1、宮 腔 鏡 的現 狀 和 展 望馮 纘 沖( 上 海 市 計 劃 生 育 科 學 研 究 所 )施 永 鵬(上海市嘉定區婦科內窺鏡診療中心)經宮腔鏡直接檢視宮腔內病變并進行手術治療的嘗試可追溯到百余年前開拓“原始宮腔鏡”時的同期歷史，但實用宮腔鏡檢查和手術的發展且為婦科醫師接受乃是近十年來努力的結果。完成宮腔內窺視和手術的宮腔器械設備類型品種繁多，各按其臨床需求和功能用途而潛心設計。硬管型宮腔鏡宮腔電切鏡直管型宮腔鏡前斜式：30前視式： 0(按鏡體視角分)彎管型宮腔鏡單極(電切)(電凝)雙極特殊用途宮腔鏡絨毛活檢鏡羊膜鏡胎兒鏡檢查鏡手術鏡 外徑6mm 在鏡管前25mm處呈2022 彎曲 配置有

2、可移動性宮頸錐形塞 融手術與檢查于一體 設有宮腔內液體回流系統軟管型纖維宮腔鏡(可屈曲型宮腔鏡)軟管型纖維宮腔鏡輸卵管鏡(實驗、試用、研究階段)l膨宮原則采用有效的最低膨宮壓力盡量縮短操作時間氣體：CO2 、N2O液體羧甲基纖維素鈉低粘稠液高粘稠液低滲液：蒸餾水等滲液 生理鹽水5%葡萄糖液 3%山 梨 醇1.5%甘 氨 酸32%右旋糖酐-70空氣栓塞CO2膨宮的意外事故山梨醇液1.5%甘氨酸液高黏度液大量5%葡萄糖溶液進入血循環藥物過敏(如抗生素等) 出血 感染 心腦綜合癥 損傷 子宮內膜異位癥和 癌細胞播散的可能危險(一)術時或近期并發癥電能/激光損傷水中毒術時/術后24小時內出血感染(二)

3、機械性手術并發癥損傷輸卵管插管穿孔術后晚期出血(3月)宮頸內口粘連和宮腔積血持續性盆腔痛和/或痛經術后意外妊娠去子宮內膜術后殘存內膜的 癌變問題麻醉意外神經(臂叢、腓總神經等)及腰肌損傷宮腔鏡檢查及手術最常見的并發癥是* 水 中 毒* 意外電灼傷從根本上講，杜絕某些并發癥可能需要改變，甚至屏棄一些原有器械設備和手術方法，例如不用單極而以雙極宮腔鏡電手術取代或試用更為安全，用有效的去內膜術替代或部分替代單極電去子宮內膜術。當然，結論應在足夠數量和長期隨訪資料研究后才能獲得。識別和熟悉子宮腔正常的形態和結構以及子宮內各類異常、病變的特征。若無禁忌，任何疑有宮腔內異常或需排除宮腔內異常者。包括：異常

4、子宮出血；不孕不育；B超、HSG、D&C、MRI 提示可疑者。隨著認識深入、經驗積累和器械改進或創新，其適應證范圍也將不斷地擴大。檢查用鏡微型全景式外徑2-3mm全景式外徑4-5mm調倍變焦顯微陰道宮腔鏡子宮大體病灶，例：息肉、肌瘤、畸形、異物等。輕微變異，例：局限性內膜增厚、草莓樣腺口、血管異型等。不孕癥，微型宮腔鏡+經陰道(后穹)微型腹腔鏡(Transvaginal Hydrolaparoscopy，鞘套3.0mm；鏡體2.7mm), 生理鹽水膨宮腔和后盆腔，窺視宮腔、后盆腔、附件等，并可做簡單手術。IVF前或失敗后檢查子宮內膜狀況并作相應處理。“著床窗口”期子宮內膜的宮腔鏡評估：腺口、血

5、管征。v宮腔鏡檢查定位后活檢有逐漸替代傳統分段診刮的趨勢。v對高危婦女，應用微型宮腔鏡監測子宮內膜變化(結合陰道B超)。v圍絕經期婦女子宮出血的病因探查。v評估子宮內膜癌前病變和早期癌腫的價值。宮腔鏡所見不能替代病理組織學檢驗(息肉樣、乳頭狀或腦樣塊物等，雖無特異性，但若質脆伴出血、壞死，則提示惡變可能，有助于定位活檢)。對接受 HRT或抗雌激素(如三苯氧胺等)長期治療者的子宮內膜檢查，已發現對孕激素不敏感的息肉，建議長期服用三苯氧胺的乳癌病人，每年作微型宮腔鏡檢查一次。細胞水平觀察檢驗，及時發現宮頸、頸管內早期異常，定位后作保守性宮頸錐形切除術。宮腔鏡手術微創外科手術的成功典范子宮息肉摘除術

6、子宮內異物取出術直視下輸卵管插管術簡單性宮腔鏡手術子宮內粘連分解術子宮縱隔切開術粘膜下肌瘤切除術整復性宮腔鏡手術各種去子宮內膜術破壞性手術宮腔鏡手術手術用鏡手術用鏡整體型(無鞘套)鏡設有操作孔道鞘套上設有操作孔道型(常用)手術器械固定于鞘套前端型(罕用)(一)簡單性宮腔鏡手術 我們應用國產國產硬性彎管型宮腔鏡進行如下手術：v 1978年開始行直視下輸卵管插管疏通治療輸卵管性不孕癥, 初步總結發表于世界文獻世界文獻；v 1982年提出宮、腹腔鏡聯合 檢查與手術診治不孕癥； 迄今，已從開創開創到發展完善了符合國情符合國情的上述手術的指指征、規范、標準和診療順序征、規范、標準和診療順序，積累了上萬例

7、上萬例經驗，獲得良好效果并得以推廣。v宮內異物的定位和取出：1、診斷、處理取出困難的IUD，特別是對斷裂和斷裂和/或嵌頓者：或嵌頓者：274例（例（19781992），其中），其中237例經例經宮腔鏡發現宮腔鏡發現IUD或殘段，236例成功取出，僅1例有少量環絲斷裂完全嵌頓于肌壁間；余37例，13例為IUD脫落，2例少量環絲斷裂完全嵌頓于肌層內而行隨訪；22例異位IUD者，14例經腹腔鏡，8例經剖腹取出。2、診斷胎兒骨片子宮殘留： 42例，其中24例記錄和隨訪較完整。24例經14次宮腔鏡取胎骨術，結果：22例胎骨取盡，術后324個月19例妊娠。2例因部分胎骨嵌入肌壁過深，經剖腹取出。其中1例術

8、后9月妊娠達足月。胎兒骨片和縫線結頭宮內殘留等處理實用且有效。3、其它：宮腔內輸卵管注藥絕育，橡皮套管頭殘留。復孕術后輸卵管內支架物。剖腹產后子宮內殘留絲線結頭的定位和取出。(二)整復性宮腔鏡手術經手術性宮腔鏡操作孔道插入機械性手術器械經宮腔電切鏡采用適當手術操作電極恢復異常宮腔到正常解剖狀態和生理功能整復性宮腔鏡手術主要包括：I. 子宮內粘連分解術；II. 子宮縱隔切開術；III.粘膜下子宮肌瘤切除術等。宮腔電切鏡手術 復雜且有風險; 常需B超，甚至腹腔鏡監護; 有單、雙極電切鏡; 單極手術用5%葡萄糖液膨宮，雙 極手術用生理鹽水膨宮。1、子宮內粘連HSG、宮腔探條有助于診斷。唯宮腔鏡可明確

9、診斷，且能估計粘連的部位、范圍、組織類型，改變了傳統的診療觀念和模式。宮腔粘連的治療：完善、準確地分離粘連；防止術后再度粘連。防止術后再度粘連：術后酌情放置宮內節育器；抗生素的應用；人工周期治療促進內膜修復。宮腔粘連分解完全的標準：宮腔恢復正常大小和形態雙側輸卵管口顯示清楚嚴重的宮腔粘連或許是宮腔鏡手術中難度最大者，需腹部B超甚至腹腔鏡監護。宮腔鏡隨訪對其療效和預后評估 很有價值，術后月經恢復正常者 其生育能力也較高。分解宮腔粘連后妊娠的婦女中流 產、早產、胎盤植入或粘連、產 后出血率明顯增加，應予關注。由于中國人口和計劃生育政策，我國醫師應擁有處理子宮內粘連的最豐富經驗。筆者已有500多例的

10、臨床體會。365例人流后子宮內粘連的宮腔鏡診療。(19801994)Feng Z.C.et al: Gynecological Endoscopy 1999; 8: 9598 結果：346例(94.8%)子宮內粘連，經14次分解成功。 351例訴有閉經或少經者，294例(83.76%)術后月經恢復或接近正常。 186例欲生育者，術后156例(83.87%)妊娠，其中145例足月分娩（3例胎盤滯留和1例胎盤植入）和11例早期自然流產。并發癥：4例子宮穿孔，均經保守治療。 無水中毒發生。 約1/3的子宮縱隔會引起子宮 中早期妊娠的反復流產； 子宮縱隔并非不孕的原因。 因此術前需經B超和/或盆腔、子

11、宮雙重造影明確診斷并估計縱隔的寬、長度，并結合病史決定是否需要手術及手術方式。 在B超或腹腔鏡監護宮腔鏡直視下用剪刀切開縱隔，其深度應恰與雙輸卵管口平齊為準，若深度適合一般不會引起過量出血。 對于寬厚的縱隔，使用宮腔電切割手術更安全、有效。宮腔鏡子宮縱隔切開術的優點: 避免剖腹手術及其可能引起的并發癥; 無子宮疤痕; 病例選擇適當,術后成功的足月妊娠率可達80-90%。3、粘膜下子宮肌瘤粘膜下子宮肌瘤手術治療的發展經過：剖腹手術單極電切割手術雙極電切割手術術前需做如下準備： 排除子宮內惡性病變； 明確無盆腔感染； 了解肌瘤的大小、數目、部位及嵌入肌壁間的程度，明確其最大直徑位于宮腔內。 注意：

12、保持肌瘤切除創面對 側內膜的完整性，以減少術后宮腔粘連。 術后出血多可用能膨脹的特制硅膠囊插入宮腔壓迫止血； 術中有瘤體殘留者，若無特殊不適，可待三月后隨訪，約50%可自行消退或脫落，必要時行補切術。 療效：月經過多的緩解率可達90%以上；約1/3不孕婦女可獲妊娠達足月分娩。術后應隨訪子宮創面的愈合和可能的肌瘤殘存或復發。(三)、破壞性宮腔鏡手術去子宮內膜術的臨床實用價值： 又稱去子宮內膜術 ，為患良性子宮出血癥婦女提供了緩沖措施，使部分患者免除了切除子宮之苦。 治療原理和基礎： 將各種能源引入宮腔 ，最終均以熱效應破壞子宮內膜功能層、基底層及其下23mm的淺肌層(含子宮內膜腺體)，導致局部纖

13、維疤痕反應，子宮內膜不能再增生，從而達到月經量減少甚至人工閉經的目的。宮腔鏡直視下操作非直視下操作：宮腔鏡預檢或預治后行熱球去內 膜術、微波去內膜術、熱可控射 頻去內膜術。高頻電手術激光手術單極：電切割環、 滾球或滾筒電極雙極：電切割環、 滾筒電極熱鹽水灌注去內膜術單極電切或電凝去子宮內膜術：1. 意外電灼傷率較高(趨膚效應)。2. 可能發生水中毒(不含電解質膨宮液)。3. 宮頸擴張需達9mm，增加裂傷和膨宮液入血管現象。4. 器械、設備較便宜。 各種去內膜術的優缺點：雙極宮腔電切鏡：同軸雙極電凝、電切系統，亦稱雙極汽化刀(Versa Point系統)。1、避免了單極電手術意外電灼傷的危險。2、雙極電手術用生理鹽水膨宮，減少了水中毒的發生。3、其操作和療效與單極電手術完全相同。激光手術：避免了“趨膚效應”造成的意外電灼傷危險。刪除內膜耗時長，無組織可供病檢。設備昂貴，有反散射光存在，需注意防護。非直視子宮內熱療法：其設計考慮到熱傳導均勻地作用于子宮腔內各部位，其療效可與宮腔鏡電或激光刪除子宮內膜術想媲美，且操作簡單避免了許多麻煩和風險，可在大多數病人中替代宮腔鏡引導下的電或激光去子宮內膜術令人回味的是，設計、研制熱球和熱水去內膜術的兩位醫師竟然均為宮腔鏡電切和激光去內膜手術的先驅者，可想其