1、壓瘡護(hù)理新進(jìn)展 主要內(nèi)容 壓瘡的相關(guān)知識(shí) 壓瘡的分期 傷口床的準(zhǔn)備 壓瘡的處理 壓瘡，一個(gè)難以回避的臨床問題 壓瘡護(hù)理最重要的環(huán)節(jié)預(yù)防 預(yù)測(cè) 預(yù)防治療 最重要的是發(fā)現(xiàn)壓瘡高危患者 使用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具 壓瘡的常見原因 壓力 垂直作用力過大超過流向組織的毛細(xì)血管血流承受能力，出現(xiàn)缺氧狀態(tài)，組織壞死 剪切力 向組織施加向力時(shí)血管受到拉伸，組織缺氧u 摩擦力不再被重視的原因 熱量累計(jì)，導(dǎo)致水泡 床頭抬高45度會(huì)造成剪切力與壓力疊加的最不利情況 并不是所有壓瘡都可以避免 壓瘡可能不可避免的情況患者入院前出現(xiàn)的壓瘡患者血壓、心率、氧飽和度會(huì)隨著活動(dòng)而不穩(wěn)定，因此患者不能移動(dòng)患者即將死亡患者不配合，翻身到壓瘡

2、或高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域側(cè) 微環(huán)境是一個(gè)新理念 是指位于床表面之間空隙的皮膚溫濕度 使壓瘡風(fēng)險(xiǎn)升高 溫度的升高使代謝需求量增加 溫度的加大使耐受程度減弱 對(duì)壓瘡的認(rèn)識(shí) 要注意局部護(hù)理和病人全身情況結(jié)合的綜合預(yù)測(cè) 根據(jù)Sue Bale意見，早期干預(yù)是關(guān)鍵。對(duì)于那些疾病晚期患者，一旦發(fā)生皮膚損傷，要解決它是極期困難的 發(fā)生壓力的最重要的風(fēng)險(xiǎn)因素 臥床不動(dòng) 此前皮膚曾受外傷 灌注問題抬高床頭的角度不同，骨盤承受的體重白分比不同 平臥位，骨盆承受力為體重30% 抬高30，骨盤承受力為體重44 抬高45，骨盤承受力為體重52 抬高90，骨盤承受力為體重70 壓瘡發(fā)生的高危區(qū)域 骶尾部被認(rèn)為是壓瘡發(fā)生的最常見部位 最

3、近數(shù)據(jù)顯示足跟壓瘡的發(fā)生率正在增加，被認(rèn)為是壓瘡的第二高發(fā)部位 醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡越來越引發(fā)關(guān)注 不典型部位的壓瘡，如患者以俯臥位接受護(hù)理時(shí) 如何預(yù)防壓瘡 減輕壓力的強(qiáng)度提供支撐表面皮膚上覆蓋敷料，以降低壓力 縮短受壓時(shí)間翻身，重新擺放體位 降低剪切力的效應(yīng)床頭保持于較低的位置皮膚覆蓋敷料，以形成隔離層 改善皮膚的健康狀態(tài) 提供營(yíng)養(yǎng)水分 保持皮膚干結(jié) 保護(hù)受損皮膚 足跟部 應(yīng)抬高、懸空 應(yīng)用保護(hù)性的敷料泡沫敷料壓瘡的分期 美國全國壓力潰瘍顧問小組 2007 懷疑深層組織損傷 第一期 第二期 第三期 第四期 無法界定期壓瘡的分期l 懷疑深層組織損傷 皮下軟組織受壓力及或剪力損傷，膚色局部變成紫色

4、或褐紫色；表皮完整或現(xiàn)充血的水泡。該部分組織在之前可能有疼痛、堅(jiān)實(shí)、柔軟、潮濕或與比鄰組織相比，會(huì)有較暖或冷的情況出現(xiàn)。l 第一期 完整的皮膚下出現(xiàn)局限不可變白的赤紅范圍，通常在骨隆突處。深色的皮膚可能看不見變白的情況，但其膚色或與周圍的皮膚不同。 壓瘡的分期 第二期 表皮及部分真皮部分組織缺失，表現(xiàn)為無腐肉的、紅色或粉紅色基底的開放性淺層潰瘍。也可表現(xiàn)為表皮完整或破開已爆裂的滿含血清的水泡。 第三期 全皮層缺失，傷口可見到皮下脂肪組織，但未達(dá)骨骼，肌腱或肌肉。也許存在腐肉，但不遮蔽組織破損的深度。潛坑和管道亦可存在。 壓瘡的分期 第四期 全皮層缺失，并包括暴露的骨頭，肌腱和肌肉，腐肉或焦痂可

5、能在潰瘍的某些部位出現(xiàn)，常有潛坑和管道的存在。 無法界定階段 全皮層缺失，但潰瘍基底被黃色、棕褐色、灰色、綠色或棕色的腐肉掩蓋或有棕褐色、褐色、黑色的焦痂在潰瘍底部。 什么是傷口床的準(zhǔn)備？ 傷口床準(zhǔn)備是以促進(jìn)內(nèi)源性愈合，協(xié)助其它治療療效為目的的傷口管理。 旨在強(qiáng)化人體修復(fù)組織的內(nèi)在能力，并使其他治療措施獲得最佳療效而對(duì)傷口床進(jìn)行的最佳準(zhǔn)備。 清創(chuàng)的目的 去除沒有血供的目組織 去除抑制生長(zhǎng)的細(xì)菌 去除沒有生機(jī)的細(xì)菌殘骸 減輕傷口愈合的負(fù)擔(dān)，重新創(chuàng)造一個(gè)良好的傷口環(huán)境，促進(jìn)健康的組織生長(zhǎng) 清創(chuàng) 注意事項(xiàng)： 手和腳的清創(chuàng)要注意保護(hù)肌腱 操作者的要求 提倡自溶性清創(chuàng)+外科清創(chuàng) 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 *并不是所有的

6、壞死組織都適合外科清創(chuàng) -糖尿病足潰瘍多伴有微循環(huán)障礙 -外科手術(shù)清創(chuàng)往往導(dǎo)致微循環(huán)障礙加重 -引發(fā)新的組織壞死 -甚至是不可避免的截肢 壓瘡的主要護(hù)理 預(yù)防進(jìn)一步的壓瘡發(fā)生 預(yù)防皮膚浸漬/潮濕 治療系統(tǒng)疾病 糾正營(yíng)養(yǎng)及水分的狀況 促進(jìn)最理想的壞境助傷口愈合 外科手術(shù) 壓瘡的主要護(hù)理促進(jìn)最理想的環(huán)境助傷口愈合 清除壞死的組織 避免/排除傷口感染 使用非毒性無刺激性的清潔溶液 使用合適的敷料 維持傷口濕潤(rùn)的壞境 保溫 防止細(xì)菌入侵 壓瘡的治療 一期 立即減壓 避免再次受壓，可以不用敷料 可在骨突或壓紅的部位貼通明薄膜/水膠體敷料/泡沫類敷料 外涂賽膚潤(rùn) 側(cè)臥少于30/用枕頭承托腳跟 二期壓瘡的護(hù)

7、理 滲液不多時(shí)可選擇水膠體敷料 滲液較多時(shí)可選擇泡沫敷料/藻酸鹽敷料 根據(jù)傷口滲液情況更換敷料及決定換藥間隔時(shí)間 特殊部位（如肛周、耳朵等）可選用粉劑代替 壓瘡的治療三、四期： 清除壞死的組織 控制感染 建立愈合環(huán)境 保護(hù)傷口及周圍皮膚 敷料選擇與更換 水泡的處理方法 用生理鹽水清洗水泡 剪一小片透明半透性敷料留用 貼上透明半透性敷料蓋過水泡 用注射器抽出水泡里的液體 將小片透明半透性敷料貼在針孔上 每日檢查水泡大小及有需要時(shí)重復(fù)以上步驟 七天后移去水泡透明半透性敷料 血泡的處理 用生理鹽水清洗表皮 剪去死皮 評(píng)估皮層級(jí)組織受損的程度 選用合適的敷料，如：水膠體、泡沫敷料、藻酸鹽敷料 積極處理大小便失禁的問題 評(píng)估失禁的原因并作出相應(yīng)的護(hù)理 保持皮膚清潔干爽 使用隔離和收集糞水的產(chǎn)品 負(fù)壓輔助傷口療法（VAC) 是利用負(fù)壓輸送至傷口處將傷口的邊緣近至中心部位 它可以除去傷口多余的水分，刺激肉芽組織生長(zhǎng) VAC 適應(yīng)癥 慢性傷口：足部潰瘍、壓瘡 急性及創(chuàng)傷性的傷口 裂開傷口