1、三甲醫院常規及核心制度流程圖 三甲醫院常規及核心制度檢查流程1 首診負責制 制定相應的考核管理辦法 因診療、住院流程造成院內外投訴；接診患者過程中出現協調困難。整理事件癥結，組織相關科室主任及醫務人員討論，查出問題原因。因個人原因推諉病人，報醫務科，依據考核辦法進行相應的扣罰；制度、流程存在缺陷，尋找依據，擬定修改意見，報告主管院長批示、修訂。報質控科，寫入質量管理通訊違反醫療制度，依據考核辦法進行相應的獎、罰2 三級醫師查房制度 制定相應的考核管理辦法副主任醫師/主任醫師每周至少查房1次，按時進行，對急危重患者，可隨時查房。經治醫師對所管病員每日至少查房二次。對危重病員，應隨時觀察病情變化并

2、及時處理，必要時請主治醫師、科主任、主任醫師檢查病員。主治醫師每周至少帶醫療組查房2次，要求對所管病人分組進行系統查房。新入院病人的首次查房在48小時內完成。查房前，經治醫師整理病歷副主任醫師主任醫師于查房后，2 4小時內審核經治醫師對指示的執行情況和記錄完成情況，并逐級簽字認可，以明確責任。抽查病歷書寫；1、 病程記錄及時性2、 客觀的根據病情變化修改醫囑內容3、 上級醫師查房記錄內容的完整性、建議修改治療方案的執行情況4、 各種知情同意書的簽署5、 病危、病重患者的病例討論記錄、術前討論記錄的及時性6、 詢問病員對主管醫生每日查房情況的滿意度7、 抽查手術申請單、手術記錄，核對手術審批、手

3、術分級制度的落實抽查主診醫師、主治醫師查房情況：一、病歷記錄中的記載：查房記載時限、有無適當內容修正2、 詢問病人對上級主管醫生的意見3、 了解患者病情，有針對性的詢問上級醫師對病情的掌握情況，進行考核。觀看查房過程bao點評查房中的不足、記錄整改意見報質控科，寫入質量管理通訊違反醫療制度，依據考核辦法進行相應的獎、罰3 疑難、危重病例討論制度 制定相應的考核管理辦法主管醫師1主管醫師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發言準備。 2.主管醫師應作好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難、危重病例討論記錄本。記錄人、主持人雙簽字。1. 入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等

4、疑難病例，均應及時組織討論。2. 危重病例即刻組織討論。（二）危重病例即刻組織討論。討論病例參加人員討論由本科室科主任或主任醫師（副主任醫師）主持，召集有關人員參加，本醫療組人員、術者必須參加。 對于特殊危重患者、科內討論不能明確診治方案的患者醫務科報質控科，寫入質量管理通訊違反醫療制度，依據考核辦法進行相應的獎、罰4 死亡病例討論制度 制定相應的考核管理辦法病人死亡死亡病例討論應在患者死亡后1周內（特殊情況下立即討論）進行討論。 由本科室科主任或主任醫師（副主任醫師）主持，全體醫護人員參加，必要時請相關專業的相關人員參加。病例討論日期、地點、主持人及參加討論者的姓名、專業技術職稱、報告病歷、

5、個人發言、死亡原因分析及診斷、經驗及教訓。討論內容 報質控科，寫入質量管理通訊違反醫療制度，依據考核辦法進行相應的獎、罰應重點進行死亡原因的分析，涉及分析病因、對搶救措施的意見及國內外對本病診治的經驗和方法。結論應包括對死亡原因的認定和應該吸取的經驗教訓。總結 記錄討論由主管醫師作好書面記錄，并將討論結果記錄于死亡病例討論記錄本。記錄人、主持人雙簽字。5搶救工作制度 制定相應的考核管理辦法搶救工作必須有周密、健全的的組織分工。由科主任、護士長負責組織指揮。人員安排與 組織形式齊全完備，做到定人管理，定點放置，定期消毒，定量供應，定時核對，用后隨時補充。 搶救藥品、 器材、設備熟練掌握各種器械、

6、儀器的性能及使用方法。搶救藥品一般不外借，以保證應急使用。 值班人員全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執行各種規章制度。參加搶救人員嚴格執行交接班制度和查對制度，日夜應有專人負責。護理人員執行口頭醫囑時應復誦一遍制度嚴格執行交接班制度及查對制度，對病情變化、搶救經過、各種用藥等應及時詳細記錄，并及時提供診斷依據。 詳細記錄整理用物，除做好搶救登記和消毒外，必須在6小時內做好護理記錄的補記。 搶救完畢 其他及時與患者家屬及單位聯系。報質控科，寫入質量管理通訊違反醫療制度，依據考核辦法進行相應的獎、罰6 術前討論制度6術前討論制度 制定相應的考核管理辦法二級以上手術均應在術前開

7、展術前討論并書寫術前討論記錄。手術分級 1. 一般病歷討論由專業組組長主持，專業組內討論。2. 對病情嚴重、手術復雜、疑難手術或新開展手術，進行全科討論，必要時請麻醉科、病理科、影像科等相關科室參加。病例討論診斷、手術適應癥、術中術后并發癥、意外以及防范處理預案、術前準備、麻醉方式等。討論內容將討論結果記錄于記錄本及病歷中。 主持人最后指導、完善制定出治療方案。首次討論難以確定合適的治療方案者應進行多次討論。 記錄總結報質控科，寫入質量管理通訊違反醫療制度，依據考核辦法進行相應的獎、罰7手術分級手術醫師分級各級醫師手術權限手術審批權限7手術分級管理制度制定相應的考核制度一級、二級、三級、四級住

8、院醫師、主治醫師、副主任醫師、主任醫師1.低年資住院醫師：主持一級手術。2.高年資住院醫師：開展二級手術。3.低年資主治醫師：主持二級手術，開展三級手術。4.低年資副主任醫師：主持三級手術，開展四級手術。5.高年資副主任醫師：主持四級手術，開展新技術、新項目手術及科研項目手術。6.主任醫師，主持四級手術以及新技術、新項目手術、高風險科研項目手術。7.對資格準入手術，主持人必須是已獲得相應專項手術的準入資格者。常規手術特殊手術急診手術外出會診手術報質控科，寫入質量管理通訊違反醫療制度，依據考核辦法進行相應的獎、罰8手術安全核查制度制定相應的考核制度報質控科，寫入質量管理通訊違反醫療制度，依據考核

9、辦法進行相應的獎、罰三方確認，在手術安全核查表上簽名患者離開手術室前手術開始前核查患者身份、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。核查患者身份、手術方式、手術部位與標識，風險預警。麻醉實施前核對患者身份、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料。三方手術醫師、麻醉醫師、手術室護士9分級護理制度1.病情危重，隨時發生病情變化需要進行搶救的患者；2.重癥監護患者；3.各種復雜或者大手術后

10、的患者；4.嚴重外傷和大面積燒傷的患者；5.使用呼吸機輔助呼吸，需要嚴密監護病情的患者；6.實施連續性腎臟替代治療（CRRT），需要嚴密監護生命體征的的患者。7.其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。制定相應的考核制度特級護理1.病情趨向穩定的重癥患者；2.手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；3.生活完全不能自理且病情不穩定的患者。4.生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。一級護理三級護理報質控科，寫入質量管理通訊違反醫療制度，依據考核辦法進行相應的獎、罰1.生活完全自理且病情穩定的患者；2.生活完全自理且處于康復期的患者。二級護理1.病情穩定，仍需臥床的患者；2.生活部分自理的患

11、者。10會診制 制定相應的考核管理辦法 院外會診 院 內 會 診科室間會診、急診會診、科內會診、院內大會診病情復雜的疑難病例，需請外院專家會診，由科主任提出，報醫務科同意，并與有關單位聯系，確定會診時間。1、隨機抽查運行病例，依據會診單填寫時間統計違反規定的科室和個人；2、不定時前往各科室抽查急會診到崗時間，記錄檢查結果； 3、院內大會診病例討論過程中，統計未按時到場的科室及個人。報質控科，寫入質量管理通訊違反醫療制度，依據考核辦法進行相應的獎、罰11查對制度報質控科，寫入質量管理通訊違反醫療制度，依據考核辦法進行相應的獎、罰三查十對一注意：輸血 1核對病人姓名、性別、年齡、床號、部位。2.操

12、作前檢查器械用品是否適宜及完好。查對病人姓名、性別、床號、住院號（門診號）診斷等。核對病人姓名、年齡、性別、床號、門診或住院號、科室。制定相應的考核管理辦法各種檢查或治療操作前開醫囑、處方、進行治療粘貼化驗單、報告單三查七對制度12醫師交接班制度制定相應的考核管理辦法值班醫師必須堅守崗位，不得擅離職守，不得隨便找人頂替，確有特殊情況時，需書面申請，經科主任批準并上報醫務科同意后方可調換。值班人員按時交接班醫師下班前，應將危重病員情況和處理事項記錄于交班簿。接班醫師應每日在下班前到科室，接受各級醫師交班的醫療工作。1值班醫師在班期間，必須盡職盡責，負責各項臨時性醫療工作和病員的臨時處理。2遇有疑

13、難問題時，及時報告并請示上級醫師指導處理。值班者每日早晨，值班醫師將病員病情及處理情況在早交班上報告，向經治醫師交清危重病員情況及尚待處理的工作。交接班報告雙簽字，科主任簽字，夜班用紅筆簽字。交班中交班報告書寫要求報質控科，寫入質量管理通訊違反醫療制度，依據考核辦法進行相應的獎、罰13新技術準入制度制定相應的考核管理辦法準入基礎引進開展的新技術項目必須符合我院執業許可范疇準入論證經我院專家組或外單位專家協助論證準入條件1.引進開展新技術項目必須根據我院財力和設施條件。2引進大型新技術項目必須結合我院人才培訓情況。3.引進大型新技術設備必須結合周邊醫療單位設備情況，避免設備利用率低，造成資源浪費

14、。4.引進某些新技術設備必須具有良好防護設施已避免污染環境。5.根據新診療技術發展的需要引進專業技術人才，必須具有正規專業學歷和執業資格證并重新注冊。6.引進開展的重大技術項目必須經衛生主管部門審批。報質控科，寫入質量管理通訊違反醫療制度，依據考核辦法進行相應的獎、罰14病歷書寫制度制定相應的考核管理辦法病歷書寫基本規范（2010版）門診病歷1. 要簡明扼要。2.每次診察，均應填寫日期，急診病歷應加填時間。3.請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。4.被邀請的會診醫師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。5.門診醫師對轉診病員應負責填寫轉診病歷摘要。住

15、院病歷1新入院病員必須填寫一份完整病歷。2入院病例要求入院后2 4小時內完成，急診應即刻檢查填寫。3病歷由住院醫師或經治醫師填寫。4于24小時內進行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內。5病程記錄6科內或全院性會診及疑難病癥的討論。7術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結。8凡移交病員均需由交班醫師作出交班小結填入病程記錄內。9凡決定轉科或轉院的病員，書寫轉科或轉院記錄。10出院小結和死亡記錄。11死亡記錄報質控科，寫入質量管理通訊違反醫療制度，依據考核辦法進行相應的獎、罰15臨床用血審核制度制定相應的考核管理辦法當地衛生行政部門指定的采供血機構規定用血輸血原則預約血辦法醫師填寫輸血申請單，值班護士“三對”后，給病人采交叉血。與血站聯系，備好各型血液，保證臨床用血量血庫工作人員逐項核對，無誤后收下備血接受標本核對受血者姓名、床號、住院號、血型及交叉結果、儲血號和供血者姓名、采血時間、血型取血臨床醫師與血站一并查明原因。出現反應報質控科，寫入質量管理通訊違反醫療