1、呼吸機的使用及護理呼吸機的使用及護理成都中醫藥大學附屬醫院成都中醫藥大學附屬醫院重癥醫學科重癥醫學科 劉婧劉婧現代呼吸機發展簡史現代呼吸機發展簡史負壓呼吸機負壓呼吸機 19271927年年DrinkerDrinker和和ShawShaw在哈在哈佛大學發明了鐵肺，佛大學發明了鐵肺， 負壓呼吸機開始投負壓呼吸機開始投入使用入使用早期主要用于脊髓早期主要用于脊髓灰質炎的治療灰質炎的治療 患者氣道完全開放患者氣道完全開放 基本無通氣監測基本無通氣監測 難以實施準確治療難以實施準確治療負壓呼吸機負壓呼吸機帶球囊的氣管內導管帶球囊的氣管內導管 19541954年年開始使用開始使用 有創正壓機械通氣有創正壓

2、機械通氣 提供了可靠的人機連接提供了可靠的人機連接 近近6060年來無根本變化年來無根本變化正壓呼吸機正壓呼吸機-“-“不插電不插電”時代時代 首先是定壓呼吸機首先是定壓呼吸機5050年代初年代初BirdBird研制出研制出氣動氣控氣動氣控的的Mark 7Mark 7定壓方式定壓方式直到現在還在生產、使用直到現在還在生產、使用 然后是定容呼吸機然后是定容呼吸機5050年代中期年代中期Engstron Engstron 推出第一臺推出第一臺 氣動氣控氣動氣控定容呼吸機定容呼吸機正壓呼吸機正壓呼吸機- -模擬電子信號時代模擬電子信號時代 19671967年年 Bennett Bennett 推出第

3、一推出第一臺臺氣動電控氣動電控呼吸機：呼吸機：MA-1MA-1 隨后隨后 Elema Servo 900Elema Servo 900、Engstron200Engstron200、300, Bear1300, Bear1、2 2等相繼推出等相繼推出正壓呼吸機正壓呼吸機- -數字電子信號時代數字電子信號時代 19801980年代，年代，Bennett-7200, EV-800, Bird-Bennett-7200, EV-800, Bird-6400, Bear3, 56400, Bear3, 5等機型采用數字和微處理等機型采用數字和微處理器技術器技術呼吸機從此走上了數字化的道路呼吸機從此走上

4、了數字化的道路 數字信號技術極大提升了呼吸數字信號技術極大提升了呼吸機的數據處理能力機的數據處理能力 數據的連續存儲數據的連續存儲 數據的波形顯示數據的波形顯示 壓力、流速、容量壓力、流速、容量 復雜的算法（程序）復雜的算法（程序） 新模式研發之門就此打開新模式研發之門就此打開正壓呼吸機正壓呼吸機- -數字電子信號時代數字電子信號時代呼吸機系統簡圖呼吸機系統簡圖呼吸模式呼吸模式呼吸模式：呼吸模式： 輔助輔助/控制型控制型(A/C:Assist/Control; CMV) 半自主型半自主型: 同步間歇指令呼吸同步間歇指令呼吸SIMV 自主型自主型(Spontaneous)呼吸模式呼吸模式 控制呼

5、吸方式：控制呼吸方式： 容量控制方式容量控制方式(VCV):Volume Control 壓力控制方式壓力控制方式(PCV): Pressure Control 自主呼吸方式自主呼吸方式： 持續正壓呼吸持續正壓呼吸 : CPAP 壓力支持壓力支持(PSV): Pressure Support輔助輔助/ /控制模式控制模式(A/C):(A/C):機控呼吸機控呼吸 臨床應用：病人基本沒有自主呼吸臨床應用：病人基本沒有自主呼吸 呼吸機根據臨床醫生的設定參數供氣：呼吸機根據臨床醫生的設定參數供氣： 潮氣量或壓力潮氣量或壓力 流速和流速波形，或吸氣時間流速和流速波形，或吸氣時間 呼吸頻率呼吸頻率 由機器

6、啟動，也可由病人同步觸發通氣由機器啟動，也可由病人同步觸發通氣TimePressure 優點優點可提供完全的通氣支持可提供完全的通氣支持可控制呼吸頻率可控制呼吸頻率輔助輔助/ /控制模式控制模式(A/C) :(A/C) :機控呼吸機控呼吸 缺點缺點設置值有時可能不能滿足病人的通氣需求設置值有時可能不能滿足病人的通氣需求 需檢查血氣指標需檢查血氣指標(Po(Po2 2、PcoPco2 2) )當輔助呼吸增加時，分鐘通氣量可能會增加當輔助呼吸增加時，分鐘通氣量可能會增加 可引起過度通氣可引起過度通氣 需設定高呼吸頻率、潮氣量和分鐘通氣量上限報警需設定高呼吸頻率、潮氣量和分鐘通氣量上限報警輔助輔助/

7、 /控制模式控制模式(A/C) :(A/C) :機控呼吸機控呼吸 半自主型半自主型: :同步間隙指令通氣同步間隙指令通氣 (SIMV)(SIMV) 臨床應用：病人有一定頻率的自主呼吸臨床應用：病人有一定頻率的自主呼吸 由呼吸機強制通氣和自主呼吸組合而成由呼吸機強制通氣和自主呼吸組合而成 強制通氣是由機器啟動強制通氣是由機器啟動(IMV)(IMV)或病人觸發或病人觸發(SIMV)(SIMV) 在自主呼吸時，病人決定潮氣量和呼吸頻率在自主呼吸時，病人決定潮氣量和呼吸頻率TimePressure病人觸發的強制通氣病人觸發的強制通氣病人觸發病人觸發自主呼吸自主呼吸機器啟動機器啟動的強制通氣的強制通氣半

8、自主型半自主型: :同步間隙指令通氣同步間隙指令通氣(SIMV)(SIMV) 優點優點同步呼吸可改善病人的舒適性同步呼吸可改善病人的舒適性可減少病人和呼吸機之間的對抗可減少病人和呼吸機之間的對抗相比相比A/CA/C模式，可減少過度通氣的發生模式，可減少過度通氣的發生半自主型半自主型: :同步間隙指令通氣同步間隙指令通氣(SIMV)(SIMV) 缺點缺點如果設定頻率或潮氣量太低，對如果設定頻率或潮氣量太低，對病人的支持就會不足病人的支持就會不足自主型自主型(Spontaneous)(Spontaneous) 臨床應用：病人有足夠的自主呼吸頻率臨床應用：病人有足夠的自主呼吸頻率 定義定義要求有主動

9、的自主呼吸驅動力要求有主動的自主呼吸驅動力連續氣道正壓連續氣道正壓(CPAP)(CPAP)：恒定的正壓：恒定的正壓( (PEEP)PEEP)作用于整個自主呼吸過程中作用于整個自主呼吸過程中 可提供或不提供吸氣支持可提供或不提供吸氣支持(PSV)(PSV)自主型自主型(Spontaneous)(Spontaneous) 可減少呼吸作功可減少呼吸作功(WOB)(WOB) 潮氣量和呼吸頻率由病人自己決定潮氣量和呼吸頻率由病人自己決定 通常是拔管前最后的通氣模式通常是拔管前最后的通氣模式10 cm H2O PEEPTime同步觸發方式同步觸發方式 壓力觸發壓力觸發(Press.Trigger)(Pre

10、ss.Trigger) 流速觸發流速觸發(Flow Trigger)(Flow Trigger)觸發靈敏度觸發靈敏度 觸發靈敏度：病人的努力程度觸發靈敏度：病人的努力程度 達到觸發靈敏度時，呼吸機將觸發供氣達到觸發靈敏度時，呼吸機將觸發供氣 觸發可選擇壓力或流速觸發觸發可選擇壓力或流速觸發壓力觸發壓力觸發 封閉回路：吸氣閥和呼氣閥關閉封閉回路：吸氣閥和呼氣閥關閉 病人橫膈收縮，開始吸氣動作病人橫膈收縮，開始吸氣動作 病人作功使呼吸機回路系統內產生負壓病人作功使呼吸機回路系統內產生負壓 X X壓力觸發壓力觸發 當壓力下降至醫生所設定的靈敏度時，呼吸機將觸發呼當壓力下降至醫生所設定的靈敏度時，呼吸

11、機將觸發呼吸吸 從病人吸氣作功到呼吸機觸發呼吸之間，有短暫的延遲從病人吸氣作功到呼吸機觸發呼吸之間，有短暫的延遲時間（吸氣閥打開時間時間（吸氣閥打開時間+ +氣體從吸氣閥到插管時間）氣體從吸氣閥到插管時間） 氣道漏氣時氣道漏氣時( (如小兒無囊氣切、氣插如小兒無囊氣切、氣插) )無法應用無法應用BaselinePatient effort TriggerPressure壓力觸發壓力觸發 壓力觸發靈敏度設定在壓力觸發靈敏度設定在 -2 -2 cm Hcm H2 2O O 圖中，前二次病人作功達到壓力靈敏度圖中，前二次病人作功達到壓力靈敏度；呼吸機觸發呼吸通氣呼吸機觸發呼吸通氣 第三次病人沒有達到

12、靈敏度；呼吸機不能第三次病人沒有達到靈敏度；呼吸機不能觸發通氣觸發通氣-2 cm H2O流速觸發流速觸發 開放系統：吸氣閥和呼氣閥打開開放系統：吸氣閥和呼氣閥打開 呼氣末，呼吸機提供一個低水平的連續氣流呼氣末，呼吸機提供一個低水平的連續氣流（基礎流速）進入病人呼吸回路（基礎流速）進入病人呼吸回路Delivered flowReturned flowNo patient effortBase Flow無觸發無觸發: : 吸入端流速吸入端流速 = = 呼出端流速呼出端流速流速觸發流速觸發 病人橫膈收縮，吸氣作功開始病人橫膈收縮，吸氣作功開始 當病人開始吸氣當病人開始吸氣，一些連續氣流轉移至病一些連

13、續氣流轉移至病人處，人處，呼吸機將觸發呼吸呼吸機將觸發呼吸病人觸發病人觸發: : 吸入端流速吸入端流速 - - 呼出端流速呼出端流速觸發靈敏度觸發靈敏度呼吸機常見報警及處理呼吸機常見報警及處理呼吸機報警的基本功能呼吸機報警的基本功能 對病人呼吸狀況提供監護對病人呼吸狀況提供監護 監視呼吸機的工作，保證機器正常送氣監視呼吸機的工作，保證機器正常送氣 報警發出聲音或可見信號告誡醫護人員需報警發出聲音或可見信號告誡醫護人員需要注意：機器故障？要注意：機器故障？ 病人問題？病人問題？ 管道問題？管道問題？常見報警常見報警 通氣量報警通氣量報警 壓力報警壓力報警 氧濃度報警氧濃度報警 窒息報警窒息報警一

14、、低通氣量報警一、低通氣量報警 1、患者患者原因：原因：（1）、自主呼吸能力差（在使用）、自主呼吸能力差（在使用SIMV、PSV、CPAP時時)： R慢（鎮靜過深）慢（鎮靜過深）節律不齊節律不齊 VT小小 增加控制通氣的次增加控制通氣的次數或壓力或數或壓力或VT一、低通氣量報警一、低通氣量報警 1、患者患者原因：原因：（2）、氣道不通暢（定壓通氣時）、氣道不通暢（定壓通氣時） 吸痰、濕化、定期拍背吸痰、濕化、定期拍背一、低通氣量報警一、低通氣量報警 2、呼吸機或導管呼吸機或導管原因：原因：（1）、給予的通氣量小：）、給予的通氣量小： 設置的設置的VT小小 設置的壓力低設置的壓力低 設置的頻率慢

15、設置的頻率慢一、低通氣量報警一、低通氣量報警2、呼吸機或導管呼吸機或導管原因：原因：（2）、低限報警設置太低）、低限報警設置太低若病人無通氣不足表現，重新設置報警界限若病人無通氣不足表現，重新設置報警界限一、低通氣量報警一、低通氣量報警2、呼吸機或導管呼吸機或導管原因：原因：（3）、死腔過大：）、死腔過大： 額外增加呼吸機管道額外增加呼吸機管道 濕化瓶內液體過少濕化瓶內液體過少去除延長管、經常檢查濕化瓶的液面去除延長管、經常檢查濕化瓶的液面。一、低通氣量報警一、低通氣量報警2、呼吸機或導管呼吸機或導管原因：原因：（4）、漏氣：）、漏氣： 導管（氣囊、太細）導管（氣囊、太細） 各連接管路松動各連

16、接管路松動 管路破裂管路破裂 濕化瓶封閉不嚴濕化瓶封閉不嚴 呼吸機內部漏氣呼吸機內部漏氣一、低通氣量報警2、呼吸機或導管呼吸機或導管原因：原因：（5）、脫管：）、脫管： a 、移位于咽下（送氣時能聽到明顯的漏氣聲）、移位于咽下（送氣時能聽到明顯的漏氣聲） b、移位于食道內（腹脹、胃部聽到呼吸音、移位于食道內（腹脹、胃部聽到呼吸音、 呼氣時插管內無氣霧形成）呼氣時插管內無氣霧形成） c、脫出口腔外、脫出口腔外二、高通氣量報警二、高通氣量報警1、MV報警上線設置過低報警上線設置過低2、VT設置過大設置過大3、R頻率增加（高熱、疼痛、煩躁等）頻率增加（高熱、疼痛、煩躁等）3、觸發靈敏度設置不當、觸發

17、靈敏度設置不當三、高壓報警三、高壓報警1、病人原因病人原因：病人嗆咳、病人嗆咳、疼痛、疼痛、分泌物堵塞分泌物堵塞吸入氣體溫度過高吸入氣體溫度過高躁動不安，躁動不安，自主呼吸與機械呼吸對抗自主呼吸與機械呼吸對抗對因治療、對因治療、鎮靜鎮靜、必要時使用必要時使用“肌松肌松劑劑”打斷自主呼吸打斷自主呼吸三、高壓報警三、高壓報警1、病人原因病人原因（肺部出現并發癥肺部出現并發癥）：氣胸氣胸肺不張肺不張肺部炎癥加重肺部炎癥加重肺水腫肺水腫支氣管痙攣支氣管痙攣充分濕化充分濕化及時補充液體及時補充液體拍背吸痰拍背吸痰經常變換體位經常變換體位及時調整好插管的位及時調整好插管的位置置預防預防三、高壓報警三、高壓

18、報警2、呼吸機或導管呼吸機或導管原因：原因：插管過深插管過深導管中積水過多導管中積水過多管道或插管堵塞如扭結、打折等管道或插管堵塞如扭結、打折等高壓報警設置太低高壓報警設置太低四、低壓報警四、低壓報警1、管道與病人脫開，管道與病人脫開，2、氣囊漏氣、氣囊漏氣3、回路漏氣、回路漏氣4、氣道漏氣：氣管食管瘺等、氣道漏氣：氣管食管瘺等五、氧濃度報警五、氧濃度報警1、空氧混合器失靈（壓縮機）、空氧混合器失靈（壓縮機）2、氧電池耗盡、氧電池耗盡3、氧氣壓力不夠、氧氣壓力不夠4、呼吸機與氧氣輸出口連接不良、呼吸機與氧氣輸出口連接不良 設置范圍不要過寬設置范圍不要過寬-毫無意義毫無意義 設置范圍不要過窄設置范圍不要過窄-草木皆兵草木皆兵 處理時不要草率消除報警處理時不要草率消除報警-掩耳盜鈴掩耳盜鈴警告：如果報警條件不能消除，請不要使用如果報警條件不能消除，請不要使用呼吸機，請求維修服務呼吸機，請求維修服務預防呼吸機相關性預防呼吸機相關性肺炎肺炎集束策略集束策略 預防呼吸機相關性肺炎預防呼吸機相關性肺炎 措施：措施：床頭抬高床頭抬