1、第三十七章第三十七章 大環內酯類大環內酯類 、林可霉素類、林可霉素類及萬古霉素及萬古霉素福建醫科大學福建醫科大學 許建華許建華 第一節第一節 大環內酯類大環內酯類(macrolides)(macrolides)常用藥物常用藥物 14元環： 紅霉素 克拉霉素15元環：阿齊霉素16元環：麥迪霉素 麥白霉素 乙酰螺旋霉素 交沙霉素 吉他霉素半合成半合成【抗菌作用與作用機制【抗菌作用與作用機制】 比青霉素略廣，主要用于多數G+菌和部分G-菌（奈瑟菌、嗜血桿菌、嗜白桿菌）、厭氧菌、軍團菌、胎兒彎曲菌、衣原體和支原體、弓型蟲等，產酶金葡菌、MRSA與細菌核蛋白體的50S亞基結合，抑制轉肽作用/mRNA移位

2、，或與23SRNA的特異區結合，肽酰基tRNA早期解離。 與林可霉素、氯霉有相同靶點，不宜合用。 快速抑菌劑，高濃度殺菌。避免與內酰胺類等繁殖期殺菌劑合用。大環內酯類的共同特點大環內酯類的共同特點【抗菌機制抗菌機制】 【抗菌作用抗菌作用】 軍團菌、百日咳桿、空腸彎曲菌、肺炎支原體菌； 口腔厭氧菌、衣原體、溶脲脲原體； 耐青霉素的金葡菌感染和青霉素過敏患者代替青 霉素。紅霉素（紅霉素（erythromycin erythromycin ）【體內過程體內過程】 紅霉素不耐酸，腸衣片或酯化衍生物可口服，克拉霉素、阿齊霉素耐酸，生物利用度高。食物促阿齊霉素吸收。 血藥濃度低，組織中濃度高，痰液、皮下組

3、織、前列腺及肝、膽汁中明顯超過血藥濃度, 不易透過血腦屏障。 主要經肝P450代謝，14-羥克拉霉素有活性，膽汁排泄，進行腸肝循環。克拉霉素經腎排泄。 在堿性環境中抗菌活性較強，治療尿路感染常需堿化尿液。【臨床應用臨床應用】 肺炎支原體、軍團菌、衣原體、白喉、百日咳、鏈球菌。【不良反應【不良反應】 1. 1.胃腸道反應，C3,C5雙甲基氨誘發胃腸蠕動素釋放； 2.肝損害(紅霉素酯化物)； 3.靜脈注射易引起血栓性靜脈炎(紅霉素乳酸鹽）； 4.耳毒性（4g/d)； 5.心臟毒性(Q-T延長,早后除極)。【耐藥性【耐藥性】 1.靶位點：甲基化酶使23SrRNA腺嘌呤甲基化,為MLS（大 環內酯類-

4、林可酰胺類-鏈陽霉素耐藥）。 2.滅活酶：紅霉素酯酶、大環內酯2-磷酸轉移酶大腸 桿菌的酶破壞14元，金葡菌破壞1元、16元。 3.外排系統：化膿鏈球菌、肺炎鏈球菌。 4.各藥間有不完全交叉耐藥性。 競爭抑制卡馬西平代謝，也降低大環類酯的作用； 促進環孢素的吸收，干擾其代謝； 使茶堿清除率下降； 與阿司米唑等H1阻斷藥合用，引起心律失常； 與華法林與紅霉素合用，凝血時延長； 清除滅活地高辛的菌群。【藥物相互作用藥物相互作用】耐酸耐酸 血藥濃度，組織體液及細胞內藥物濃度高而持久，PAE長。 血漿半衰期延長，阿奇霉素最長3548h。 不良反應低。 半合成大環內酯類特點半合成大環內酯類特點二、阿奇霉

5、素二、阿奇霉素（azithromycinazithromycin） 對G+菌比紅霉素稍差，對流感嗜血桿菌、彎曲菌比紅霉素、克拉霉素強。對卡他布拉漢、肺炎衣原體、軍團菌、伯氏疏螺旋體（萊姆病）、肺炎衣原體、淋球菌較強。 良好的藥動學特性，半衰期最長3548h。 三、克拉霉素（三、克拉霉素（clarithromycinclarithromycin） 口服吸收快，首過代謝的14羥化物具活性，40%原型尿排泄，對紅敏感的鏈、葡比紅強。對卡他布拉漢、肺炎衣原體、軍團菌、伯氏疏螺旋體（萊姆病）、肺炎衣原體較強。 乙酰螺旋霉素、吉他霉素（柱晶白霉素）、麥迪霉素、麥白霉素、米歐卡霉素、交沙霉素。 活性稍弱或相

6、似，對多數耐紅霉素菌有效，耐酸，胃腸道反應輕。 1616元環大環內酯類元環大環內酯類 耐酸耐酸 穿透力強，體內作用較強，體外作用較弱。 組織濃度較高（膽汁、尿液、支氣管分泌物、肺組織及前列腺。 維持時間較長。 不良反應較紅霉素輕。乙酰螺旋霉素（乙酰螺旋霉素（acetylspiramycinacetylspiramycin） 抗菌活性與紅霉素相似或稍弱。 廣泛分布于各組織（肝肺脾腎膽汁），不透過正常腦膜替代紅霉素應用于敏感菌所致的咽部、呼吸道、皮膚和軟組織，膽道等部位的感染。 米歐卡霉素（miocamycin）麥迪霉素的二醋酸酯口服吸收較麥迪好，血漿濃度高，作用時間長，味不苦，適于兒童服用。 麥

7、迪霉素麥迪霉素 麥白霉素麥白霉素（medecamycinmedecamycin）（）（meleumycinmeleumycin） 第二節第二節 林可霉素類抗生素林可霉素類抗生素 林可霉素（林可霉素（lincomycinlincomycin） 抗菌機制：能與核蛋白體50S亞基結合，抑制肽酰基轉移酶，抑制肽鏈延伸，與紅霉素呈拮抗作用易滲入骨組織，不透過血腦屏障，可口服。 對內酰胺類抗生素無效或對青霉素過敏的金葡菌感染的治療，特別是金葡菌引起的急慢性骨髓炎及關節感染；對大多數厭氧菌作用強，用于腹腔盆腔感染，多數G-菌、肺炎支原體無效。 偽膜性腸炎，較嚴重，用萬古霉素、甲硝唑治療。 克林霉素（克林霉素

8、（clindamycinclindamycin） 1.口服吸收好；2.血藥濃度較高；3.抗菌作用更強；4.毒性更小，少見偽膜性腸炎。 與D丙胺酰-D丙氨酸結合，阻礙細菌細胞壁合成，繁殖期殺菌劑。口服難吸收，僅靜注，分布廣，腦膜炎有效，原型腎排泄。 替考拉寧：肌注，半衰期長，對G+菌有強大的殺滅作用。 去甲萬古霉素和替考拉寧對金葡菌強于萬古霉素，去甲萬古霉素對脆弱擬桿菌最強，對腸球菌也強于替考拉寧。 第三節第三節 萬古霉素（萬古霉素（vancomycinvancomycin）、）、去甲萬古霉素（去甲萬古霉素（demethylvancomycindemethylvancomycin）及）及替考拉寧（替考拉寧（teicoplaninteicoplanin，太古霉素），太古霉素） 用于耐青霉素、