1、2021gina指南中文版原文2021年4月28日，全球哮喘防治倡議組織（GINA）更新了2021版全球哮喘管理和預防策略（GINA2021）。本文將簡單介紹一下這份指南更新的主要內容，讓我們來一睹為快吧！1. COVID-19流行期間哮喘管理臨時指導意見GINA2021根據COVID-19感染和重癥COVID-19疾病風險相關證據及臨時指南中哮喘患者COVID-19疫苗接種建議對指南進行了更新。2020年中，很多國家哮喘急性加重的減少可能是由于COVID-19帶來的洗手、戴口罩和保持物理距離等措施所造成，這些措施也同時減少了其他呼吸道病毒感染的發生率。2. 輕度哮喘GINA并未區分所謂的間歇

2、性哮喘和輕度持續性哮喘。這種命名和區分是武斷的，是基于未經驗證的假設得來，即：一周內哮喘相關臨床癥狀小于等于兩次的患者不能從吸入激素（ICS）中獲益。但是，此類患者仍然存在在哮喘重癥急性加重風險，通過使用含有ICS的治療可以減少上述風險的發生。3.重癥哮喘定義此版指南對重癥哮喘進行了明確定義，但該定義并未引用GINA分級相關內容，這是因為每個級別的推薦哮喘治療已經隨著時間發生了改變。重癥哮喘是指使用了大劑量ICS+長效P2受體激動劑（LABA）哮喘控制仍不理想，或需要大劑量ICS+LABA才能維持控制的哮喘。4. 臨床試驗和觀察性研究人群描述GINA建議，上述人群應該根據他們所接受的治療來描述

3、，而不是用特定的治療分級進行描述。患者疾病嚴重程度也不應從當前治療中估算出來。5. 成人和青少年患者的治療路徑在治療過程中進行臨床實踐，基于選擇的緩解藥物，對于上述人群有兩種治療路徑：路徑1，使用低劑量ICS+福莫特羅作為緩解藥物，是GINA指南推薦的治療方案。有證據表明，在哮喘臨床癥狀和肺功能相似時，相比使用短效02受體激動劑（SABA）作為緩解藥物，這個治療方案可以減少哮喘重癥急性加重風險。路徑2，使用SABA作為緩解藥物。當路徑1不能實施，或者目前治療方案無急性加重且患者選擇使用路徑1時，此治療方案可為備選。在使用一個含有SABA緩解藥物的療程前，臨床醫生應考慮，此名患者能否遵囑上述控制

4、治療；若不能，這名患者可能存在使用SABA單藥治療風險。在一個治療路徑中（每個分級均使用相同緩解藥物），或者根據患者需求在兩個治療路徑中切換時，哮喘治療可以是降階梯或升階梯的。所以這兩條治療路徑往往放在一起考慮，不分開。控制治療第1級到第5級的描述已進行了重新組織，這樣上述兩個治療路徑在每級治療中就能被方便的區分開來。每個級別治療的理論依據信息也進行了相應添加。藥物劑量和漱口等相關實踐信息也已添加。6. 年齡611歲兒童的治療步驟上圖中，Step1的治療方案已經根據文中推薦（未改變）進行了相應更新。圖例中也包含了使用低劑量布地奈德+福莫特羅的維持緩解治療（MART）。自2007年起，GINA即

5、對于此年齡段患者推薦該治療方案。有研究顯示，相比使用同等劑量ICS+LABA或更大劑量ICS，使用MART治療可以大幅度減少哮喘重癥急性加重發生。7. 長效抗膽堿能藥物（LAMA）過去指南中推薦ICS+LABA中加用噻托溴銨治療。本指南中建議，對于需要Step5級別治療、年齡18歲的患者，可以使用ICS+LABA+LAMA聯合治療（三聯療法），比如：LAMA聯用中等或大劑量ICS+LABA。有證據顯示，中等或大劑量ICS+LABA聯用LAMA可以輕度改善肺功能（雖然不能改善癥狀）；在一些研究中，可以減少急性加重發生。在Step4級別治療中，加用LAMA也是一個選擇（并非首選）。對于有急性加重哮

6、喘患者，需首先確保此類患者已使用了足量的ICS，如：在考慮加用LAMA前，至少已使用了中等劑量ICS+LABA。8. 加用阿奇霉素（成人）新的meta分析中得到的證據以及大眾對于抗生素耐藥的擔憂，均鞏固了加用阿奇霉素在年齡18歲、重癥哮喘患者中的地位，如：在進入Step5治療后加用阿奇霉素。目前尚無特定證據能說明阿奇霉素聯合中等劑量ICS+LABA的療效。過去指南中推薦使用的大環內酯類藥物，已轉變為目前的阿奇霉素；這是因為所有哮喘中的相關證據均來自阿奇霉素。9. 適用于生物治療的血嗜酸性粒細胞水平指南建議，重癥哮喘患者若首次評估時血嗜酸性粒細胞水平低，建議復查。有研究發現，65%患者使用中等或

7、大劑量ICS+LABA治療12個月后，血嗜酸性粒細胞分類會發生改變。若考慮行生物治療，臨床醫生應評估當地血嗜酸性粒細胞標準。在重癥哮喘治療決策時，為了明確，建議在不同機構進行2次血嗜酸性粒細胞檢查。10. 年齡小于等于5歲的兒童指南中修改了急性哮喘加重時，此年齡段患者異丙托溴銨的使用劑量。11. 兒童哮喘的一級預防指南中新增建議：對于合并哮喘的備孕女性或孕婦，建議明確和糾正維生素D不足。12. 其他改變證據等級：參考meta分析已經被參考系統綜述所替代。指南中明確了觀察性研究的地位：A級證據可包括設計良好的RCT、系統綜述和/或觀察性研究（當有大量證據時）。僅僅來自于非隨機研究或觀察性研究的證

8、據歸于C級。GINA2021中，根據最新的肺功能指南，同步更新了在進行肺功能測試前停用支氣管擴張劑的建議。目前指南允許在肺功能測試前使用超長效陽受體激動劑。有研究進一步證實了過度使用短效陽受體激動劑的風險，包括哮喘相關死亡風險的增加。哮喘控制問卷（ACQ），解釋了版本區別以及分值0.75的意義。表3-6中介紹了低、中等和大劑量ICS的使用。該表格已被更新，補充了莫米松劑量研究證據。指南再次強調，這不是一個等效替代表格。指南中添加了阿司匹林急性加重呼吸系統疾病中進行阿司匹林脫敏治療的風險（如：胃炎和胃腸出血）。重癥哮喘可能在青少年時期得以改善，唯一的預測因子是基線血嗜酸性粒細胞水平。有研究發現，奧馬珠單抗和度匹魯治療鼻息肉有效，將上述藥物歸入美泊利單抗治療中。度匹魯單抗的不良反應：罕見病例嗜酸性肉芽腫伴多血管炎。13. 未