1、醫療機構臨床用血管理考評細則一類指標（否決指標）項 目內容標準檢查方式評價標準是否達標一、機構設置1、醫療機構設立臨床輸血管理委員會（小組），成員由醫院院長、分管院長、醫務科、輸血科（血庫）、臨床科室主任及專家組成。查批準設置文件和委員會人員組成。未設立臨床輸血管理委員會將一票否決。2、三級醫院及二級甲等綜合性醫院設立獨立建制的輸血科，其他醫院有條件的設立獨立建制的輸血科。不設輸血科的須設立血庫。查批準文件、血站年供血量記錄和排班記錄。未建輸血科（血庫）一票否決。二、管理制度1、醫院臨床用血全部來自衛生行政部門指定采供血機構采集的血液，醫院必須與采供血機構簽訂供血協議，除自體輸血外，未經省衛生

2、廳批準，一律不許自行采集血液,禁止使用原料血漿和直接使用臍帶血。醫院間不準自行調撥用血。查供血協議，抽查庫存和已發出血液與供血清單是否一致，追溯血液來源。未簽訂供血協議或違反規定使用血液將一票否決。2、輸血科、血庫在血液入庫前要認真核對驗收。有關登記資料齊全，保存至少10年。查閱入庫登記。原始記錄丟失一票否決。3、必須使用有批準文號的試劑、一次性輸血器材，并在有效期內使用。查閱三證及庫存試劑和輸血器材廠家來源與批號。使用無批準文號的試劑、一次性輸血器材，或未在有效期內使用的一票否決。二類指標（評價指標）一、組織管理（10分）序號指標名稱分值主要內容與說明評分標準得分1組織領導41醫院制定臨床輸

3、血管理規范實施細則。（1分）2醫院臨床輸血管理委員會（小組）負責臨床用血的規范管理和技術指導，協調處理臨床輸血工作，對檢查發現的問題進行整改。（1分）3醫院臨床輸血管理委員會（小組）組織每月定期對臨床科室用血情況按照部頒規定進行考核，做好年度用血統計和分析，并納入病歷質量考核。（2分）2輸血管理31醫院輸血管理委員會開展輸血管理和技術指導，每年至少召開醫院輸血管理會議2次。（2分）2 協調處理臨床輸血工作，開展臨床科室用血情況檢查，對檢查發現的問題進行整改。（1分）3臨床輸血一次用血、備血量超過2000毫升時需經輸血科（血庫）醫師會診同意報醫務科批準后才可用血。急診用血事后2個工作日內按照以上

4、要求補辦手續。1未開展管理和指導扣1分，未召開會議每次扣0.5分。2未開展檢查扣1分，發現問題未及時整改扣0.5分。3未實施或補辦批準手續的每次扣0.5分。3人員培訓31制定培訓管理程序，落實培訓計劃并做好培訓記錄。（1分）2每年至少開展臨床合理、科學用血的教育和培訓1次，使醫護人員臨床合理用血知曉率達95%以上，確保新進人員培訓率100%。（2分）1無程序扣1分，未落實或記錄不全扣1分。2未開展培訓扣1分，知曉率或培訓率未達到要求扣1分。二、科室設置與要求（40分）序號指標名稱分值主要內容與說明評分標準得分1房屋設施101業務用房面積應滿足工作任務和功能需要，年紅細胞輸注量15000U以上應

5、不少于250M2，每增加5000U增加30-50 M2；1000015000U應有200-250 M2；500010000U應有150-200 M2。35005000U應有100-150 M2；3500U以下應有75-100M2；2500U以下應有50-75 M2。（5分）2建筑設施應滿足工作需要，布局流向合理，設置清潔區、半污染區、污染區，標示清晰。配備必要的消毒設施。（2分）3功能區域設置應至少包括：收血標本區、實驗操作區、污物處理消毒區、收發血區、儲血冰箱區，更衣區、值班區、資料存放區。（2分）4實驗室符合實驗室生物安全通用要求。（1分）1面積未達標準者按比例扣分。2布局不合理或不符合衛

6、生學要求扣1分，無消毒設施扣1分。3 缺一個功能區域扣0.5分。4不符合實驗室生物安全通用要求扣1分。2人力資源151 輸血科年紅細胞輸注量達10000U，不少于10人；每增加5000U，應增加人員1-2人；年紅細胞輸注量5000U至10000U，配7-9人，5000U以下配3-6人。血庫年紅細胞輸注量3500U5000U，配3-6人；3500U以下，配2-4人。（8分）2輸血科主任（血庫負責人）應具有本科以上學歷，中級以上技術職稱，或中級以上技術職稱并從事輸血專業工作十年以上，有豐富的輸血相關臨床專業知識和一定的管理能力。（2分）3三級甲等、乙等綜合醫院和三級甲等中醫醫院、婦保院須配備一名具

7、有副主任職稱的醫（護、技）師；三級乙等婦保院和二級甲等醫院及二級乙等綜合醫院須配備一名具有主治（管）職稱的醫（護、技）師。（1分）4輸血科（血庫）從業人員應具有醫學相關專業初級以上職稱。（2分）5患有傳染病、精神障礙和經血傳播疾病病原體攜帶者，不得從事供血、血液治療等相關業務工作。（1分）6值班人員連續工作不得超過24小時。（1分）1人員數量未達標準按比例扣分。2主任（負責人）不符合要求扣1分3未配備醫師扣1分。4從業人員未達到資質要求扣1分。 5血庫工作人員每年進行體檢,有不符合要求人員從事相關業務工作扣1分。6連續工作超過24小時每次扣0.5分。3儀器設備151儀器設備配置應能滿足輸血業務

8、工作的需要。基本儀器設備：4±2儲血專用冰箱，-30儲血漿專用低溫冰箱，2-8試劑儲存專用冰箱，恒溫水浴箱，專用血漿融化箱，血型血清學專用離心機，普通標本離心機，顯微鏡，電子秤，計算機及信息管理系統，高頻熱合機、血小板恒溫振蕩保存箱、冷鏈提血箱，清潔消毒設施，傳真機。（6分）2根據業務需要，輸血科可配備全（半）自動配血系統，血液低溫操作臺，無菌接駁機，生物安全柜。（1分）3建立和實施儀器設備的確認、維護、保養、校準和持續監控管理制度，所有設備必須滿足其預期使用的要求。（2分）4計量器具應符合要求，有明顯的定期檢定合格標識。（2分）5制定輸血科（血庫）關鍵設備發生故障時的應急預案，明確

9、應急措施實施的人員和職責。（2分）6關鍵設備應具有唯一性標簽標記，明確維護和校準周期及記錄，專人負責管理。（2分）1基本儀器設備每缺少一件扣0.5分。2其他設備每配備1件得0.5分。3無管理制度扣1分，未滿足使用要求每件扣0.5分。4計量器具無檢定合格標識每件扣0.5分。5無應急預案不得分。6關鍵設備無標簽標記、維護校準記錄每件扣0.5分。三、業務管理（40分）序號指標名稱分值主要內容與說明評分標準得分1工作制度5建立健全基本工作制度，規范保證業務工作開展。至少包括：1、各級各類工作人員崗位職責2、輸血不良反應登記和報告制度3、樣品登記、各種記錄管理和保存制度4、血液儲存、運輸、發放制度5、實

10、驗室生物安全防護，職業暴露應急制度6、差錯登記、報告和處理制度7、污物處理制度8、血液報廢制度9、儀器、設備使用、管理、保養制度10、檢驗報告結果保密制度（5分）缺少一個扣0.5分。每個得0.5分2操作規程5建立完整的實驗和儀器標準操作規程（SOP），嚴格用血管理。至少包括：1、血液入庫、貯存、發放規程2、血樣采集和送檢規程3、臨床輸血檢測操作規程4、儀器使用操作規程5、輸血不良反應處理操作規程。6、應急預案（5分）缺少一個扣0.5分。每個得0.5分3血液安全管理101合理制定上報用血計劃，二級以上醫院按周、月、年度向供血機構報用血計劃，其它醫療機構按年度上報用血計劃，與實際用量基本相符，并做

11、好年度用血統計分析。（4分）2保證安全庫存量：各級醫院輸血科血庫備血不得零庫存。二級以上醫院保證庫存量達到周用血量的30%以上。（2分）3 血型分型貯存：按A、B、O、AB 血型將全血、血液成分分別貯存于血庫專用冰箱不同層內或不同專用保存箱內，并有明顯的標識。（2分）4血液貯存實行冷鏈持續監控，血液成分保存溫度和保存期按照部頒臨床輸血技術規范要求。作好血液冷藏溫度的24小時監測，每6小時一次，或將貯血冰箱的溫度監測納入計算機網絡系統管理，發生溫度報警，要立即檢查原因，及時解決并記錄。（1分）5貯血冰箱內嚴禁存放其他物品；每周消毒一次；冰箱內空氣培養每月一次，無霉菌生長或培養皿（90mm）細菌生

12、長菌落<8CFU/10分鐘或< 2000CFU/m3合格。（1分）1未定期按時上報用血計劃每次扣0.5分。無年度統計分析扣1分。2零庫存不得分，未達到周用血量的30%以上扣1分。3未分型貯存扣1分，無明顯標識扣1分。4無溫控裝置不得分，無記錄、記錄不全或未解決報警扣1分。冰箱溫度不符合血液保存條件不得分。5存放其他物品扣1分，未進行消毒、空氣培訓或培養不合格扣1分。4業務技術范圍51 血型血清學檢測：輸血前相容性檢查：血型檢查，包括ABO血型正反定型，Rh（D）血型定型；抗體篩查；交叉配血實驗。特殊血清學檢測（輸血科）：疑難血型鑒定；疑難配血；抗體效價測定；抗體鑒定；血小板抗體檢測

13、；新生兒溶血檢查；HLA相容性檢測。溶血性輸血不良反應檢查：核對和鑒定輸血前后血液標本血型；直接抗人球蛋白測定；復核交叉配血實驗（包括凝聚胺試驗、抗人球蛋白試驗）。輸血不良反應與相關疾病監控。（2分）2 根據臨床需要開展輸血治療：病理性血液成分去除、血漿置換和全血置換。儲存式自體輸血（全血或血液成分）。其他輸血治療。（2分）3其他： 加強與采供血機構及各醫院輸血科之間的協作交流，如診療技術的協作、學術交流等。輸血記錄及相關資料檔案管理保存。信息統計與上報。配合醫院所在地衛生行政管理部門，按期申報本院年、月用血計劃，做好病人用血審批工作。（1分）1血型血清學檢測項目少一項扣0.2分。2輸血治療少

14、開展一項扣0.5分。3其他工作少一項扣0.3分。5輸血質量管理101用血申請：經治醫師按照部頒臨床輸血申請單填寫完整，由主治醫師核準簽字，連同受血者血樣于預定輸血日前送交輸血科（血庫）備血。決定輸血治療前，醫患雙方共同簽署輸血治療同意書，患者或授權人應寫明“我已經了解輸血的風險性及并發癥，同意接受輸血治療”并簽名。存入病歷。（1分）2輸血前檢測：患者輸血前（檢驗科或輸血科）必須進行乙肝兩對半、丙肝抗體、梅毒抗體、艾滋病抗體檢測。結果入病歷保存。（1分）3血樣標本：受血者配血標本要求3天之內血，血液發出后，受血者和供血者的血樣保存于26冰箱,至少7天。（1分）4接收血樣：受血者血樣要求標簽清晰，

15、血樣在密閉容器中運送。由醫護人員或經培訓人員運送血樣到輸血科，雙方逐項核對輸血申請單并登記。（1分）5 配血：配血前對批批檢試劑實施質量監控。復查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常規檢查受血者Rh（D）血型和抗體篩查，正確無誤后方可進行交叉配血。血型鑒定和交叉配血試驗要有兩人復核。一人值班時，操作完畢后自己復核。（2分）6血液發放：由醫護人員到輸血科（血庫）取血，取血與發血的雙方共同核對患者信息、血型、有效期及配血試驗結果、以及血液外觀質量等，準確無誤后，雙方共同簽字后方可發出。血液出庫必須符合冷鏈運輸要求。嚴禁不符合質量標準要求的血液出庫。血液發出后不得退回。（1分）7輸血：提取的

16、（出庫）血液成分要求盡快輸注。不得自行貯血。血液內不得加入其他藥物。如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。（1分）8試劑、器材使用符合要求，用后消毒滅菌、毀形處理。輸血完畢后，輸完的血袋28至少保存一天。醫療廢棄物符合生物安全要求處理。（1分）抽查10份輸血病例1無申請單和同意書的扣1分，填寫不完整或不規范每例扣0.2分。2輸血前檢測每缺少一例扣0.2分。3血液標本不符合要求扣0.5分，血樣保存不符合要求扣0.5分。4接收血樣無核對驗收、簽名或記錄不全扣0.5 分， 5未進行質控、項目不全、未進行復核各扣1分。6未核對信息、不符合冷鏈運輸要求扣0.5分，有不符合要求血液出庫或退回不得分。7 未盡快輸

17、血扣0.5分，自行貯血不得分，血液內加入藥物扣0.5分。8試劑、器材使用不符合要求、血袋使用后未保存扣0.5分，醫療廢棄物處理不符合生物安全要求不得分。6科學合理輸血51年度用血總量增長率小于5%，月度用血量控制計劃數的±10%以內。（2分）2輸血指征：主治（管）醫師應根據部頒臨床輸血技術規范，掌握各類成分輸血指征，科學合理用血，不得浪費和濫用血液。（1分）3成分輸血：臨床血液成份使用率：二級醫院90%，三級醫院95% 。紅細胞使用率：二級醫院85%，三級醫院90% （1分）4符合自身輸血適應癥條件，行擇期手術，經患者簽字同意，應積極采用自身輸血。開展Rh陰性和其他稀有血型患者的自身

18、輸血。三級醫院應開展貯存式自身輸血、術中急性等容性血液稀釋和回收式自身輸血技術，二級以上醫院應開展術前貯存式自身輸血。（1分）1用血總量超過5%，每上升1%扣0.5分；月度用血量超過計劃數±10%的，每次扣0.5分。2不符合臨床輸血技術規范用血每例扣0.5分。3血液成份使用率每低于標準5%扣0.5分。4未開展擇期手術或稀有血型患者自身輸血的扣0.5分。未開展自身輸血技術的扣1分。四、質量體系建設（10分）序號指標名稱分值主要內容與說明評分標準得分1文件體系2建立質量管理體系，制定相關的質量手冊、程序文件和標準操作規程等體系文件。無體系文件不得分，體系文件不全或不規范扣0.5分。2組織體系21醫院院長（分管院長）、輸血科主任（血庫負責人）分別為血液質量第一責任人和直接責任人。（1分）2輸血科（血庫）應設立質量管理小組，對質量體系進行全面管理和控制，確保體系有效運行。（1分）3確定專人主管臨床輸血質量，具有相應資質要求，并指定適當代理人員。（1分）1未明確血液質量責任人各扣1分。2無質量管理小組扣1分，體系未運行扣1分。3無質量主管不得分，無代理人員扣0.5分。3記錄管理31建立和實施記錄管理程序，記錄體系必須完整，包括從血液入庫、登記到血液發放的整個過程；對受血者應包括從標本采集、配血及輸血完成的整個過程。記錄并保