1、膿毒性休克的液體復蘇治療中日友好醫院RICU李麗娟呼吸危重癥及機械通氣教程第呼吸危重癥及機械通氣教程第25講講病例分析u重癥肺炎重癥肺炎-膿毒性休克（膿毒性休克（HR 130次次/分，分，BP 70/40mmHg)u治療首選：治療首選：u 1、生理鹽水擴容、生理鹽水擴容u 2、琥珀酰明膠擴容、琥珀酰明膠擴容u 3、去甲腎上腺素泵入治療、去甲腎上腺素泵入治療液體復蘇u1、膿毒性休克血流動力學特點膿毒性休克血流動力學特點u2、液體復蘇的重要性、液體復蘇的重要性u3、液體復蘇的歷史、液體復蘇的歷史u3、復蘇液體的種類及優缺點、復蘇液體的種類及優缺點u4、復蘇液體的指南、復蘇液體的指南血流動力學特點

2、病理生理病理生理 1、 嚴重膿毒癥、膿毒性休克早期血流嚴重膿毒癥、膿毒性休克早期血流動力學特點：低血容量性、心源性和分動力學特點：低血容量性、心源性和分布性休克布性休克 2、毛細血管滲漏增加和靜脈容量減少導、毛細血管滲漏增加和靜脈容量減少導致回心血量減少致回心血量減少液體復蘇的重要地位液體復蘇的重要地位 膿毒性休克膿毒性休克液體復蘇 The integrity or leakiness of this layer is important to fluid resuscitation, particularly under inflammatory conditions, such as se

3、psis.液體復蘇u1、膿毒性休克血流動力學特點、膿毒性休克血流動力學特點u2、液體復蘇的歷史液體復蘇的歷史u3、液體復蘇的重要性、液體復蘇的重要性u3、復蘇液體的種類及優缺點、復蘇液體的種類及優缺點u4、復蘇液體的指南、復蘇液體的指南液體復蘇u概念：概念：應用不同液體來救治低血容量性急危應用不同液體來救治低血容量性急危重癥的方法被稱之為液體復蘇。（重癥的方法被稱之為液體復蘇。（Fluid Resuscitation）。）。u目的：目的：糾正血容量不足糾正血容量不足,增加有效循環血量增加有效循環血量,以以保證有效的心輸出量和器官的血流灌注，最終保證有效的心輸出量和器官的血流灌注，最終改善組織缺

4、氧。改善組織缺氧。u失敗往往會導致病人發生多器官功能障礙失敗往往會導致病人發生多器官功能障礙/衰衰竭綜合征竭綜合征(MODS/MOF),甚至死亡。甚至死亡。 液體復蘇的歷史u(一一)晶體液：晶體液： u1.1831年用低滲的氯化鈉溶液經靜脈輸入成功復蘇了幾例霍亂病年用低滲的氯化鈉溶液經靜脈輸入成功復蘇了幾例霍亂病人。人。u2.1885年年左右左右，產科醫生，產科醫生Coates重新發現急性失血時，靜脈輸入重新發現急性失血時，靜脈輸入氯化鈉溶液，使血管中有足夠的血容量就可維持生命。氯化鈉溶液，使血管中有足夠的血容量就可維持生命。u3.1892年以后才逐漸形成了應用年以后才逐漸形成了應用“氯化鈉注

5、射液氯化鈉注射液”來救治急性出來救治急性出血等急危重癥患者。著名外科學家血等急危重癥患者。著名外科學家 Lane1891年在他的論文中說年在他的論文中說道：道：“NO person should die of haemorrhage”hemrdu4.20世紀世紀40年代后年代后“氯化鈉注射液氯化鈉注射液”救治急性出血才成為臨床上救治急性出血才成為臨床上常規的醫療程序。以后又配制出了更生理性的氯化鈉溶液（常規的醫療程序。以后又配制出了更生理性的氯化鈉溶液（more physiological salt solution）即林格液。）即林格液。液體復蘇的歷史u(二）膠體液膠體液u 1911年：明膠

6、。是一種從動物骨頭或結締組織中提煉出來，年：明膠。是一種從動物骨頭或結締組織中提煉出來，帶淺黃色的膠質，主要成分為蛋白質。帶淺黃色的膠質，主要成分為蛋白質。 u 1946年：右旋醣酐。年：右旋醣酐。u 20世紀世紀6070年代：羥乙基淀粉。年代：羥乙基淀粉。u 上述膠體均與上述膠體均與“氯化鈉注射液氯化鈉注射液”配成膠晶體的混合物。配成膠晶體的混合物。 液體復蘇u1、膿毒性休克血流動力學特點、膿毒性休克血流動力學特點u2、液體復蘇的歷史、液體復蘇的歷史u3、液體復蘇的重要性液體復蘇的重要性u3、復蘇液體的種類及優缺點、復蘇液體的種類及優缺點u4、復蘇液體的指南、復蘇液體的指南早期早期(6h(6

7、h內內) )復蘇復蘇病原學診斷病原學診斷抗生素應用抗生素應用感染源的控制感染源的控制液體治療液體治療血管活性藥物血管活性藥物正性肌力藥物正性肌力藥物類固醇激素類固醇激素重組人活化蛋白重組人活化蛋白C C血液制品的應用血液制品的應用嚴重感染導致的嚴重感染導致的ALI/ARDSALI/ARDS的機械通氣治療的機械通氣治療鎮靜、止痛和神經肌肉阻滯劑的應用鎮靜、止痛和神經肌肉阻滯劑的應用血糖控制血糖控制腎臟替代治療腎臟替代治療碳酸氫鹽治療碳酸氫鹽治療深靜脈血栓深靜脈血栓(DVT)(DVT)的預防的預防應激性潰瘍預防應激性潰瘍預防SSC 20082012液體復蘇的重要地位液體復蘇的重要地位 膿毒性休克膿

8、毒性休克液體復蘇的重要性液體復蘇的重要性u早期液體復蘇是提高早期液體復蘇是提高ICU患者生存率的重要手患者生存率的重要手段段u可明顯降低嚴重感染和感染性休克患者的病可明顯降低嚴重感染和感染性休克患者的病死率（由死率（由46.5%降至降至30.5%）液體復蘇的重要性液體復蘇的重要性液體復蘇的重要地位液體復蘇的重要地位 膿毒性休克膿毒性休克嚴重感染和感染性休克早期集束化治療嚴重感染和感染性休克早期集束化治療 （sepsis bundle）u 集束化治療：為了提高可操作性、針對性和依從性集束化治療：為了提高可操作性、針對性和依從性 ，按，按照循證醫學的證據和指南，將一些重要治療措施照循證醫學的證據和

9、指南，將一些重要治療措施組合組合在一在一起起,形成重點而形成重點而集中化集中化的治療方案。的治療方案。u 感染的集束化治療：感染的集束化治療：6h集束化復蘇和集束化復蘇和24h集束化管理。集束化管理。u“黃金黃金6h”在急診科完成在急診科完成u血清乳酸水平測定血清乳酸水平測定u抗生素使用前留取病原學標本抗生素使用前留取病原學標本u在在1h 內開始廣譜的抗生素治療內開始廣譜的抗生素治療u早期目標導向性治療（核心）早期目標導向性治療（核心） (early goal-directed therapy, EGDT) 液體復蘇液體復蘇升壓藥物升壓藥物紅細胞輸注紅細胞輸注正性肌力藥物正性肌力藥物u積極的血

10、糖控制積極的血糖控制u糖皮質激素應用糖皮質激素應用u機械通氣患者限制平臺壓機械通氣患者限制平臺壓 90 mmHg，使用血管擴張劑直到，使用血管擴張劑直到MAP為為90mmHg或以下）。某些狀況下可在補液同時給予或以下）。某些狀況下可在補液同時給予升壓升壓藥物。藥物。如果如果ScvO2 70%，并且，并且HCT30%，則輸注紅細胞使紅細胞壓積至少達，則輸注紅細胞使紅細胞壓積至少達到到30%。在在CVP、MAP和和HCT都達標后，都達標后，ScvO2 仍然仍然200和或取代基和或取代基0.4的羥乙基淀粉（的羥乙基淀粉（1B） 推薦意見推薦意見3：復蘇的初始治療目標是使：復蘇的初始治療目標是使CVP

11、至少達到至少達到8 mmHg(機械機械 通氣患者需達到通氣患者需達到12 mmHg)，之后通常還需要進一步的液體治療，之后通常還需要進一步的液體治療(1 C)(1 C) 推薦意見推薦意見4：應用液體負荷試驗，只要血流動力學持續改善（即動脈壓、心率、應用液體負荷試驗，只要血流動力學持續改善（即動脈壓、心率、尿量）就繼續補液尿量）就繼續補液（1 D1 D） 液體治療液體治療 推薦意見推薦意見5： 在開始在開始30分鐘分鐘內，至少要用內，至少要用1000 ml晶體液或晶體液或300500 ml膠體液。膠體液。對于組織灌注不良的患者則需要更快速、對于組織灌注不良的患者則需要更快速、更大量補液更大量補液（1 D1 D） 推薦意見推薦意見6： 當心臟充盈壓提高而血流動力學未相應改善時當心臟充盈壓提高而血流動力學未相應改善時應減少補液應減少補液（1 D1 D） 建議只要血流動力學改善，就繼續采用分次遞增方法進行液建議只要血流動力學改善，就繼續采用分次遞增方法進行液體挑戰。血流動力學改善的依據，動態（脈壓改變、每博輸體挑戰。血流動力學改善的依據，動態（脈壓改變、每博輸出量出量SVVSVV），或靜態（動脈血壓、心率）指標），或靜態（動脈血壓、心率）指標（1C1C）。液體復蘇 膿毒癥患者早期充分的液體復蘇能改善器官和組織膿毒癥患者早期充分的液體復蘇能改善器官和組織灌注、提高氧輸送，但