1、會計學1痛風性關節炎的中西醫結合診療痛風性關節炎的中西醫結合診療痛風性關節炎發病機制u痛風是長期嘌呤代謝障礙、血尿酸痛風是長期嘌呤代謝障礙、血尿酸增高引起增高引起u尿酸是嘌呤代謝的最終產物，血中尿酸是嘌呤代謝的最終產物，血中尿酸濃度如果達到飽和溶解度的話，尿酸濃度如果達到飽和溶解度的話，這些物質最終形成結晶體，積存于關這些物質最終形成結晶體，積存于關節附屬的軟組織中，導致關節出現炎節附屬的軟組織中，導致關節出現炎癥反應癥反應 常見誘因u飲酒、暴食、過勞、著涼、飲酒、暴食、過勞、著涼、手術刺激、精神緊張、外傷等手術刺激、精神緊張、外傷等均可成為發作誘因均可成為發作誘因 第2頁/共27頁痛風性關節

2、炎病理表現u關節滑膜充血、水腫、增生，關節較多積液；關節滑膜充血、水腫、增生，關節較多積液；u痛風結晶沉積于滑膜、軟骨、交叉韌帶、半月板等表痛風結晶沉積于滑膜、軟骨、交叉韌帶、半月板等表面，局部還可以形成較大痛風石面，局部還可以形成較大痛風石 第3頁/共27頁好發人群u好發于好發于4040歲以上男性歲以上男性u但隨著生活水平的提高，很但隨著生活水平的提高，很多人暴飲暴食，因此很多多人暴飲暴食，因此很多2020歲歲左右的青年男性也發病左右的青年男性也發病u女性發病很少女性發病很少 第4頁/共27頁好發部位u首發關節常累及足部第一跖趾首發關節常累及足部第一跖趾關節，其次為踝、膝等關節，全關節，其次

3、為踝、膝等關節，全身的關節均可發病身的關節均可發病u嚴重的患者耳廓等也可發病嚴重的患者耳廓等也可發病u病程越長、累及的關節就越多，病程越長、累及的關節就越多，病情也越重病情也越重 第5頁/共27頁痛風性關節炎的危害u關節腫痛不是痛風最主要的危害，關節腫痛不是痛風最主要的危害，30%30%左右病人可見痛左右病人可見痛風石和發生腎臟合并癥，以及輸尿管結石等風石和發生腎臟合并癥，以及輸尿管結石等u晚期有高血壓、腎和腦動脈硬化、心肌梗塞晚期有高血壓、腎和腦動脈硬化、心肌梗塞u少數病人死于腎功能衰竭和心血管意外少數病人死于腎功能衰竭和心血管意外 第6頁/共27頁煩人的膝關節痛風u膝關節是痛風性關節炎的好

4、發部位之一，膝關節腔最大、關膝關節是痛風性關節炎的好發部位之一，膝關節腔最大、關節滑膜多、活動范圍大，發病后癥狀較重，消退時間長、更容節滑膜多、活動范圍大，發病后癥狀較重，消退時間長、更容易復發，而且常常是急性發作，說來就來，反復無常，嚴重影易復發，而且常常是急性發作，說來就來，反復無常，嚴重影響工作和生活響工作和生活第7頁/共27頁膝關節痛風臨床表現u急性期急性期：多在夜間突然發病，：多在夜間突然發病，受累膝關節紅、腫、熱和劇痛，受累膝關節紅、腫、熱和劇痛，活動困難，全身無力，甚至發活動困難，全身無力，甚至發熱、頭痛等，一般持續熱、頭痛等，一般持續1 1周左右。周左右。此期關節滑膜充血水腫，

5、關節此期關節滑膜充血水腫，關節液多且渾濁液多且渾濁 第8頁/共27頁膝關節痛風臨床表現u間歇期間歇期：膝關節腫痛隨病情：膝關節腫痛隨病情反復發作，間期變短、病期延反復發作，間期變短、病期延長，逐漸轉成慢性關節炎。此長，逐漸轉成慢性關節炎。此期滑膜增生明顯，關節內有痛期滑膜增生明顯，關節內有痛風結晶，并逐漸增多風結晶，并逐漸增多第9頁/共27頁膝關節痛風臨床表現u慢性關節炎期慢性關節炎期：膝關節出現僵：膝關節出現僵硬畸形、運動受限。此期關節內硬畸形、運動受限。此期關節內的軟骨、滑膜、半月板及交叉韌的軟骨、滑膜、半月板及交叉韌帶表面遍布大量痛風結晶，關節帶表面遍布大量痛風結晶，關節韌帶及關節囊被侵

6、蝕變性，骨質韌帶及關節囊被侵蝕變性，骨質可有破壞可有破壞第10頁/共27頁膝關節痛風的治療u治療原則是控制尿酸的生成，治療原則是控制尿酸的生成，加快尿酸的排泄，使血尿酸保持加快尿酸的排泄，使血尿酸保持在正常水平在正常水平u控制飲食是根本，必須控制進控制飲食是根本，必須控制進食高嘌呤食物食高嘌呤食物第11頁/共27頁膝關節痛風的治療u急性期要祛除誘因并控制關節急性期要祛除誘因并控制關節炎急性發作，可以應用非甾類抗炎急性發作，可以應用非甾類抗炎藥（急性期首選的止痛藥物）炎藥（急性期首選的止痛藥物）u秋水仙堿（非甾類抗炎藥無效秋水仙堿（非甾類抗炎藥無效時可考慮應用）時可考慮應用）u糖皮質激素糖皮質激

7、素第12頁/共27頁膝關節痛風的治療u緩解期主要是降低血尿酸，預緩解期主要是降低血尿酸，預防再次急性發作防再次急性發作u抑制尿酸生成藥物有別嘌呤醇抑制尿酸生成藥物有別嘌呤醇u促進尿酸排泄藥物有苯溴馬隆促進尿酸排泄藥物有苯溴馬隆等等第13頁/共27頁膝關節痛風的手術治療u關節鏡手術既是診斷手段，也是治關節鏡手術既是診斷手段，也是治療療( (治標）的重要措施，有些病人應治標）的重要措施，有些病人應該考慮該考慮u適應癥：適應癥：1 1、同一膝關節痛風發作、同一膝關節痛風發作3 3次以上；次以上；2 2、膝關節痛風長期大量積液，保守治療無、膝關節痛風長期大量積液，保守治療無效；效；3 3、膝關節痛風結

8、晶多，關節屈伸受限。、膝關節痛風結晶多，關節屈伸受限。第14頁/共27頁關節鏡手術治療的作用u關節鏡下進行膝關節清理，能夠清關節鏡下進行膝關節清理，能夠清除關節內大部分痛風結晶及尿酸代謝除關節內大部分痛風結晶及尿酸代謝產物，大大減少痛風發作的頻率，改產物，大大減少痛風發作的頻率，改善膝關節功能，延長膝關節壽命。善膝關節功能，延長膝關節壽命。u選擇在關節內痛風結晶形成不多時選擇在關節內痛風結晶形成不多時手術，效果最好！關節鏡還可以做任手術，效果最好！關節鏡還可以做任何關節的痛風性關節炎手術何關節的痛風性關節炎手術第15頁/共27頁我從中醫角度對痛風性關節炎的認識u病因病機病因病機 外邪外邪風、寒

9、、濕、熱邪雜至，合而為痹。風、寒、濕、熱邪雜至，合而為痹。 內因內因正氣不足，外邪乘虛而入，日久而成。正氣不足，外邪乘虛而入，日久而成。u累及臟腑：肝、脾、腎，氣、血、陰、陽。累及臟腑：肝、脾、腎，氣、血、陰、陽。u臨床治痹臨床治痹循三要，處方曉四宜循三要，處方曉四宜。第16頁/共27頁u循三要循三要 1 1、扶正培本：脾胃虛弱、氣血不足、肝腎兩虛（陰虛、陽虛）、扶正培本：脾胃虛弱、氣血不足、肝腎兩虛（陰虛、陽虛） 2 2、祛濕健脾：發汗、利小便、宣肺、健脾溫腎、祛濕健脾：發汗、利小便、宣肺、健脾溫腎 3 3、利咽解毒、利咽解毒第17頁/共27頁u曉四宜曉四宜 1 1、寒痹宜溫腎：附片、補骨脂

10、、淫羊藿、巴戟天、寒痹宜溫腎：附片、補骨脂、淫羊藿、巴戟天 諸寒收引，皆屬于腎；諸風掉眩，皆屬于肝；諸寒收引，皆屬于腎；諸風掉眩，皆屬于肝； 諸氣憤郁，皆屬于肺；諸濕腫滿，皆屬于脾；諸氣憤郁，皆屬于肺；諸濕腫滿，皆屬于脾； 諸痛癢瘡，皆屬于心。諸痛癢瘡，皆屬于心。 2 2、熱痹宜養陰：生地、玄參、麥冬、白芍、熱痹宜養陰：生地、玄參、麥冬、白芍 3 3、寒熱錯雜宜通：桂枝、桑枝、路路通、絲瓜絡、徐長卿、寒熱錯雜宜通：桂枝、桑枝、路路通、絲瓜絡、徐長卿 4 4、久病入絡宜活血搜風：蜈蚣、全蝎、僵蠶、土鱉蟲、水蛭、久病入絡宜活血搜風：蜈蚣、全蝎、僵蠶、土鱉蟲、水蛭第18頁/共27頁u辯證用藥辯證用藥

11、常見癥狀處理常見癥狀處理 1 1、腫脹、腫脹 ：初期或急性發作期，多屬風濕熱邪，治宜清熱、祛：初期或急性發作期，多屬風濕熱邪，治宜清熱、祛 風、利濕風、利濕石膏、知母、白茅根、車前子、滑石石膏、知母、白茅根、車前子、滑石 利濕多用防己、黃芪、豬苓利濕多用防己、黃芪、豬苓 2 2、疼痛：寒濕之邪留滯、疼痛：寒濕之邪留滯麻黃附子細辛湯、芍藥木瓜湯、麻黃附子細辛湯、芍藥木瓜湯、 芍藥甘草湯之類（青風藤、海風芍藥甘草湯之類（青風藤、海風 藤、桑枝、桂枝、威靈仙、乳香、沒藥）藤、桑枝、桂枝、威靈仙、乳香、沒藥） 3 3、風濕結節：多從水、濕、痰論治、風濕結節：多從水、濕、痰論治 4 4、關節畸形：扶正培

12、本是控制關節畸形發展和矯正畸形治本、關節畸形：扶正培本是控制關節畸形發展和矯正畸形治本 之法，應加強按摩、理療之類。之法，應加強按摩、理療之類。第19頁/共27頁u行痹：肢體關節疼痛，屈伸不利，痛無定處行痹：肢體關節疼痛，屈伸不利，痛無定處防風湯防風湯防風 茯苓 秦艽 葛根 麻黃 桂枝 當歸 羌活 甘草 生姜 大棗u痛痹：肢體關節肌肉疼痛劇烈，如刀割，得熱痛緩，痛處固定，痛痹：肢體關節肌肉疼痛劇烈，如刀割，得熱痛緩，痛處固定，日輕夜重日輕夜重烏頭湯、麻黃附子細辛湯烏頭湯、麻黃附子細辛湯制川烏、麻黃、黃芪、白芍、制草烏、熟附子、干姜、麻黃、細辛、桂枝、甘草u熱痹：起病急驟，關節疼痛，局部紅腫灼熱

13、，痛不可觸，屈伸熱痹：起病急驟，關節疼痛，局部紅腫灼熱，痛不可觸，屈伸不利，得冷稍舒不利，得冷稍舒白虎桂枝湯白虎桂枝湯石膏、知母、粳米、甘草、桂枝u著痹：肢體關節重著酸痛，痛處固定，下肢為甚，或有腫脹，著痹：肢體關節重著酸痛，痛處固定，下肢為甚，或有腫脹，肌膚麻木，天氣陰雨加重肌膚麻木，天氣陰雨加重薏苡仁湯薏苡仁湯薏苡仁、當歸、川芎、 生姜、 桂枝、 羌活、 獨 活、防風、白術 、甘草、 川烏、麻黃分型論治第20頁/共27頁痛風的飲食原則u痛風病人應該多吃低嘌呤的食物，少吃中嘌呤的食物，不吃痛風病人應該多吃低嘌呤的食物，少吃中嘌呤的食物，不吃高嘌呤的食物高嘌呤的食物1 1、低嘌呤食物：五谷雜糧

14、、面包、蛋類、奶類、水果、蔬菜；、低嘌呤食物：五谷雜糧、面包、蛋類、奶類、水果、蔬菜； 2 2、中嘌呤食物：肉類、豆類、海鮮；、中嘌呤食物：肉類、豆類、海鮮； 3 3、高嘌呤食物：豆苗、黃豆芽、蘆筍、菠菜、蘑菇、紫菜、動、高嘌呤食物：豆苗、黃豆芽、蘆筍、菠菜、蘑菇、紫菜、動物內臟、貝殼食物、魚類。物內臟、貝殼食物、魚類。第21頁/共27頁痛風的飲食原則u痛風常并發肥胖、糖尿病、高血壓及高脂血癥，應保持理想痛風常并發肥胖、糖尿病、高血壓及高脂血癥，應保持理想體重，超重或肥胖就應該減輕體重。不過，減輕體重應循序漸體重，超重或肥胖就應該減輕體重。不過，減輕體重應循序漸進，否則容易導致酮癥或痛風急性發

15、作進，否則容易導致酮癥或痛風急性發作u碳水化合物可促進尿酸排出，患者可食用富含碳水化合物的碳水化合物可促進尿酸排出，患者可食用富含碳水化合物的米飯、饅頭、面食等米飯、饅頭、面食等u少用強烈刺激的調味品或香料；不宜使用抑制尿酸排出的藥少用強烈刺激的調味品或香料；不宜使用抑制尿酸排出的藥物；戒吃酸性食物，如咖啡、煎炸食物、高脂食物物；戒吃酸性食物，如咖啡、煎炸食物、高脂食物 第22頁/共27頁痛風的飲食原則u蛋白質可根據體重，按照比例來攝取，蛋白質可根據體重，按照比例來攝取，1 1公斤體重應攝取公斤體重應攝取0.80.8克至克至1 1克的蛋白質，并以牛奶、雞蛋為主。如果是瘦肉、雞鴨肉克的蛋白質，并

16、以牛奶、雞蛋為主。如果是瘦肉、雞鴨肉等，應該煮沸后去湯食用，避免吃燉肉或鹵肉等，應該煮沸后去湯食用，避免吃燉肉或鹵肉u少吃脂肪，因脂肪可減少尿酸排出；少吃鹽，每天應該限制少吃脂肪，因脂肪可減少尿酸排出；少吃鹽，每天應該限制在在2 2克至克至5 5克以內；大量喝水，每日應喝水克以內；大量喝水，每日應喝水2000ml2000ml至至3000ml3000ml，促，促進尿酸排除進尿酸排除第23頁/共27頁痛風的飲食原則u禁酒！酒精容易使體內乳酸堆積，對尿酸排出有抑制作用，禁酒！酒精容易使體內乳酸堆積，對尿酸排出有抑制作用，以啤酒尤其明顯，易誘發痛風，飲用像威士忌類含鉛的酒，使以啤酒尤其明顯，易誘發痛風，飲用像威士忌類含鉛的酒，使痛風發病的危險性增加了痛風發病的危險性增加了3 3倍倍u多吃高鉀