1、藥學部分解讀三級綜合醫院評審標準（2012年版） 丁玉峰益都中心醫院評審辦公室三級綜合醫院細則條款設置三級綜合醫院細則條款設置標準共設置7章73節378條標準與監測指標 v第1-6章共67節342條636款標準，其中設立“核心條目”共48條 ，用“”表達。v其中其中涉及藥學藥事條款涉及藥學藥事條款: :v1.2.5 1.2.5 按照國家基本藥物臨床應用指南和國家基本藥物處方集及醫療機構藥品按照國家基本藥物臨床應用指南和國家基本藥物處方集及醫療機構藥品使用管理有關規定，規范醫師處方行為，確保基本藥物的優先合理使用。使用管理有關規定，規范醫師處方行為，確保基本藥物的優先合理使用。1 1條，條，1

2、1款款v1.6.4 1.6.4 依法取得相關資質，并按藥物臨床試驗管理規范（依法取得相關資質，并按藥物臨床試驗管理規范（GCP)GCP)要求開展臨床試驗。要求開展臨床試驗。1 1條，條，1 1款款v3.53.5 特殊藥物的管理，提高用藥安全，特殊藥物的管理，提高用藥安全，2 2條，條，3 3款款v4.5.2 4.5.2 根據現有醫療資源，按照醫院現行臨床診療指南、疾病診療規范、藥物臨床應用根據現有醫療資源，按照醫院現行臨床診療指南、疾病診療規范、藥物臨床應用指南、臨床路徑，規范診療行為；用單病種過程質量等質控指標，監控臨床診療質量；指南、臨床路徑，規范診療行為；用單病種過程質量等質控指標，監控

3、臨床診療質量；對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多學科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多學科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計劃或方案。劃或方案。1 1條，條，4 4款款v4.11.34.11.3 中藥房與中藥煎藥室要求，中藥房與中藥煎藥室要求，1 1條，條，1 1款款v4.154.15 藥事和藥物使用管理與持續改進藥事和藥物使用管理與持續改進涉及藥學、藥事涉及藥學、藥事8 8條、條、3131款標準，核心條款款標準，核心條款6 6款款v共共1414條條4141款，核心條款款，核心條款6 6款。款。 第7章共6節36條監測指標。藥事管理評審要求 核心條款-

4、不良反應、應急預案、抗菌藥物 不允許存在不允許存在D D-不合格不合格 從比例上要求 基本條款共41款，C不少于41項，B不少于25項，A不少于8項 核心條款共6項，要求全面C以上， A不少于2項第一章至第六章各章節的條款分布認真貫徹落實評審標準中涉及藥品的各種法律辦法標準規范41511醫院設立藥事管理與藥物治療學委員會，健全藥事管理體系。【】1按照醫療機構藥事管理規定醫療機構藥事管理規定的相關要求，設立藥事管理與藥物治療學委員會及若干相關的藥事管理小組，職責明確，有相應工作制度，日常工作由藥學部門負責。2根據本機構功能、任務、規模設置相應的藥學部門。3藥學部門負責藥品管理、藥學專業技術服務和

5、藥事管理以及臨床藥學工作。4醫務部門指定專人，負責與醫療機構藥物治療相關的行政事務管理工作。【】符合“”，并1藥事管理與藥物治療學委員會人員組成符合規范，定期召開專題會議，研究藥事管理工作，每年不少于4 次，有完整的相關資料。2醫務部門與藥學部門職責明確，有協調機制。【】符合“”，并有藥事管理工作計劃和年度工作總結，能夠體現藥事管理的持續改進。醫療機構藥事管理規定衛醫政發201111號第二條明確了定位： 醫療機構藥事管理，是指醫療機構以病人為中心，以臨床藥學為基礎，對臨床用藥全過程進行有效的組織實施與管理，促進臨床科學、合理用藥的藥學技術服務和相關的藥品管理工作。第四條：藥事管理和藥學部門工作

6、是醫療工作重要組成部分，醫療機構應設置藥事管理組織（PATC）和藥學部門第五條：依法取得相應資格的藥學專業技術人員方可從事藥學專業技術工作。醫療機構藥事管理規定衛醫政發201111號1010v第十一條藥學部門名稱：三級醫院藥學部、下可設二級科，二級稱藥劑科，其他醫療機構稱藥房。v第十二條藥學部門定位與職責：負責藥品管理、藥學專業技術服務和藥事管理，開展以病人為中心，以合理用藥為核心的臨床藥學工作，藥師參與臨床藥物治療，提供藥業專業技術服務。v第十四條：二級以上醫院藥學部門主任基本條件：藥學本科以上畢業學歷，高級技術職務任職資格。v第十八條：藥師應對醫師處方、用藥醫囑的適宜性進行審核1111v第

7、三十八條：不得使用非藥學專業人員從事藥學專業技術工作或者聘其為藥學部門主任。v第三十九條監督處罰規定：藥事管理和藥學技術工作混亂，造成嚴重不良后果的未按照規定配備藥學人員、未建立臨床藥師制，不合理用藥嚴重，并造成不良影響的未制訂或執行藥品質量管理規范、制度造成嚴重后果非藥學部門從事藥品購用、調劑或制劑活動的藥品購銷、使用與個人、部門掛鉤，或牟取其他不正當利的 第二十三條 醫療機構應當根據國家基本藥物目錄、處方管理辦法、國家處方集、藥品采購供應質量管理規范等制訂本機構藥品處方集和基本用藥供應目錄，編制藥品采購計劃，按規定購入藥品。第四十四條 醫療機構中藥飲片的管理，按照醫院中藥飲片管理規范執行。

8、醫療機構藥事管理規定衛醫政發201111號本規定自2011年3月1日起施行13藥事管理基本概念v醫院藥事管理：系指醫院中一切與藥品、藥品臨床應用和藥學服務相關事務的管理v概括說包括：以病人為中心的藥學技術服務（藥學部門工作）和臨床藥物治療兩大模塊v它們與醫院藥學工作密不可分，相輔相成，互為依存的兩大部分工作v醫院藥事管理既是醫院管理學的一個重要組成部分，又是藥事管理學科中一個分支。14醫院藥事管理核心v是保證藥品質量v臨床藥物治療質量-合理用藥、安全用藥v藥學技術服務質量醫院藥事管理目標v達到對臨床用藥全過程有效組織實施與管理v醫院藥學轉型和藥師觀念與職責轉變：面向臨床，以病人為中心、服務患者

9、。v建立適宜的醫院藥學和臨床藥師人才梯隊，充分發揮藥師的專業技術作用15與藥劑管理和藥品流通相關的政策法規 主要是指：藥品調劑、藥物制劑、采購供應中華人民共和國藥品管理法 （1984年9月20日第六屆全國人民代表大會常務委員會第七次會議通過2001年2月28日第九屆全國人民代表大會常務委員會第二十次會議修訂，自2001年12月1日起施行）v第二十七條：醫療機構的藥劑人員調配處方，必須經過核對，對處方所列藥品不得擅自更改或者代用。對有配伍禁忌或者超劑量的處方，應當拒絕調配；必要時，經處方醫師更正或者重新簽字，方可調配v第二十三條：配制制劑，須經所在地省級衛生行政部門同意，并應取得醫療機構制劑許可

10、證v第二十四條：規定能保證制劑質量的設施、管理制度、檢驗儀器、衛生條件v第二十五條：醫院制劑品種須申報、批準，并對銷售作了明確規定16v第二十六條：購進藥品必須建立并執行進貨檢查驗制度，不符合規定的不得購進和使用。v第二十八條：醫療機構必須制定和執行藥品保管制度。v第三十四條：醫療機構必須從具有藥品生產、經營資格的企業購進藥品。v第四十二條：已被撤銷批準文號或者進口藥品注冊證書的藥品，不得銷售和使用。v第五十九條：禁止醫療機構（或個人）在藥品購銷中賬外暗中給予、收受回扣或者其他利益。1717麻醉藥品和精神藥品管理條例2005.8.3v本條例規定：“麻、精一”藥品使用由衛生行政部門負責監督管理和

11、醫療機構按規定具體執行落實v根據本條例第四章規定：由衛生行政部門負責制訂麻醉藥品、第一類精神藥品購用印鑒卡醫療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規定麻醉藥品、第一類精神藥品處方管理規定此規定納入于處方管理辦法內制訂醫師、藥師“麻、精一”藥品培訓、考核辦法1818v第三十八條：醫師應按規定經培訓、考核合格，授予“麻、精一”藥品處方權v第四十條：使用專用處方開麻醉藥品和精神藥品。藥師應審核處方，對不符合條例的應當拒絕發藥v第四十一至四十四條：對“麻、精藥品”使用與管理作了相應規定v第三十六條：醫療機構使用“麻、精一”藥品，應經設區市級衛生行政部門批準，取得購用印鑒卡。到定點批發企業購買“麻、精一”藥

12、品v第三十七條：規定取得印鑒卡應具備的條件v第四十七條：麻醉藥品和第一類精神藥品的使用單位應當設立專庫或者專柜儲存麻醉藥品和第一類精神藥品。專庫應當設有防盜設施并安裝報警裝置；專柜應當使用保險柜。專庫和專柜應當實行雙人雙鎖管理。1919處方管理辦法2007.2.14v第三十五條：藥師應審核處方用藥的適宜性確認必須做皮試藥品的皮試結果處方用藥與臨床診斷的相符性劑量、用法的正確性選用劑型與給藥途徑的合理性是否有重復給藥是否有潛在臨床意義的藥物相互作用或配伍禁忌其他用藥不適宜情況2020v第三十三條：藥師應按照操作規程調劑處方藥品：認真審核處方，準確調劑藥品和書寫標簽，做好用藥交待v第三十六條：醫師

13、處方有不適宜，應請醫師修改、簽名；對嚴重不合理用藥、配伍禁忌、用藥錯誤可以拒絕調劑v第三十七條：藥師調劑處方做到“四查十對”：查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規格、數量；查配伍禁忌，對藥品性質、用法用量，查用藥合理性，對臨床診斷。藥事和藥物使用管理的其它相關政策基本用藥目錄醫院制劑許可證靜脈用藥集中調配質量管理規范靜脈用藥集中調配操作規程電子病歷基本規范醫院處方點評管理規范（試行）國家基本藥物臨床應用指南、國家基本藥物處方集抗菌藥物臨床應用指導原則標準中與藥及藥劑科相關的章節與條款貫穿標準始終中西藥學的發展與醫學發展密不可分。因此，古希臘著名醫生希波克拉底說:醫生有三大法寶:

14、第一語言,第二藥物,第三手術刀藥劑科的重要作用第一章 堅持醫院公益性u一、醫院設置、功能和任務符合區域衛生規劃和醫療機構設置規劃的定位和要求u二、科學規范的醫院內部管理機制u三、承擔公立醫院與基層醫療機構對口協作等政府指令性任務-核心標準1u四、應急管理-核心標準1u五、臨床醫學教育u六、科研及其成果1251按照國家基本藥物臨床應用指南和國家基本藥物處方集及醫療機構藥品使用管理有關規定，規范醫師處方行為，確保基本藥物的優先合理使用。 【】1有貫徹落實國家基本藥物臨床應用指南和國家基本藥物處方集，優先使用國家基本藥物的的相關規定及監督體系。2有專門人員定期對醫師處方是否優先合理使用基本藥物進行督

15、查、分析及反有專門人員定期對醫師處方是否優先合理使用基本藥物進行督查、分析及反饋。饋。【】符合“”，并有主管職能部門定期對優先使用國家基本藥物情況進行總結分析、調整反饋，滿足基本醫療服務需要。【】符合“”，并1國家基本藥品目錄列入醫院用藥目錄，有相應的采購、庫存量。2對享有基本醫療服務對象使用國家基本藥物（門診、住院）的比例符合省衛生行政部門的規定。1621承擔各級各類科研項目，獲得院內外研究經費，并取得研究成果。【】1有近5年來承擔各級各類科研項目、科研經費及科研成果的相關資料。2有科研成果（專利數量、統計源期刊發表文章數量、省級或以上獲獎勵數量）與醫院開放床位比例（如每百張開放床位）、與在

16、冊醫護研人員比例（如每百名醫師、或護士、或藥師、或技師、或專職科研人員等）的統計資料和統計分析。3有臨床科研項目數量，占總項目比例及專利技術轉化的相關資料。4醫院配套經費到位率80%（以年終財務報表數據為準）。【】符合“”，并1有近5年來承擔省級科研項目數量、獲得科研資助資金數量相關資料。2有省科研成果（專利數量、統計源期刊發表文章數量、省級或以上獲獎勵數量）及與醫院開放床位比例、與在冊醫護研人員比例的統計資料和統計分析。3醫院配套經費到位率90%（以年終財務報表數據為準）。1141醫技科室服務能滿足臨床科室需要，項目設置、人員梯隊與技術能力符合省級衛生行政部門規定的標準。 【】1醫院醫技科室

17、、人員編制、設備設施、技術能力符合省級衛生行政部門標準。2全院工程技術人員占全院技術人員總數的比例不低于1。 【】符合“”，并1醫技科室主任具有正高職稱70%。2醫技科室實驗室項目完全達到集中設置、統一管理、資源共享。3有省級臨床質控中心或重點專科。【】符合“”，并有國家級臨床質控中心或重點專科。1451制訂應急物資和設備儲備計劃，且有嚴格的管理制度及審批程序，有適量應急物資儲備，有應對應急物資設備短缺的緊急供應渠道。【】1有應急物資和設備的儲備計劃。2有應急物資和設備的管理制度、審批程序。3有必備物資儲備目錄，有應急物資和設備的使用登記。【】符合“”，并1應急物資和設備有定期維護，確保效期，

18、自查有記錄。2現庫存的儲備物資與目錄相符，有適量的藥品器材有適量的藥品器材、生命復蘇設備、消毒消毒藥品器材與防護用品，有水與食品的儲備。藥品器材與防護用品，有水與食品的儲備。3有主管職能部門監管記錄。【】符合“”，并與供應商之間有應急物資和設備緊急供應的協議。1641依法取得相關資質，并按藥物臨床試驗管理規范（）要求開展臨床試驗。依法取得相關資質，并按藥物臨床試驗管理規范（）要求開展臨床試驗。【】1有獲取國家藥物臨床相關機構相關資質的證明文件，并有相應的專用床位、設施與設備。2能按照藥物臨床試驗管理規范（）要求開展臨床試驗。3對研究人員的資質與批準程序有明確規定，要求知曉并做到。（1）研究者必

19、須詳細閱讀和了解試驗方案的內容，并嚴格按照方案執行。（2）研究者應向受試者說明經倫理委員會同意的有關試驗的詳細情況，并取得知情同意書。（3）研究者有義務采取必要的措施以保障受試者的安全，并記錄在案。（4）研究者負責作出與臨床試驗相關的醫療決定，保證受試者在試驗期間出現不良事件時得到適當的治療。 4臨床試驗藥品管理規范。（1）臨床試驗用藥品不得銷售。（2）試驗用藥品的供給、使用、儲藏及剩余藥物的處理過程應接受相關人員的檢查。（3）試驗用藥品的使用記錄應包括數量、裝運、遞送、接受、分配、應用后剩余藥物的回收與銷毀等方面的信息。 。第二章 醫院服務一、預約診療服務二、門診流程管理三、急診管理-核心標

20、準1四、住院、轉診、轉科服務流程管理五、基本醫療保障服務管理六、患者的合法權益-核心標準1七、投訴管理八、就診環境管理 2311急診科布局、設備設施符合急診科建設與管理指南（試行）的要求，實行724小時服務。 【】1急診科布局、設備設施符合急診科建設與管理指南（試行）的要求。2急診科布局符合急診快捷流程特點，滿足綠色通道要求。3急診科、急診檢驗、影像檢查、藥劑科等實行724小時服務。【】符合“”，并急診科有單獨的區域，醫療區和支持區（醫技與藥房）緊鄰。【】符合“”，并急診科有完善的急診手術室、重癥監護室，滿足急診危重病人搶救需要。2631對醫務人員進行知情同意和告知方面的培訓，主管醫師能夠使用

21、患者易懂的方式、語言，與患者及其近親屬溝通，并履行書面同意手續。【】1對醫務人員進行維護患者合法權益、知情同意以及告知方面培訓。2醫務人員掌握告知技巧，采用患者易懂的方式進行醫患溝通。3對實施手術、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品貴重藥品、耗材等時應履行書面知情同意手續。【】符合“”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【】符合“”，并持續改進有成效。第三章 患者安全五、特殊藥物的管理，提高用藥安全3511嚴格執行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規章制度。【】1嚴格執行麻醉藥

22、品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的使用管理制度。2有麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的存放區域、標識和貯存方法的相關規定。3相關員工知曉管理要求，并遵循。【】符合“”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【】符合“”，并執行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的存放區域、標識和貯存方法相關規定，符合率100%。3512有高濃度電解質、聽似、看似等易混淆的藥品貯存與識別要求。【】1對高濃度電解質、化療藥物等特殊藥品及易混淆的藥品有標識和貯存方法的規定。

23、2對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標識”3相關員工知曉管理要求、具備識別技能。【】符合“”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【】符合“”，并對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規或多劑型藥物做到全院統一“警示標識”，符合率100%。 3521處方或用藥醫囑在轉抄和執行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執行者簽名確認處方或用藥醫囑在轉抄和執行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執行者簽名確認。【】1所有處方或用藥醫囑在轉抄和執行時有嚴格的核對程序，并有轉抄和執行者簽字。2有藥師審核處方或用藥醫囑相關制度。對于住院患者，應由醫師下達醫囑，藥學技術

24、人員統一擺藥，護士按照規范實施發藥，確保給藥安全。3開具與執行注射劑的醫囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應用。4有靜脈用藥調配與使用操作規范及輸液反應應急預案。5正確執行核對程序90%。【】符合“”，并1建立藥品安全性監測制度，發現嚴重、群發不良事件應及時報告并記錄。2臨床藥師為醫護人員、患者提供合理用藥的知識，做好藥物信息及藥物不良反應的咨詢服務。3職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【】符合“”，并正確執行核對程序達到100%。31021主動邀請患者參與醫療安全活動。【】1邀請患者主動參與醫療安全管理，尤其是患者在接受介入或手術等有創診療前、或使用藥物治

25、療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程。2鼓勵患者向藥學人員提出安全用藥咨詢。【】符合“”，并職能部門對患者參加醫療安全活動有定期的檢查、總結、反饋，并提出整改措施。【】符合“”，并患者主動參與醫療安全活動，持續改進醫療安全管理。第四章 醫療質量安全管理與持續改進 一、醫療質量管理組織 二、醫療質量管理與持續改進 三、醫療技術管理 四、臨床路徑和單病種質量管理與持續改進 五、住院診療管理與持續改進 六、手術治療管理與持續改進 七、麻醉管理與持續改進 八、重癥醫學管理與持續改進 九、感染性疾病管理與持續改進 十、中醫管理與持續改進十一、康復治療管理與持續改進十二、疼痛治療管理與持續改進十三、精神科

26、疾病的管理與持續改進4521按照醫院現行臨床診療指南、疾病診療規范、藥物臨床應用指南藥物臨床應用指南、臨床路徑，規范診療行為。【】1有適用的臨床診療指南、疾病診療規范和藥物臨床應用指南等，用于指導醫師的診療活動。2規范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫療器械的行為。3對醫務人員進行相關培訓與教育。【】符合“”，并主管部門履行監督職責，評價重點病種參照本標準第七章所列的“住院重點疾病”以及省級衛生行政部門規定的其他重點病種。【】符合“”，并1重點病種質量控制有效。2診療行為規范，醫療質量持續改進。4523規范使用與管理抗菌藥物。【】1有規范使用與管理抗菌藥物的相關制度。2抗菌藥物使用

27、符合抗菌藥物臨床應用指導原則等規范。3實行三級管理，臨床醫師經過培訓、考核合格后方可授予相應級別的處方權。4定期開展抗菌藥物臨床應用監測與評估，按細菌耐藥的信息調整抗菌藥物使用。【】符合“”，并落實抗菌藥物處方點評制度，改進抗菌藥物使用。【】符合“”，并1抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內，符合相關規定。2醫院信息系統支持抗菌藥物管理。4525遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南或規范。【】1有激素類藥物與血液制劑的使用指南或規范，方便查詢。2有評價用藥情況的記錄。3按照規范與程序使用激素類藥物及血液制劑。【】符合“”，并有主管部門監督管理，對存在問題及時反饋。【】符合“”，并1對激素類藥

28、物及血液制品使用管理有效，無濫用現象。4526腫瘤化學治療等特殊藥物的規范使用。【】1有腫瘤化學治療等特殊藥物的使用指南或規范，方便查詢。2規范、正確地使用腫瘤化學治療藥物，對可能發生的不良反應有處置預案，藥學部門能提供必要的信息支持。3對腫瘤化學治療藥物的超常規、超劑量、新途徑的用藥方案，應由臨床醫師和臨床藥師通過病例討論確定。4藥學部門能為此類特殊藥品的新制劑、新采購藥品提供詳細的使用說明文件。【】符合“”，并有主管部門監督管理，對存在問題及時反饋。【】符合“”，并1對腫瘤化學治療等特殊藥物使用管理有效。2有對腫瘤化學治療等特殊藥物使用實施分級管理。第四章 醫療質量安全管理與持續改進 十四

29、、藥事和藥物使用管理與持續改進 十五、臨床檢驗管理與持續改進 十六、病理管理與持續改進 十七、醫學影像管理與持續改進 十八、輸血管理與持續改進 十九、醫院感染管理與持續改進 二十、介入診療管理與持續改進 二十一、血液凈化管理與持續改進 二十二、臨床營養管理與持續改進 二十三、醫用氧艙管理與持續改進 二十四、放射治療管理與持續改進 二十五、其他特殊診療管理與持續改進 二十六、病歷（案）管理與持續改進4.14.54.14.5 （五）醫師、藥師、護士按照抗菌藥物臨床應用指導原則等要求，合理使用藥品，并有監督機制。4.14.64.14.6（六）醫師、藥師按照國家基本藥物臨床應用指南和國家基本藥物處方集

30、，優先合理使用基本藥物，并有相應監督考評機制。十五、藥事和藥物使用管理與持續改進4151醫院藥事管理工作和藥學部門設置以及人員配備符合國家相關法律、法規及規章制度的要求；建立與完善醫院藥事管理組織。41512有藥事管理工作制度。41513根據醫院功能任務及規模，配備藥學專業技術人員，崗位職責明確。41521有藥品采購供應管理制度與流程，有適宜的藥品儲備。41522建立藥品質量監控體系，有效控制藥品質量41522建立藥品質量監控體系，有效控制藥品質量。追蹤檢查法在藥品管理的應用 追蹤方法學追蹤方法學是一種檢查過程質量管理的方法學。通過通過對醫療過程的各個環節進行跟蹤檢查，以全面評估醫院服務的組織

31、系統和程序。以全面評估醫院服務的組織系統和程序。追蹤者追蹤者方法的兩種類型：的兩種類型：一是對病人的追蹤者一是對病人的追蹤者跟隨病人；跟隨病人； 。二是系統追蹤者二是系統追蹤者跟隨系統。跟隨系統。（一）用“病人為中心”的服務理念，從“病人”實際感受診療服務的經歷，了解與評價醫院整體的服務質量。（二）是通過追蹤個別病人在醫院醫療護理系統中的經歷與感受，評價醫院服務整體的貫連性。（三）評價病人在接受診療的服務過程質量、環境設施，注重病人的安全、權益及隱私的保護、醫院感染控制 。“個案追蹤”體現以病人為中心的理念急診科建設與管理指南（試行）急診科建設與管理指南（試行）醫療技術臨床應用管理辦法醫療技術

32、臨床應用管理辦法重癥醫學科建設與管理指南（試行）重癥醫學科建設與管理指南（試行）重癥醫學科醫護人員基本技能要求重癥醫學科醫護人員基本技能要求重癥醫學科基本設備重癥醫學科基本設備放射診療管理規定放射診療管理規定綜合醫院分級護理指導原則綜合醫院分級護理指導原則手術安全核對制度手術安全核對制度手術臺與麻醉后復蘇室麻醉后復蘇室床位比31麻醉復蘇室患者轉入、轉出標準麻醉復蘇室患者轉入、轉出標準常用臨床護理技術服務規范常用臨床護理技術服務規范個案追蹤評價個案追蹤評價路徑 涉及標準要素“系統追蹤系統追蹤”體現系統管理的思想體現系統管理的思想 通過資料查閱、現場探查、員工訪談、追資料查閱、現場探查、員工訪談、

33、追蹤檢查蹤檢查 評價醫院對評審標準、環節要點的遵從程度。評價醫院對規章制度、管理流程、診療常規與操作規范的執行力。考察醫院的管理系統是否健全、配套、周密、有無疏漏。 資料查閱、現場探查、員工訪談、追蹤檢查資料查閱、現場探查、員工訪談、追蹤檢查一、查閱制度規范了解：一、查閱制度規范了解：1、制度制定是否規范？如行文紙張有無臺頭？制度否編號？制定的日期？制度產生的程序？討論的記錄？2、制度是否及時更新。3、制度是否被廣大職工所了解？很好的執行？二、現場訪談不是漫談，二、現場訪談不是漫談，是就某項制度的執行情況進行追蹤。如手術分級管理制度、藥品管理制度等。1、制度怎么制定？2、院方怎么執行？3、科室

34、怎么執行？4、員工怎么執行？“系統追蹤系統追蹤”體現系統管理的思想體現系統管理的思想 如藥物治療管理如何處理好各個藥物治療管理功能，包括藥品的甄選、采購、運輸、儲藏、分裝、調配、處方、醫囑、使用等環節。Quality Chain 藥品系統追蹤檢查GMP生產GSP經營GRP注冊GDP配送GSP儲存GPP調劑GCP臨床試驗GFP處方消費者Consumers系統追蹤評價系統追蹤評價路徑 標準規定要素例如例如 系統追蹤系統追蹤 + + 個案追蹤評個案追蹤評價價 例如例如聚焦核心指標達標聚焦核心條款的落實三級綜合醫院評審實施細則 “核心條款”共48條 ，用“”表達；C級指標100%達標衛生部醫管司標準條

35、款的通過要求第一章至第六章獲得通過的要求【】1醫院抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型和規格）向核發其醫療機構執業許可證的衛生行政部門備案。2有特殊感染患者治療需使用本院采購目錄以外抗菌藥物，可以啟動臨時采購程序的制度與程序。【】符合“”，并對抗菌藥物購用有專項監督。【】符合“”，并根據監督結果，分析、改進工作，無違規購用。41554加強抗菌藥物購用管理。（）查看向衛生行政部門備案的抗菌藥物采購目錄/特殊用藥采購制度/職能部門監管記錄【】1有藥品不良反應與藥害事件監測報告管理的制度與程序。2醫師、藥師、護士及其他醫務人員相互配合對患者用藥情況進行監測。重點監測非預期（新發現）的、嚴重

36、的藥物不良反應。有原始記錄。3發生嚴重藥品不良反應或藥害事件，積極進行臨床救治，做好醫療記錄，保存好相關藥品、物品的留樣，并對事件進行及時的調查、分析，按規定上報衛生行政部門和藥品監督管理部門。4將患者發生的藥品不良反應如實記入病歷中。【】符合“”，并1有鼓勵藥品不良反應與藥害事件報告的措施。2對嚴重用藥錯誤報告有分析，有整改措施。【】符合“”，并建立藥品不良事件報告信息平臺，與醫療安全（不良）事件統一管理。41561實施藥品不良反應和用藥錯誤報告制度，建立有效的藥害事件調查、處理程序。（）查看藥品不良反應與藥害事件監測制度/監測報告/對照報告追蹤查看病歷/或通過病歷查看監測目錄/了解不良事件

37、的管理程序.【】1有完善的突發事件藥事管理應急預案，組織層次清晰，人員分工明確，體現良好的合作，各部門無縫隙銜接，對突發事件善后工作及還原應急能力有明確規定。2有本院的突發事件醫療救治藥品目錄。【】符合“”，并1有突發事件藥事管理應急預案執行培訓，相關人員熟悉預案流程和崗位職責，可迅速配合臨床搶救。2應急藥品具有可及性和質量保證。【】符合“”，并有針對重大突發事件，大規模調集應急藥品的保障方案。41562有完善的突發事件藥事管理應急預案，藥學人員可熟練執行。（）查看突發事件藥事管理組織/分工/應急預案/藥品目錄/藥品存放地點/藥品期效/管理形式/應急調用的方便程度.【】1有醫療安全（不良）事件

38、的報告制度與流程。2有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。3有途徑便于醫務人員報告醫療安全（不良）事件。4每百張床位年報告10 件。5醫護人員對不良事件報告制度的知曉率100%。【】符合“”，并1有指定部門統一收集、核查醫療安全（不良）事件。2有指定部門向相關機構上報醫療安全（不良）事件。3對醫療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4每百張床位年報告15 件。5全院員工對不良事件報告制度的知曉率100%。【】符合“”，并1建立院內網絡醫療安全（不良）事件直報系統及數據庫。2每百張床位年報告20 件。3持續改進安全（不良）事件報告系統的敏感性，有效降低漏報率。3911有主動報告醫療安全（不

39、良）事件的制度與工作流程。（重點）詢問員工對不良事件報告制度與程序知曉的程度/計算全院不良事件發生的比率/了解全院不良事件管理上報的程序與管理的模式/有無信息網絡的支持以及網絡功能實現的程度.【】1有重癥醫學科各項規章制度、崗位職責和相關技術規范、操作規程。2有重癥醫學科收住患者的范圍、轉入和轉出標準及轉出流程。3對入住重癥醫學科的患者實行疾病嚴重程度評估。4有抗菌藥物使用與管理的相關規定。5有儲備藥品有儲備藥品、一次性醫用耗材管理和使用的規范與流程。6有對上述制度、職責、規范及標準、流程的培訓。工作人員知曉相關崗位職責和履職要求。4 49 92 21 1有重癥醫學科工作制有重癥醫學科工作制度、崗位職責和技術度、崗位職責和技術規范、操作規程。重規范、操作規程。重癥監護患者入住、出癥監護患者入住、出科符合指征，實行科符合指征，實行“危重程度評分危重程度評分”。 （重點）（重點）按照抗菌藥物臨床應用指導原則和衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知（衛辦醫政發200938號）查看抗生素使用/【】符合“”，并1科室內有定期質量評價。2主管部門履行監管職責。【】符合“”，并1轉入轉出患者與標準的符合90%。2抗菌藥物合理使用率抗菌藥物合理使用率90%。3疾病嚴重程度評估率達到100%。查看監管記錄【】