1、臨床微生物標本的采集與運送臨床微生物標本的采集與運送院感科檢驗科n細菌的耐藥性不斷增強：同一種細菌對抗生素的耐藥性可以完全不同，甚至出現同時耐多種抗生素的“多重耐藥”細菌，往往使臨床醫師的“經驗性”治療或所謂的常規治療根本無效?，F代感染性疾病的新特點現代感染性疾病的新特點 微生物標本送檢的重要性微生物標本送檢的重要性 2013年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案中（八）加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監測。 醫療機構要采取綜合措施，努力提高微生物標本質量，提高血液及其他無菌部位標本送檢比例，保障檢測結果的準確性。微生物標本送檢的意義微生物標本送檢的意義 1、明確診斷真正致病菌 2、指導病情追

2、蹤 3、制定治療措施 抗菌藥物選擇 抗菌藥物更換 4、預后推測 5、減少細菌耐藥性我們應該追求：我們應該追求：“準確的病原學診斷準確的病原學診斷”“針對性病原學治療針對性病原學治療”正確的微生物標本采集和運送，正確的微生物標本采集和運送，是準確的病原學診斷的前提！是準確的病原學診斷的前提！微生物讓人類步步為營，微生物讓人類步步為營，檢驗誤差發生率哪個階段最高檢驗誤差發生率哪個階段最高60%以上實驗誤差發生在分析前以上實驗誤差發生在分析前 1997年，一位意大利著名檢驗專家就對急診檢驗誤差發生的種類和發生率進行了統計。結果顯示，約有68.2%的檢驗誤差發生在檢驗前期，而來自于檢驗中期和檢驗后期的

3、誤差率分別為13.3%和18.5%。 2007年，這位檢驗專家又進行了類似統計，結果顯示，檢驗前期的誤差發生率仍高達61.9%。 摘自：摘自：分析前質量控制獲得準確結果的重要環節獲得準確結果的重要環節基本原則基本原則1.1.及時采集微生物標本作病原學檢查及時采集微生物標本作病原學檢查2.2.在抗菌藥物使用前采集標本在抗菌藥物使用前采集標本3.3.采樣時嚴格執行無菌操作采樣時嚴格執行無菌操作4.4.采樣后立即送檢采樣后立即送檢5.5.標本容器須滅菌處理，但不得使用消毒劑標本容器須滅菌處理，但不得使用消毒劑6.6.送檢標本應注明來源和檢驗目的送檢標本應注明來源和檢驗目的如何提高細菌陽性檢出率？如何

4、提高細菌陽性檢出率？n標本采集時機標本采集時機n標本采集方法標本采集方法n標本的質與量標本的質與量n標本的運送與保存標本的運送與保存n鏡檢篩選合格標本（退檢制度）鏡檢篩選合格標本（退檢制度）n高質量、多種分離培養基高質量、多種分離培養基n培養環境培養環境常見不合格標本主要有以下問題：常見不合格標本主要有以下問題： q 標本采集時間錯誤標本采集時間錯誤q 容器錯誤容器錯誤q 標本量不足標本量不足q 標本采集延誤標本采集延誤q 標本未及時正確運送標本未及時正確運送q 以及暫存條件錯誤以及暫存條件錯誤 q 。 微生物標本送檢的種類微生物標本送檢的種類最有價值的細菌學檢測項目最有價值的細菌學檢測項目q

5、 血液培養血液培養q 腦脊液培養腦脊液培養q 膽汁培養膽汁培養q 胸腹水培養胸腹水培養q 關節液關節液q 其他無菌體液或分泌液其他無菌體液或分泌液血培養標本血培養標本采集與運送血培養概念血培養概念: :n采集患者的血液或無菌體液標本采集患者的血液或無菌體液標本, ,送至微生送至微生物實驗室培養檢測。物實驗室培養檢測。n檢測原本無菌的血液及體液中是否有細菌存檢測原本無菌的血液及體液中是否有細菌存在。在。n如有細菌如有細菌, ,則極有可能為致病的細菌。則極有可能為致病的細菌。n進一步進行鑒定進一步進行鑒定/ /藥敏試驗。藥敏試驗。目前血培養的問題目前血培養的問題：n采血時機不合適采血時機不合適n采

6、血套數不夠采血套數不夠n采血量不足采血量不足n只做需氧培養，不同時做厭氧培養只做需氧培養，不同時做厭氧培養n采血前或采血時正在使用抗菌藥物治療采血前或采血時正在使用抗菌藥物治療想采就采想采就采答答 案：血培養的指征案：血培養的指征03060時間 (分鐘)體溫體溫血培養采血時機血培養采血時機細菌濃度細菌濃度 答答 案：采集血培養樣本的最佳時間案：采集血培養樣本的最佳時間 基本概念基本概念 采血套數采血套數表皮葡萄球菌的臨床意義表皮葡萄球菌的臨床意義2 23 3套血培養，有助于污染的判斷。套血培養，有助于污染的判斷。 采集采集1套無法判套無法判斷是病原菌還斷是病原菌還是污染菌。是污染菌。 答答 案

7、案 ：關于血培養套數與采血部位：關于血培養套數與采血部位 答案：關于標本采集間隔時間答案：關于標本采集間隔時間 采血量采血量(ml)與檢出率的關系與檢出率的關系 Overall血培養物每增加一毫升，真性菌血癥血培養物每增加一毫升，真性菌血癥成年人微生物的檢出率增加成年人微生物的檢出率增加3 但并非越多越好，超過一定數量的采血量會稀釋培但并非越多越好，超過一定數量的采血量會稀釋培養瓶內的肉湯，使肉湯無法有效中和血中的抑制物質養瓶內的肉湯，使肉湯無法有效中和血中的抑制物質（補體、抗體、抗生素）。所以血液與肉湯的最佳比例（補體、抗體、抗生素）。所以血液與肉湯的最佳比例為為1：41：10 答答 案：關

8、于采集血液量案：關于采集血液量 各種血液標本的采集順序各種血液標本的采集順序n血培養對無菌操作的要求比注射、采集血培養對無菌操作的要求比注射、采集生化、凝血等其它標本要高。生化、凝血等其它標本要高。n所以要最先采集血培養標本。所以要最先采集血培養標本。n污染率的指標是污染率的指標是 3%3%。 （100100份標本里只能有不到份標本里只能有不到3 3個標本出現個標本出現污染。）污染。） 答案：采各種血液標本的先后順序答案：采各種血液標本的先后順序多管采血的順序：35血液培養血液培養無添無添加劑管加劑管 凝血實驗凝血實驗血常規血常規其它其它防止凝血因子活化，或者血小板聚集而影響檢驗結果。 采集動

9、脈血采集動脈血 n 細菌往往是由靜脈入血，網狀內細菌往往是由靜脈入血，網狀內皮系統對于一過性菌血癥和間歇皮系統對于一過性菌血癥和間歇性菌血癥在性菌血癥在1530分鐘內清除，分鐘內清除，故靜脈血培養有更高的陽性率。故靜脈血培養有更高的陽性率。 n 動脈穿刺危險性較大。動脈穿刺危險性較大。n 動脈穿刺增加了污染的機會。動脈穿刺增加了污染的機會。 推薦使用碘酊、洗必泰或碘伏推薦使用碘酊、洗必泰或碘伏作為皮膚消毒劑。作為皮膚消毒劑。 碘酊作用碘酊作用1min。 碘伏作用碘伏作用1.5-2min。 洗必泰作用時間與碘酊一樣。洗必泰作用時間與碘酊一樣。（但不能用于（但不能用于2個月嬰兒皮個月嬰兒皮膚消毒）

10、膚消毒）“培養瓶未使用時，需要冷藏或冷凍？培養瓶未使用時，需要冷藏或冷凍？”培養瓶的儲存溫度 不需冷藏，更不能冷凍。保存在1525的室溫即可，溫度過低會導致對溫度敏感的耐瑟氏菌等死亡。答案：關于未用培養瓶的儲存溫度 “加入標本后的培養瓶夜班未能及時送到加入標本后的培養瓶夜班未能及時送到檢驗科，可以冷藏或放入檢驗科，可以冷藏或放入35的溫箱？的溫箱？”夜班血培養的送夜班血培養的送檢檢 培養瓶夜班未能及時送到檢驗科，培養瓶夜班未能及時送到檢驗科，存在室溫即可，不能冷藏也不能放入存在室溫即可，不能冷藏也不能放入35的溫箱。的溫箱。過夜不會對檢測造成影響，過夜不會對檢測造成影響，但仍需盡快送檢。冷藏可

11、能導致對溫度但仍需盡快送檢。冷藏可能導致對溫度敏感的耐瑟氏菌等死亡。溫箱會導致細敏感的耐瑟氏菌等死亡。溫箱會導致細菌進入生長對數期，從而錯過檢測的最菌進入生長對數期，從而錯過檢測的最佳時期。佳時期。 答案：關于夜班血培養的送檢答案：關于夜班血培養的送檢“患者靜脈中插有導管，可直接患者靜脈中插有導管，可直接從導管采血。從導管采血?！辈裳课?不可以不可以，常規血培養不宜從靜脈，常規血培養不宜從靜脈導管或靜脈留置裝置中采集，檢出污導管或靜脈留置裝置中采集，檢出污染或定植菌的可能性較大。除非懷疑染或定植菌的可能性較大。除非懷疑導管相關性血流感染，請參照導管相導管相關性血流感染，請參照導管相關性血流感

12、染的采血方法。關性血流感染的采血方法。 答案：關于從靜脈留置裝置直接采血答案：關于從靜脈留置裝置直接采血血培養標本的拒收血培養標本的拒收n瓶子上帖的標簽錯誤或未帖標簽。瓶子上帖的標簽錯誤或未帖標簽。n血培養瓶打破的、損壞的或滲漏。血培養瓶打破的、損壞的或滲漏。n血液凝固。血液凝固。培養基的選擇培養基的選擇n推薦使用商品化的培養基推薦使用商品化的培養基n使用添加抗菌藥物吸附劑的血培養使用添加抗菌藥物吸附劑的血培養瓶有助于提高已接受抗菌藥物治療瓶有助于提高已接受抗菌藥物治療患者血培養的檢出率，增加細菌的患者血培養的檢出率，增加細菌的分離率和分離速度，但同時也會增分離率和分離速度，但同時也會增加污染

13、菌的檢出率。加污染菌的檢出率。n絕大部分呼吸道感染局限于口咽、鼻咽和口咽、鼻咽和鼻腔鼻腔部位。n導致咽痛、鼻涕、常常會發熱，感染喉部、中耳、鼻竇炎、結膜炎或角膜炎。n可能與嚴重疾病百日咳、流行性感冒、麻疹和傳染性單核細胞增多癥并存。?n大量臨床實驗表明：與普通無菌棉拭子相比，尼龍植絨拭子有著更好的對臨床微生物標本的采集與運送效果。尤其是對于那些不能及時送檢、放置時間過長的標本而言更是如此。q 可以運送需氧、厭氧、苛養菌可以運送需氧、厭氧、苛養菌q 4或或RT（室溫）（室溫）q 24或或48小時小時建議用于病原菌建議用于病原菌培養培養而不是涂片的標本送檢。而不是涂片的標本送檢。n咽拭子標本采集法

14、咽拭子標本采集法痰培養標本痰培養標本采集與運送病原體種類繁多而復雜使下呼吸道感染病原診斷成為難題使下呼吸道感染病原診斷成為難題細菌（包括放線菌與奴卡菌，厭氧菌與細菌（包括放線菌與奴卡菌，厭氧菌與分枝桿菌）分枝桿菌）真菌（包括肺孢子菌）真菌（包括肺孢子菌）病毒病毒支原體、衣原體與立克次體支原體、衣原體與立克次體原蟲原蟲寄生蟲寄生蟲咳痰途經口咽部n唾液中口咽部定植菌的濃度可達唾液中口咽部定植菌的濃度可達108-109/ml。n研究顯示，國內常規痰標本中約半研究顯示，國內常規痰標本中約半數存在唾液嚴重污染現象。數存在唾液嚴重污染現象。不可避免地受到污染不可避免地受到污染我國痰細菌培養現狀我國痰細菌培

15、養現狀n標本送檢率低標本送檢率低n苛養菌檢出率極低苛養菌檢出率極低n結果重復性差結果重復性差n報告速度慢報告速度慢n感染菌與污染菌不易區分感染菌與污染菌不易區分n藥敏結果與治療反應存在差距藥敏結果與治療反應存在差距下呼吸道感染病原學診斷注意事項下呼吸道感染病原學診斷注意事項n痰標本的正確采集（包括導痰）痰標本的正確采集（包括導痰）n痰標本及時運送和處理的重要性痰標本及時運送和處理的重要性n痰標本的洗滌與勻化痰標本的洗滌與勻化n痰涂片：質量評估和細菌、真菌初步痰涂片：質量評估和細菌、真菌初步報告報告n接種平板：質量與質控，血、巧克力、接種平板：質量與質控，血、巧克力、麥康凱、沙保弱麥康凱、沙保弱

16、n培養環境：培養環境：CO2CO2n培養時間：培養時間：24h24h，48h48hn菌落觀察要點菌落觀察要點n結果報告：所有菌種（群），包括結果報告：所有菌種（群），包括半定量半定量n臨床意義判定臨床意義判定n其他病原體的檢測：結核、真菌、其他病原體的檢測：結核、真菌、厭氧菌、非典型病原體厭氧菌、非典型病原體下呼吸道感染病原學診斷注意事項下呼吸道感染病原學診斷注意事項咳痰標本的采集咳痰標本的采集n標本采集方法標本采集方法n醫師或護士直視下采集標本n病人先漱口，去除表面的菌群n教育病人深咳，收集從下呼吸道咳出的痰液n臨床上約半數咳痰標本不合格！臨床上約半數咳痰標本不合格！關于咳痰標本關于咳痰標本

17、n在抗菌藥物應用前采集痰標本在抗菌藥物應用前采集痰標本;n標本采集后標本采集后12h內必須立即進行實驗室處理內必須立即進行實驗室處理n咳痰標本應用最早且廣泛，但也是最受爭議的標咳痰標本應用最早且廣泛，但也是最受爭議的標本本 n取標本前應摘去牙托，清潔口腔如刷牙和漱口取標本前應摘去牙托，清潔口腔如刷牙和漱口n深咳，采集標本過程中要有專業的醫務人員指導深咳，采集標本過程中要有專業的醫務人員指導n無痰者可用無痰者可用35NaCl 5ml霧吸約霧吸約5min導痰導痰n也可用物理療法、體位引流、鼻導管抽吸等法取也可用物理療法、體位引流、鼻導管抽吸等法取痰痰咳痰標本不合格，退檢嗎？咳痰標本不合格，退檢嗎？

18、n如果低倍視野下鱗狀上皮細胞大于如果低倍視野下鱗狀上皮細胞大于25個，個，白細胞小于白細胞小于10個，應不做或僅在特殊要個，應不做或僅在特殊要求時做培養。求時做培養。n如做培養，報告中注明如做培養，報告中注明“鏡檢結果表明鏡檢結果表明標本口咽分泌物污染明顯標本口咽分泌物污染明顯”。幾種下呼吸道直接采集的標本幾種下呼吸道直接采集的標本n經氣管穿刺吸引（經氣管穿刺吸引（transtracheal aspiration,TTA）n經胸壁針刺吸引（經胸壁針刺吸引（transthoracic needle aspiration, TNA）n經支氣管鏡采樣經支氣管鏡采樣 支氣管肺泡灌洗（支氣管肺泡灌洗（b

19、ronchoalveolar lavage, BAL）經支氣管鏡直接吸引經支氣管鏡直接吸引防污染樣本毛刷（防污染樣本毛刷（protective specimen brush, PSB）n開胸肺活檢（開胸肺活檢（open-lung biopsy，OLB）n經人工氣道吸引分泌物（經人工氣道吸引分泌物（endotracheal aspirates，ETA）痰培養的送檢次數痰培養的送檢次數n對于普通細菌性肺炎，對于普通細菌性肺炎，痰標本送檢每天痰標本送檢每天1次，次，連續連續23天。天。不建議不建議24h內多次采集，除非內多次采集，除非痰液外觀性狀出現改變；痰液外觀性狀出現改變；n懷疑分枝桿菌感染者，

20、應連續收集懷疑分枝桿菌感染者，應連續收集3天清晨天清晨痰液送檢；痰液送檢；n懷疑軍團菌或深部真菌感染，痰標本理想懷疑軍團菌或深部真菌感染，痰標本理想的送檢次數尚無定論。的送檢次數尚無定論。痰培養的運送和保存痰培養的運送和保存n盡快（盡快（2h）送至實驗室。）送至實驗室。n如不能及時送達，應將標本暫存于如不能及時送達，應將標本暫存于4，但，但放置時間不可超過放置時間不可超過24h。n厭氧培養標本的最佳運送時間取決于標本厭氧培養標本的最佳運送時間取決于標本量。量。n被口咽部菌群污染的標本如咳痰等不可用被口咽部菌群污染的標本如咳痰等不可用于厭氧菌培養。于厭氧菌培養。痰培養的拒收痰培養的拒收n光學顯微

21、鏡細胞學檢查發現口咽分泌物光學顯微鏡細胞學檢查發現口咽分泌物污染明顯。污染明顯。n沒有標簽或貼錯標簽。沒有標簽或貼錯標簽。n運送容器選擇不當或有滲漏。運送容器選擇不當或有滲漏。n標本采集不符合要求。標本采集不符合要求。n同一天同一試驗重復送檢同一天同一試驗重復送檢2次。次。n延時送至實驗室的標本。延時送至實驗室的標本。n痰標本采集法痰標本采集法尿培養標本尿培養標本采集與運送你知道嗎？你知道嗎？n尿液通常是無菌的或一過性有少量微生物，但是尿道內或尿液通常是無菌的或一過性有少量微生物，但是尿道內或尿道周圍皮膚的菌群會污染尿液標本，從而可能導致錯誤尿道周圍皮膚的菌群會污染尿液標本，從而可能導致錯誤的

22、培養結果。的培養結果。n診斷癥狀明顯的病人（如尿急、尿頻、尿痛），一份標本診斷癥狀明顯的病人（如尿急、尿頻、尿痛），一份標本就已足夠，治療就已足夠，治療48-72小時后再采集第二份標本。對于癥小時后再采集第二份標本。對于癥狀不明顯的病人，需采集狀不明顯的病人，需采集2-3份標本。懷疑腎結核時，應份標本。懷疑腎結核時，應連續連續3天采集晨尿。天采集晨尿。n多次收集或多次收集或24小時尿不能用作培養。小時尿不能用作培養。n申請單上必須注明病人癥狀是否明顯，這對于定量培養分申請單上必須注明病人癥狀是否明顯，這對于定量培養分析非常重要，尤其只有少量尿液標本。析非常重要，尤其只有少量尿液標本。n室溫都有

23、利于病原菌和污染菌會生長繁殖，因此若室溫都有利于病原菌和污染菌會生長繁殖，因此若30minmin內不能及時培養尿液則必須冷藏，但也不能超過內不能及時培養尿液則必須冷藏，但也不能超過24小時。小時。尿培養標本尿培養標本 n清潔中段尿清潔中段尿n導尿導管尿導尿導管尿n經恥骨上皮膚穿刺采集膀胱內尿液經恥骨上皮膚穿刺采集膀胱內尿液n送檢標本以晨起第一次尿液為佳送檢標本以晨起第一次尿液為佳n不能立即送檢者，可暫存不能立即送檢者，可暫存4冰箱，但保冰箱，但保存不超過存不超過8h清潔中段尿液清潔中段尿液n盡量取早晨第一次尿液盡量取早晨第一次尿液n棄去開始流出的尿液，以沖刷尿道口的細菌，取棄去開始流出的尿液，

24、以沖刷尿道口的細菌，取能代表膀胱部位病原菌的中段尿能代表膀胱部位病原菌的中段尿n詳細告知病人以下操作步驟詳細告知病人以下操作步驟n女性病人女性病人收集標本前用清洗液沖洗干凈，從前向后仔細收集標本前用清洗液沖洗干凈，從前向后仔細擦洗擦洗尿道區域尿道區域分開陰唇，開始排尿分開陰唇，開始排尿排出幾毫升后，不停止尿流，采集中段尿排出幾毫升后，不停止尿流，采集中段尿n男性病人男性病人回縮包皮并清洗龜頭回縮包皮并清洗龜頭排出幾毫升后，不停止尿流，采集中段尿排出幾毫升后，不停止尿流，采集中段尿導尿管尿液導尿管尿液n集尿袋內的尿液不能用作培養；集尿袋內的尿液不能用作培養；n導尿管末端的尿液也不能用于培養，因為

25、很導尿管末端的尿液也不能用于培養，因為很難避免沒有尿道菌群污染。難避免沒有尿道菌群污染。n留置導管尿液標本常通過專門的采樣端口采留置導管尿液標本常通過專門的采樣端口采集，不能把導尿管與尿袋拔開后收集尿液。集，不能把導尿管與尿袋拔開后收集尿液。n采樣端口用酒精消毒；必要時，可先夾住導采樣端口用酒精消毒；必要時，可先夾住導尿管但不能超過尿管但不能超過30分鐘；將注射器針頭插分鐘；將注射器針頭插入采樣端口，抽吸入采樣端口，抽吸1020ml尿液；注入無尿液；注入無菌杯或試管中。菌杯或試管中。恥骨上穿刺吸取尿液恥骨上穿刺吸取尿液n常用于患兒、泌尿道厭氧菌感染或脊柱損傷病常用于患兒、泌尿道厭氧菌感染或脊柱損傷病人等。人等。n可避免尿道或會陰細菌的污染，但對膀胱內少可避免尿道或會陰細菌的污染，但對膀胱內少量尿液的小兒難以實施。量