1、v重視整體、綜合性治療，不應單純依賴藥重視整體、綜合性治療，不應單純依賴藥物物v根據不同的臨床類型：根據不同的臨床類型： 急性肝炎、重型肝炎、肝癌急性肝炎、重型肝炎、肝癌 “護肝護肝”治療為主治療為主 慢性肝炎慢性肝炎( (活動期活動期) ) 抗病毒治療結合抗病毒治療結合“護肝護肝”治療治療v降酶為主降酶為主 v退黃為主退黃為主v改善微循環改善微循環 v改善肝細胞代謝改善肝細胞代謝( (解毒解毒) ) v促肝細胞再生促肝細胞再生v抗肝纖維化抗肝纖維化v 木蘭科果實木蘭科果實( (尤核仁尤核仁) )：降酶最強：降酶最強( (近期近期) )v 適應癥：適應癥：慢肝慢肝( (輕中度輕中度) )的心理

2、治療的心理治療 不提倡不提倡急肝、肝硬化；濕熱急肝、肝硬化；濕熱( (黃疸、血脂黃疸、血脂)及及ASTASTv 副作用：副作用：胃刺激胃刺激 ALT ALT反跳，反跳，ASTAST持續異常，少數出現黃疸持續異常，少數出現黃疸 病理改善不同步，動物肝纖維化？病理改善不同步，動物肝纖維化？v近年認識：近年認識： 適量應用可減輕病人心理壓力，改善自覺癥狀適量應用可減輕病人心理壓力，改善自覺癥狀 一味增加降酶藥并非有益一味增加降酶藥并非有益 不能替代抗病毒治療不能替代抗病毒治療 避免多種五味子類藥物聯用避免多種五味子類藥物聯用五味子制劑常用品種五味子制劑常用品種五味子浸膏、膽汁粉、促肝浸膏、綠豆粉五味

3、子浸膏、膽汁粉、促肝浸膏、綠豆粉五仁醇五仁醇五仁醇、動物膽汁粉五仁醇、動物膽汁粉五味子丙素五味子丙素初步用藥共識初步用藥共識保肝降酶方面保肝降酶方面l各種原因引起的轉氨酶升高各種原因引起的轉氨酶升高l難治性或不明原因的轉氨酶升高難治性或不明原因的轉氨酶升高l其他肝酶的升高其他肝酶的升高用用 法法：2525mg mg tidtid，療程療程6 6個月以上個月以上 必要時加至必要時加至5050mg mg tidtid聯用其他保肝降酶藥或抗病毒藥聯用其他保肝降酶藥或抗病毒藥 （劑量、療程同上）（劑量、療程同上）在拉米夫定減量至停藥期間合用在拉米夫定減量至停藥期間合用 百賽諾百賽諾1-21-2個月（劑

4、量、療程同上）個月（劑量、療程同上）抗病毒方面抗病毒方面l建議建議25-5025-50mg mg tidtid (50mg (50mg 療效更佳）療效更佳）l已用過足療程抗病毒治療者，建議劑量已用過足療程抗病毒治療者，建議劑量5050mg mg tidtidl建議一年以上（一般為一年到一年半）建議一年以上（一般為一年到一年半）l抗病毒療效隨療程延長有增加趨勢抗病毒療效隨療程延長有增加趨勢和其他抗病毒藥物聯合和序貫用藥和其他抗病毒藥物聯合和序貫用藥注意事項注意事項v 療程期滿療程期滿(6-9(6-9個月個月) )減至減至25mg bid(1-325mg bid(1-3個月個月) ) 無反跳再減至

5、無反跳再減至2525mg mg qdqd (1-3 (1-3個月個月) )無反跳可停藥無反跳可停藥 病程少于病程少于5 5年年 未經足療程的抗病毒治療未經足療程的抗病毒治療 ALT200IU/L ALT200IU/L DNA DNA低拷貝低拷貝 劑量劑量(50(50mgmg更佳更佳) )、療程、療程( (有延長趨勢有延長趨勢) ) 繼續用藥：一般情況良好，總膽紅素繼續用藥：一般情況良好，總膽紅素3535umolumol/L,/L, 轉氨酶轉氨酶1010倍正常值倍正常值 直接停藥：并作相應處理直接停藥：并作相應處理甘草酸甘草酸結構式：結構式： 1分子甘草次酸分子甘草次酸 2分子葡萄糖醛酸分子葡萄

6、糖醛酸甘草次酸甘草次酸葡萄糖醛酸葡萄糖醛酸 -葡糖苷酶葡糖苷酶分解分解有效成分：有效成分： 甘草次酸甘草次酸甘草次酸甘草次酸抗炎抗炎作用作用機理機理競爭類固醇代謝酶競爭類固醇代謝酶膜磷脂膜磷脂CH2-O-脂肪酸脂肪酸CH-O-花生四烯酸花生四烯酸CH2-O-磷酸膽堿磷酸膽堿花生四烯酸花生四烯酸CH2-O-脂肪酸脂肪酸CH2OHCH2-O-磷酸膽堿磷酸膽堿甘草次酸甘草次酸抑制抑制抑制抑制脂加氧酶脂加氧酶環加氧酶環加氧酶白三烯白三烯前列腺素前列腺素磷脂酶磷脂酶A2甘草次酸甘草次酸藥理作用藥理作用_保護肝細胞膜保護肝細胞膜_ 抗炎作用抗炎作用_ 免疫調節作用免疫調節作用_ 抑制病毒增殖抑制病毒增殖_

7、 類固醇樣作用類固醇樣作用甘草甜素常用品種甘草甜素常用品種v甘草酸單胺甘草酸單胺( () )v甘草酸二胺甘草酸二胺( () ) 體甘草酸、半胱氨酸、甘氨酸體甘草酸、半胱氨酸、甘氨酸v復方甘草甜素復方甘草甜素( () ) 體甘草酸、半胱體甘草酸、半胱/ /蛋氨酸、甘氨酸蛋氨酸、甘氨酸v其他：其他：等等v 體甘草酸藥理作用體甘草酸藥理作用( (抗炎抗炎) )強強 同時抑制磷脂酶同時抑制磷脂酶A2A2、補體補體C2C2v 體甘草酸毒性小體甘草酸毒性小 無心肌損害、心律失常、心肌溶解壞死等無心肌損害、心律失常、心肌溶解壞死等v降酶療效：降酶療效：確切確切v副作用：副作用：長期大量用藥時可能出現長期大量

8、用藥時可能出現( (尤高齡患者尤高齡患者) ) 偽醛固酮癥偽醛固酮癥( (低血鉀、浮腫、血壓上升低血鉀、浮腫、血壓上升) )： 合用抗醛固酮劑、補鉀、高鉀水果合用抗醛固酮劑、補鉀、高鉀水果 休克休克( (特異體質者特異體質者) ) 皮疹皮疹v鞏固療效：鞏固療效：不應驟停，宜減量維持不應驟停，宜減量維持v增強療效：增強療效：與多種藥物聯合報道與多種藥物聯合報道v無效處理：無效處理：不宜盲目增量或同類聯用不宜盲目增量或同類聯用 v菊科草本植物菊科草本植物( (原產南歐原產南歐/ /北非民間草藥北非民間草藥) )v常用品種常用品種： 水飛薊素水飛薊素+ +五仁醇五仁醇 德國水飛薊素種子德國水飛薊素種

9、子v 機理：機理： 誘導誘導：胞內：胞內Y Y蛋白蛋白( (膽紅素轉換膽紅素轉換) )、UDPGUDPG轉移酶轉移酶( (結合結合) )、 毛細膽管膜毛細膽管膜Na/K-ATPNa/K-ATP酶酶( (分泌分泌) )、膽固醇降解酶、膽固醇降解酶( (膽酸膽酸)v 適應癥：適應癥： 肝內膽汁郁積，移換酶活性低下肝內膽汁郁積，移換酶活性低下( (GilbertGilbert、肝炎后高膽紅素血癥等、肝炎后高膽紅素血癥等) )v 注意：注意： 長期應用有肝損可能長期應用有肝損可能( (重癥不宜重癥不宜) ) 減少膽酸再吸收：合用氫氧化鋁凝膠減少膽酸再吸收：合用氫氧化鋁凝膠( (迪先迪先) )或消膽胺或

10、消膽胺v 用法用法v內源性氨基酸，普遍存在于機體所有組織內源性氨基酸，普遍存在于機體所有組織v生物活性僅次于生物活性僅次于ATPATPv在肝臟經腺苷蛋氨酸合成酶催化蛋氨酸而成在肝臟經腺苷蛋氨酸合成酶催化蛋氨酸而成v參與兩大重要生化反應參與兩大重要生化反應-轉甲基和轉硫基轉甲基和轉硫基v思美泰用途思美泰用途特異性治療肝內膽汁郁積特異性治療肝內膽汁郁積 病病 毒毒 性性 毒毒 物物 性、性、 藥藥 物物 性性 酒酒 精精 性性 自自 身身 免免 疫疫 性性 代代 謝謝 性（性（ 妊妊 娠娠 性）性）v注意：注意： 中樞：興奮、晝夜節律紊亂，血氨中樞：興奮、晝夜節律紊亂，血氨(昏迷昏迷) )者忌者忌

11、 胃腸：燒心感胃腸：燒心感( (酸性酸性) )，兩餐間整粒吞服十二指腸崩解，兩餐間整粒吞服十二指腸崩解 v機理：機理： 門冬氨酸門冬氨酸結合氨成門冬酰胺結合氨成門冬酰胺 鉀鎂鉀鎂借門冬氨酸膜親和性入胞，參與三羧酸、鳥氨酸循環借門冬氨酸膜親和性入胞，參與三羧酸、鳥氨酸循環v品種及注意點：品種及注意點： 品種：品種： 常用于急黃肝。常用于急黃肝。注意注意：鉀含量鉀含量，腎衰慎腎衰慎v 機理：機理： 雙羥基膽汁酸雙羥基膽汁酸( (親水性親水性) )，降膽酸治瘙癢，降膽酸治瘙癢( (阻斷膽鹽腸阻斷膽鹽腸- -肝循環肝循環) )v 應用及注意點：應用及注意點： PSC/PBCPSC/PBC療效確切療效確

12、切 忌鋁劑忌鋁劑/ /消膽胺消膽胺( (影響影響UDCAUDCA吸收吸收) ) 孕婦忌孕婦忌 血血膽汁酸膽汁酸？v中藥中藥苦豆子苦豆子中提取的一種生物堿中提取的一種生物堿v草藥中有效成分被純化的草藥中有效成分被純化的“三素三素”之之一一v植物單體植物單體氧化苦參堿氧化苦參堿(98%)(98%) 分子量分子量282282，分子式，分子式C C1515H H2222O O2 2N N2 2，結構式：結構式： 血藥、肝靶向性、安全性、升白血藥、肝靶向性、安全性、升白v常用品種：常用品種： ( (軟膠囊軟膠囊) )ONNO抑制抑制HepGHepG 2.2.15 2.2.15細胞分泌細胞分泌HBeAgH

13、BeAg( (93%)93%)和和HBsAgHBsAg( (63%)63%) 降低降低HBVHBV轉基因小鼠肝臟內轉基因小鼠肝臟內HBsAgHBsAg及及HBeAgHBeAg含量含量增殖增殖/ /抑制雙向調節，有助于打破免疫耐受抑制雙向調節，有助于打破免疫耐受 穩定肝細胞膜；清除氧自由基；改善肝細胞代謝穩定肝細胞膜；清除氧自由基；改善肝細胞代謝 抑制巨噬細胞釋放抑制巨噬細胞釋放TNF-TNF- 等等細胞因子細胞因子 阻斷急性肝衰竭早期肝細胞凋亡阻斷急性肝衰竭早期肝細胞凋亡( (減少減少Fas/FasLFas/FasL表達）表達）抑制膠原活動度抑制膠原活動度( (TNF-TNF- 、IV-CIV

14、-C、HAHA等等) )機制不明，可能與促進骨髓細胞增生有關機制不明，可能與促進骨髓細胞增生有關 ：膽堿脂酶下降：膽堿脂酶下降v機理：機理： 清熱利膽、疏肝退黃清熱利膽、疏肝退黃( (用于陽黃，濕熱黃疸用于陽黃，濕熱黃疸) )v針劑針劑( (苦參、大黃苦參、大黃) ) ( (茵陳、梔子、黃芩、金銀花茵陳、梔子、黃芩、金銀花) ) ( (茵梔黃、靈芝茵梔黃、靈芝) ) ( (，麝香，麝香、郁金郁金、冰片冰片、薄荷腦等薄荷腦等) )v注意點：注意點： 常用于急黃肝。注意胃腸道反應、過敏反應常用于急黃肝。注意胃腸道反應、過敏反應v 口服制劑：口服制劑： ( (麝香、牛黃、蛇丹、三七等麝香、牛黃、蛇丹

15、、三七等) ) ( (麝香、牛黃、蛇丹、三七、郁金、黃芩麝香、牛黃、蛇丹、三七、郁金、黃芩/ /連連/ /柏等柏等) ) ( (熟大黃、土敝蟲等熟大黃、土敝蟲等) ) ( (龍膽、柴胡、黃芩等龍膽、柴胡、黃芩等) ) v機理：機理： 雙向調節血管張力雙向調節血管張力( (解痙解痙/ /維持低阻力維持低阻力) ) 受體激活，和受體激活，和/ /或或血栓素血栓素( (TX)B2TX)B2合成合成 改善血液流變性：改善血液流變性：TX-A2TX-A2合成合成 抑制血小板及白細胞聚集，降脂，降粘抑制血小板及白細胞聚集，降脂，降粘v 常用品種：常用品種： 西藥制劑西藥制劑： 中藥制劑中藥制劑： v載體靶

16、向藥物載體靶向藥物（脂微球載體制劑）脂微球載體制劑）v藥物轉運系統藥物轉運系統( (DTT)DTT)卵磷脂卵磷脂前列地爾前列地爾 軟基質油軟基質油v作用：作用： 改善微循環改善微循環( (雙向調節雙向調節) ) 改善血液流變性：抑制血小板及白細胞聚集，改善血液流變性：抑制血小板及白細胞聚集， 降脂，降粘；防止缺血再灌注損傷降脂，降粘；防止缺血再灌注損傷 護肝：改善肝代謝；肝細胞再生；抗纖維化護肝：改善肝代謝；肝細胞再生；抗纖維化 抗炎：阻止免疫細胞釋放抗炎：阻止免疫細胞釋放TNFTNF等；抑制等；抑制Ag-Ag-AbAb 利尿排鈉利尿排鈉v注意點：注意點： 無臟器選擇性無臟器選擇性( (副作用

17、大，可合用激素副作用大，可合用激素) ) 半衰期短半衰期短( (需持續給藥需持續給藥) )v類糖胺聚糖：類糖胺聚糖：19171917年開始作抗凝藥，生物學功能復雜年開始作抗凝藥，生物學功能復雜v作用：作用： 降粘防肝竇微血栓形成，肝血供降粘防肝竇微血栓形成，肝血供，微細膽管排泄，微細膽管排泄 其他其他( (抗炎、抗病毒、抗腫瘤、抑制膠元合成抗炎、抗病毒、抗腫瘤、抑制膠元合成) )v近年認識：近年認識： 提高療效：合用低分子右旋糖酐提高療效：合用低分子右旋糖酐 新品種：低分子肝素鈉新品種：低分子肝素鈉( (速避凝、栓復欣、吉派啉速避凝、栓復欣、吉派啉) ) 特點特點：抗：抗a a因子活性強于抗凝

18、血酶因子活性強于抗凝血酶( (肝素肝素等同等同) ) 半衰期長肝素半衰期長肝素4 4倍倍 還原型谷胱甘肽（還原型谷胱甘肽（GSHGSH）v 分子結構：分子結構： 谷氨酸谷氨酸- -半胱氨酸半胱氨酸- -甘氨酸甘氨酸v 品種：品種：( (含活性巰基的甘氨酸衍生物含活性巰基的甘氨酸衍生物) )跨膜轉運和藥代動力學跨膜轉運和藥代動力學v - GT：GSH跨膜轉運的關鍵酶跨膜轉運的關鍵酶v藥動學特點：藥動學特點： 快速進入細胞快速進入細胞 5 分鐘分鐘 細胞內發揮作用細胞內發揮作用 血漿中迅速降解血漿中迅速降解 15分鐘分鐘 不影響其它藥物的使用不影響其它藥物的使用應用背景應用背景v吞噬細胞侵潤吞噬細

19、胞侵潤大量氧自由基大量氧自由基彌散進入肝細胞彌散進入肝細胞損傷生物膜、蛋白質、損傷生物膜、蛋白質、DNADNA肝細胞死亡肝細胞死亡v氧化應激氧化應激吞噬細胞核轉錄因子吞噬細胞核轉錄因子Kappa BKappa B激活激活 TNFTNF- - 等合成增加等合成增加肝細胞損傷肝細胞損傷臨床應用臨床應用v主要機制主要機制：清除氧：清除氧自由基自由基，對抗吞噬細胞引起的急性，對抗吞噬細胞引起的急性 肝損傷肝損傷ROOH GSH NADP+ROH GSSG NADPH+H+ GSH-ReGSH-PX(H2O2)(H2O)臨床應用臨床應用v減輕肝細胞氧化損傷減輕肝細胞氧化損傷lKupfferKupffer

20、細胞是引發肝臟炎癥的主要效應細胞細胞是引發肝臟炎癥的主要效應細胞l主要致炎因子：自由基和細胞因子主要致炎因子：自由基和細胞因子( (TNF-TNF- 等等) )l作用機制：作用機制：清除自由基，抑制清除自由基，抑制KupfferKupffer細胞合成過多的細胞合成過多的細胞因子細胞因子臨床應用臨床應用v加強肝細胞解毒功能加強肝細胞解毒功能藥物、毒物藥物、毒物氧化、羥化氧化、羥化與與GSH結合結合肝臟細胞色素肝臟細胞色素 P 代謝酶系代謝酶系 直接結合直接結合小分子結合物小分子結合物 膽汁排出膽汁排出 大分子結合物大分子結合物降解后腎排出降解后腎排出 潛在致癌物潛在致癌物的滅活清除的滅活清除臨床

21、應用臨床應用v加強肝細胞轉甲基和轉丙胺基反應加強肝細胞轉甲基和轉丙胺基反應轉甲基反應轉甲基反應n合成輔酶An合成肉毒堿n滅活雌激素轉丙胺基反應轉丙胺基反應n合成蛋白質n合成多胺類n合成核糖核酸臨床應用臨床應用v預防肝纖維化預防肝纖維化 氧化應激氧化應激NF-KB激活Kupffer細胞發揮效應 星狀細胞激活 肌成纖維細胞 纖維化產生肝細胞損傷肝細胞損傷GSH臨床應用臨床應用v預防肝細胞癌變預防肝細胞癌變l吞噬細胞激活O2- 、H2O2、HOCl 鄰近細胞長時間長時間DNA損傷DNA突變幾率增加l外源性外源性GSH細胞內GSHDNA損傷明顯減輕DNA突變幾率降低臨床應用臨床應用v對抗內毒素引起的肝

22、細胞損傷對抗內毒素引起的肝細胞損傷l內毒素內毒素細胞色素細胞色素P450水平水平 氧自由基氧自由基 l內毒素內毒素激活吞噬細胞激活吞噬細胞NF-KB 細胞因子細胞因子 外源性外源性GSH肝細胞內GSH 清除氧自由基， 抑制吞噬細胞NF-KB顯著減輕內毒素肝損 應用體會：應用體會：盡早保護未受損的肝細胞 足量對應于強烈的氧化損傷 多次持續發揮藥效GSH GSH 臨床適用范圍臨床適用范圍v 急慢性肝細胞損傷急慢性肝細胞損傷 病毒性肝炎、病毒性肝炎、藥物性肝病、酒精性肝病、免疫性肝病等藥物性肝病、酒精性肝病、免疫性肝病等v 肝細胞功能紊亂肝細胞功能紊亂v 肝纖維化肝纖維化v 肝細胞癌變肝細胞癌變v

23、作用：作用：( (L-L-鳥氨酸鳥氨酸- -L-L-門冬氨酸門冬氨酸) ) 降氨降氨 降酶降酶( (清除自由基清除自由基) ) 退黃退黃( (增加膽紅素攝取、排泄增加膽紅素攝取、排泄) ) (37 (37例重肝例重肝TBiLTBiL 461 46198.598.5,HGF,HGF對照組對照組435.4166.1)435.4166.1)v 注意點注意點腎衰慎用腎衰慎用能量制劑能量制劑v 共同作用共同作用參與細胞代謝、產能、解毒參與細胞代謝、產能、解毒 機理機理：加速糖酵解：加速糖酵解( (肝病常缺氧肝病常缺氧) )；改善膜極化狀態；改善膜極化狀態； 改善細胞氧供及微循環改善細胞氧供及微循環 不足

24、：不易進入肝細胞、腎損？不足：不易進入肝細胞、腎損？( (ATP+CoAATP+CoA+ +胰島素胰島素4 4U)U)( (復合輔酶，復合輔酶，NADNAD、GSHGSH、Ade-SD4Ade-SD4、ATPATP、CoACoA、FDP)FDP) ( (次黃嘌呤核苷次黃嘌呤核苷)/)/葡萄糖液葡萄糖液( () ) 機理機理：入胞后轉成肌苷酸，激活丙酮酸氧化酶：入胞后轉成肌苷酸，激活丙酮酸氧化酶： 使無氧酵解使無氧酵解有氧氧化；防止細胞酸中毒有氧氧化；防止細胞酸中毒其他制劑其他制劑 E(E(抗氧化抗氧化) )，B B、C(C(解毒解毒) )；水溶性水溶性Vit(Vit() ) ( (葡萄糖醛酸內

25、酯葡萄糖醛酸內酯) ) ( (二異丙胺、葡萄糖酸鈣二異丙胺、葡萄糖酸鈣) ) 提供甲基提供甲基( (合成卵磷脂合成卵磷脂、B12B12、葉酸葉酸、肌酸肌酸、核酸核酸) )；祛脂祛脂乳果糖乳果糖( () )，乳梨醇乳梨醇( () )肝細胞生長素肝細胞生長素v作用：作用： 蛋白合成蛋白合成(刺激刺激DNA)DNA)，能量代謝能量代謝 免疫免疫( (吞噬細胞吞噬細胞) 抗毒抗毒( (降低內毒素并阻斷其誘生降低內毒素并阻斷其誘生TNFTNF，抗脂質過氧化抗脂質過氧化) ) 抗纖維化抗纖維化v近年認識：近年認識： 暴肝否定暴肝否定( (HGFHGF高正常人高正常人2020倍，且來不及奏效倍，且來不及奏效

26、) ) 與甲胎蛋白相關性？與甲胎蛋白相關性？v品種：品種：( (乳豬乳豬) )、( (乳豬乳豬) )、( (乳豬乳豬) )、 ( (小牛小牛) )、( (小牛血清小牛血清) )、片片肝病氨基酸制劑肝病氨基酸制劑v 氨基酸營養療法近年高度重視：氨基酸營養療法近年高度重視：肝再生原料肝再生原料v 肝病氨基酸不平衡說：肝病氨基酸不平衡說：丙氨酸丙氨酸，支，支/ /芳芳v 促肝合成蛋白優點促肝合成蛋白優點( (較外源輸入較外源輸入) )： 合成肝細胞結構蛋白、代謝酶：有助肝再生修復合成肝細胞結構蛋白、代謝酶：有助肝再生修復 合成的白蛋白半衰期長：體現更好生理效應合成的白蛋白半衰期長：體現更好生理效應 合成其他功能蛋白：抗感染、凝血等合成其他功能蛋白：抗感染、凝血等v 常用品種：常用品種：肝安、六合肝安、六合v 用法：用法： 交替交替/ /序貫序貫肝損程度影響氨基酸失平衡模式肝損程度影響氨基酸失平衡模式 串聯：與葡萄糖串聯：與葡萄糖v 注意點：注意點： 過量：尿素排出過量：尿素排出、血氨、血氨 過快：惡心、心悸、胸悶過快：惡心、心悸、胸悶 長期：低鈣長期：低鈣( (因磷酸鹽因磷酸鹽) )且補鈣無效且補鈣無效其他療法其他療法v G-IG-I療法：療法：G(1mg)+I(10u) (G(1mg)+I(10u) (滴滴2-42-4周周) ) 近年否定：慢重肝療