(shí)?？崭钩^小時(shí)?？崭钩^1616小時(shí)可使血小時(shí)可使血液中多種指標(biāo)發(fā)生變化。（葡萄糖，載脂蛋白、甘油三酯、液中多種指標(biāo)發(fā)生變化。（葡萄糖，載脂蛋白、甘油三酯、尿素氮等會降低。而肌酐、尿酸、膽紅素（清除率下降而升尿素氮等會降低。而肌酐、尿酸、膽紅素（清除率下降而升高）以及尿液酮體會增高。）高）以及尿液酮體會增高。） 7 7其他：其他： 維生素維生素C C、高濃度葡萄糖和一些抗生素可與堿性、高濃度葡萄糖和一些抗生素可

8、與堿性苦味酸反應(yīng)，引起肌酐增高；大量含氟、溴或碘離子藥物苦味酸反應(yīng)，引起肌酐增高；大量含氟、溴或碘離子藥物可使血清氯偏高?？墒寡迓绕摺７N種這些因素都要控制好，種種這些因素都要控制好，另外，采集時(shí)間另外，采集時(shí)間血液標(biāo)本最具代表性的采集時(shí)間：一般晨起空腹，可以減血液標(biāo)本最具代表性的采集時(shí)間：一般晨起空腹，可以減少飲食和晝夜節(jié)律對檢測指標(biāo)的影響。且現(xiàn)在的生物參考少飲食和晝夜節(jié)律對檢測指標(biāo)的影響。且現(xiàn)在的生物參考區(qū)間多基于健康的空腹條件下建立的；區(qū)間多基于健康的空腹條件下建立的； 特殊的采集時(shí)間特殊的采集時(shí)間即指定采集時(shí)間的標(biāo)本，根據(jù)不同的檢測要求有不同的指定即指定采集時(shí)間的標(biāo)本，根據(jù)不同的檢測

9、要求有不同的指定時(shí)間，尿液早孕試驗(yàn)應(yīng)在懷孕時(shí)間，尿液早孕試驗(yàn)應(yīng)在懷孕3535天后送檢標(biāo)本；細(xì)菌培養(yǎng)應(yīng)天后送檢標(biāo)本；細(xì)菌培養(yǎng)應(yīng)可能在高熱、寒戰(zhàn)、抗生素使用前采集標(biāo)本；藥物監(jiān)測應(yīng)根可能在高熱、寒戰(zhàn)、抗生素使用前采集標(biāo)本；藥物監(jiān)測應(yīng)根據(jù)藥物峰值效應(yīng)，在藥物分布期結(jié)束后采集標(biāo)本，如在藥物據(jù)藥物峰值效應(yīng)，在藥物分布期結(jié)束后采集標(biāo)本，如在藥物輸液結(jié)束后輸液結(jié)束后2-42-4小時(shí)進(jìn)行，而小時(shí)進(jìn)行，而DIGDIG、洋地黃毒佄在輸液、洋地黃毒佄在輸液6-86-8小小時(shí)進(jìn)行。時(shí)進(jìn)行。二二. .采集部位采集部位采集部位也應(yīng)該具有代表性：血常規(guī)盡量采用靜脈血，末采集部位也應(yīng)該具有代表性：血常規(guī)盡量采用靜脈血，末梢血容

10、易混入組織液，糞便應(yīng)取膿液、血液或者黏液的部梢血容易混入組織液，糞便應(yīng)取膿液、血液或者黏液的部分，（表面或深處多處取材）分，（表面或深處多處取材） 采集處應(yīng)避免有皮膚紅腫、潰瘍等現(xiàn)象。特別是采集血液采集處應(yīng)避免有皮膚紅腫、潰瘍等現(xiàn)象。特別是采集血液標(biāo)本時(shí)，要保證并采血通暢，標(biāo)本時(shí)，要保證并采血通暢， 采血不暢易引起血小板破壞采血不暢易引起血小板破壞和凝血因子的消耗等。和凝血因子的消耗等。血液標(biāo)本血液標(biāo)本1.1.靜脈采血時(shí)，止血帶壓迫時(shí)間最好不超過靜脈采血時(shí)，止血帶壓迫時(shí)間最好不超過0.5 min0.5 min，（最好在一分鐘內(nèi)抽完）（最好在一分鐘內(nèi)抽完） 時(shí)間過長會造成瘀血和血液濃時(shí)間過長會造

11、成瘀血和血液濃縮；縮；抽血時(shí)避免產(chǎn)生大量泡沫抽血時(shí)避免產(chǎn)生大量泡沫，否則可能導(dǎo)致溶血，溶血否則可能導(dǎo)致溶血，溶血標(biāo)本會造成紅細(xì)胞計(jì)數(shù)降低，血細(xì)胞比容降低，同時(shí)影響標(biāo)本會造成紅細(xì)胞計(jì)數(shù)降低，血細(xì)胞比容降低，同時(shí)影響血液生化指標(biāo)（血液生化指標(biāo)（K K、ASTAST、ALTALT，LDHLDH等等），溶血可使紅細(xì)胞），溶血可使紅細(xì)胞釋放過氧化物酶，對釋放過氧化物酶，對ELISAELISA方法影響較大方法影響較大；2.2.血液抽出后立即輕輕搖動，使血液和抗凝劑混勻，以防血血液抽出后立即輕輕搖動，使血液和抗凝劑混勻，以防血液凝固；血液檢查的標(biāo)本量與抗凝劑比例要合適，血液比例液凝固；血液檢查的標(biāo)本量與抗凝

12、劑比例要合適，血液比例過高時(shí)，血漿中容易出現(xiàn)微凝血塊，可能阻塞血細(xì)胞分析儀，過高時(shí)，血漿中容易出現(xiàn)微凝血塊，可能阻塞血細(xì)胞分析儀，同時(shí)影響一些檢驗(yàn)結(jié)果；同時(shí)影響一些檢驗(yàn)結(jié)果；采血至標(biāo)定容量時(shí)，拔出靜脈針，采血至標(biāo)定容量時(shí)，拔出靜脈針， 這時(shí)馬上將真空采血管這時(shí)馬上將真空采血管輕輕的上下翻轉(zhuǎn)輕輕的上下翻轉(zhuǎn)5 56 6 次，用力不宜過大，以免溶血。次，用力不宜過大，以免溶血。3.3.還有要注意的就是還有要注意的就是 輸液的影響輸液的影響: :盡量避免在輸液過程中采血，尤其是不能盡量避免在輸液過程中采血，尤其是不能在輸液的肢體采血，因?yàn)檩斠翰粌H使血液被稀釋，而且輸入在輸液的肢體采血，因?yàn)檩斠翰粌H使血

13、液被稀釋，而且輸入液體的成分會嚴(yán)重干擾測試結(jié)果，最常見的就是葡萄糖、電液體的成分會嚴(yán)重干擾測試結(jié)果，最常見的就是葡萄糖、電解質(zhì)。一般情況下輸入碳水化合物、氨基酸、蛋白質(zhì)以及電解質(zhì)。一般情況下輸入碳水化合物、氨基酸、蛋白質(zhì)以及電解質(zhì)的病人應(yīng)在輸液結(jié)束解質(zhì)的病人應(yīng)在輸液結(jié)束1 1小時(shí)后采血，而輸入脂肪劑的病小時(shí)后采血，而輸入脂肪劑的病人應(yīng)在人應(yīng)在8 8小時(shí)后采血。小時(shí)后采血。脂肪乳劑適用于需要高能量、腎損害、禁用蛋白質(zhì)的患者脂肪乳劑適用于需要高能量、腎損害、禁用蛋白質(zhì)的患者和由于某種原因不能經(jīng)胃腸道攝取食物的患者，主要用于大手術(shù)前后不能進(jìn)食、嚴(yán)重能量和由于某種原因不能經(jīng)胃腸道攝取食物的患者，主要用

14、于大手術(shù)前后不能進(jìn)食、嚴(yán)重能量消耗、慢性腹瀉、大面積燒傷、惡性腫瘤、嚴(yán)重營養(yǎng)缺乏、必需脂肪酸缺乏等癥狀的治療。消耗、慢性腹瀉、大面積燒傷、惡性腫瘤、嚴(yán)重營養(yǎng)缺乏、必需脂肪酸缺乏等癥狀的治療。三三. .采血管采血管靜脈采血管以及添加劑惰惰性分離膠促凝管金黃色蓋性分離膠促凝管金黃色蓋：添加惰性分離膠和促凝劑，：添加惰性分離膠和促凝劑， 惰性分離膠能夠?qū)⒀褐械囊后w成分和固體成分徹底分開惰性分離膠能夠?qū)⒀褐械囊后w成分和固體成分徹底分開并完全積聚在試管中央而形成屏障，標(biāo)本在并完全積聚在試管中央而形成屏障，標(biāo)本在4848小時(shí)內(nèi)保持穩(wěn)小時(shí)內(nèi)保持穩(wěn)定。促凝劑可快速激活凝血機(jī)制，加速凝血過程，適用于急定。促

15、凝劑可快速激活凝血機(jī)制，加速凝血過程，適用于急診或者常規(guī)血清生化試驗(yàn)。診或者常規(guī)血清生化試驗(yàn)。橘紅色蓋橘紅色蓋：添加促凝劑，與上面不同的是沒有惰性分離膠，：添加促凝劑，與上面不同的是沒有惰性分離膠， 且促凝劑可以在且促凝劑可以在5 5分鐘內(nèi)使采集的血液快速凝固。分鐘內(nèi)使采集的血液快速凝固。綠色蓋綠色蓋：添加肝素，阻止凝血酶的形成和血小板聚集，肝素：添加肝素，阻止凝血酶的形成和血小板聚集，肝素抗凝作用強(qiáng)，不影響血細(xì)胞體積，不易溶血，但是會引起白抗凝作用強(qiáng)，不影響血細(xì)胞體積，不易溶血，但是會引起白細(xì)胞聚集，不適合白細(xì)胞計(jì)數(shù)，細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查，（微量元細(xì)胞聚集，不適合白細(xì)胞計(jì)數(shù)，細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查，（微量

16、元素六項(xiàng)）素六項(xiàng)）紫色蓋紫色蓋：添加抗凝劑是添加抗凝劑是EDTAEDTA，EDTAEDTA與血液中的鈣離子螯合，與血液中的鈣離子螯合，使使CaCa2+2+ 失去凝血作用，適合失去凝血作用，適合血細(xì)胞計(jì)數(shù)，糖化血紅蛋白血細(xì)胞計(jì)數(shù)，糖化血紅蛋白。不適合凝血檢查和血小板功能試驗(yàn)。不適合凝血檢查和血小板功能試驗(yàn)。黑色蓋黑色蓋: :枸櫞酸鈉與血液比例是枸櫞酸鈉與血液比例是1 1：4 4，適用于血沉檢查。，適用于血沉檢查。藍(lán)色蓋藍(lán)色蓋: :枸櫞酸鈉與血液比例是枸櫞酸鈉與血液比例是1 1：9 9，適用于凝血檢查。，適用于凝血檢查?；疑^蓋灰色頭蓋：草酸鉀及氟化鈉，氟化鈉是一種弱抗凝劑，抑：草酸鉀及氟化鈉，氟

17、化鈉是一種弱抗凝劑，抑制糖酵解。適合血糖測定，糖耐量測定。不制糖酵解。適合血糖測定，糖耐量測定。不適合尿素酶法適合尿素酶法測定尿素以及堿性磷酸酶的測定。測定尿素以及堿性磷酸酶的測定。紅色蓋紅色蓋：無任何添加劑。血清（沒有分離膠）。：無任何添加劑。血清（沒有分離膠）。多項(xiàng)標(biāo)本采集的采血順序（多項(xiàng)標(biāo)本采集的采血順序（WS/T225-2002WS/T225-2002）（1 1）血培養(yǎng)管）血培養(yǎng)管（2 2）無添加劑管）無添加劑管（3 3）凝血試驗(yàn)管）凝血試驗(yàn)管（4 4）有添加劑管（不同添加劑管按以下順序采血）有添加劑管（不同添加劑管按以下順序采血）枸櫞酸鹽管枸櫞酸鹽管-肝素管肝素管-EDTA-EDTA

18、管管-草酸鹽草酸鹽/ /氟化物氟化物1.1.2.2.3.3.尿液標(biāo)本尿液標(biāo)本（一般在（一般在2 2小時(shí)內(nèi)送檢）小時(shí)內(nèi)送檢）晨尿：該標(biāo)本較為濃縮，主要用于腎臟濃縮能力評價(jià)，尿沉晨尿：該標(biāo)本較為濃縮，主要用于腎臟濃縮能力評價(jià)，尿沉渣檢查取晨尿，（職稱考點(diǎn)）渣檢查取晨尿，（職稱考點(diǎn)）隨機(jī)尿：不受時(shí)間限制，主要是門診病人。（）隨機(jī)尿：不受時(shí)間限制，主要是門診病人。（）計(jì)時(shí)尿：計(jì)時(shí)尿：3 3小時(shí)尿小時(shí)尿（6 6：00-900-9：0000）時(shí)段內(nèi)的尿液）時(shí)段內(nèi)的尿液-尿有形成尿有形成分檢查；分檢查；餐后尿餐后尿：（午餐后至：（午餐后至1414：0000的尿標(biāo)本）的尿標(biāo)本）-病理性病理性糖尿，蛋白尿以及尿

19、膽原；糖尿，蛋白尿以及尿膽原；2424小時(shí)尿：小時(shí)尿：上午上午8 8：0000排尿?qū)蚺拍驅(qū)螂着趴?，棄去，此后收集各次排出的尿，直至次日上午胱排空，棄去，此后收集各次排出的尿，直至次日上? 8：0000最后一次排尿的全部尿。（因?yàn)槟蛑心承┏煞指鱾€(gè)時(shí)間段最后一次排尿的全部尿。（因?yàn)槟蛑心承┏煞指鱾€(gè)時(shí)間段內(nèi)排泄?jié)舛炔煌?，如肌酐、蛋白以及電解質(zhì)等）。內(nèi)排泄?jié)舛炔煌?，如肌酐、蛋白以及電解質(zhì)等）。如需加防腐劑：應(yīng)在收集第一次尿液時(shí)加入適當(dāng)?shù)姆栏瘎Ｈ缧杓臃栏瘎簯?yīng)在收集第一次尿液時(shí)加入適當(dāng)?shù)姆栏瘎?。糞便標(biāo)本糞便標(biāo)本 一般留取新鮮的自然排出的糞便，放入干燥、清潔、無一般留取新鮮的自然排出的糞便，放入干燥、清潔、無吸水性的有蓋容器內(nèi)。應(yīng)取有膿液的，血液的以及粘液的吸水性的有蓋容器內(nèi)。應(yīng)取有膿液的，血液的以及粘液的標(biāo)本，正常的標(biāo)本應(yīng)從表面、深處等