1、HCV藥物研發進展綜述（一）：丙型肝炎與抗丙肝藥物藥渡經緯2016-01-28導讀：丙肝病毒感染全球流行，是肝硬化和肝癌的主要原因。然而過去人類并沒有特異的丙肝治療藥物，自2011年FDA批準2個NS3/4A抑制劑上市后，在2013和2014年全球爆發式的批準上市了療效驚人的抗丙肝藥物和抗丙肝藥物組合。2013年和2014年，全球包括5個單藥、3個復方藥在內共批準上市8個新分子實體用于治療丙肝。其中包括了療效驚人并在市場銷售上的表現堪稱史詩級的新藥索非布韋（Sofosbuvir）。文內所涉藥物統計自藥渡網，截止時間2015年12月31日。本文將分6期向大家介紹一下丙肝和抗丙肝藥物的現狀與研發進

2、展，同時還對比解析了一下國際上現行的主要抗丙肝治療組合，最后和大家聊聊中國丙肝的現狀和治療選擇。 第一期：丙型肝炎與抗丙肝藥物 第二期：NS3/4A蛋白酶抑制劑研究進展 第三期：NS5A抑制劑研究進展 第四期：NS5B抑制劑研究進展 第五期：國際上主要抗丙肝治療組合解析 第六期：中國丙肝現狀和抗病治療選擇1 .病毒性肝炎肝炎是我們日常生活中經常聽到的名稱和疾病，而平時咱們所說的肝炎一般都是病毒性肝炎。病毒性肝炎是病毒感染引起的，肝細胞損傷及之后免疫系統對肝細胞進行攻擊導致的急慢性肝炎（圖1）。研究表明，病毒性肝炎對肝的損害主要源自與免疫系統對機體的攻擊。圖1病毒性肝炎是病毒感染引起的病毒性肝炎

3、主要分甲到戊5種肝炎，他們的特點如表1表15種病毒性肝炎總覽甲肝HAV乙肝HBV丙肝HCV丁肝HDV戊肝HEV病每正鏈RNA雙格DNA正攜RNA負捱RNA正捱RNA病1S來源巽便血液/體液血液/體液血液/體液巽便傳播途徑糞一口加液/母嬰住密接觸血液蹤雌觸血液/理要俅密接觸奔口是否自限*是否否否是否是是是杏預防疫苗免疫疫苗免疫輸血能高危行為控制疫苗免疫危險行為控制疫苗兔侵保證飲水安全*：自限性疾病：疾病可以自行痊愈，僅需對癥治療即可,2 .丙型肝炎丙型肝炎是由丙肝病毒感染引起的。而丙肝病毒感染流呈全球流行狀態，是導致肝硬化和肝癌的最主要病因（圖2）。NormalLiver圖2丙肝病毒感染進展世界

4、衛生組織（WHO）最近數據顯示，丙肝病毒全球流行率約為3%,感染人數近2億，其流行率在不同的國家和地區表現出很大的不同（圖3）。圖3HCV疫情分布（數據來自/）據衛計委公布的數據顯示，最近10年來我國丙肝病毒感染報告病例數呈逐年上升趨勢，從2006年的70681例，急速增長到2012年的201622例，雖在之后稍微穩定在20萬出頭，但總趨勢仍不樂觀（圖4）。圖4中國丙肝感染情況（數據來自衛生部官網）血液和體液傳播是HCV感染的主要途徑，靜脈吸毒與性傳播是感染HCV的高危行為。同時約有10%-30%的感染由于不明原因（圖5）。Sexual15%：c.Unkn

5、ownits;healthcareTransfusionfbeforcscr電電nlng)10%Injectiondruguse60%work;perinatal)圖5丙肝傳播途徑HCV暴露后1-3周，血清中可檢測丙肝RNA,急性感染患者多數無癥狀，并且其中有55%-85%轉化為慢性感染。HCV病毒血癥持續6個月未清除者為慢性感染。慢性HCV感染可以引起肝硬化和肝癌等，是終末期肝臟疾病的主要原因之一。丙肝病毒（HCV）是黃病毒科中嗜肝病毒屬中唯一成員，直徑約為55-65nm球形顆粒，外有脂質囊膜和棘突結構，內有核心蛋白（core）和RNA組成核衣殼（圖6）。圖6丙肝病毒結構示意圖HCV與其他R

6、NA病毒一樣，有不同的基因型和亞型，目前全球鑒定出6種基因型和50多種亞型，每種基因型核酸序列差30%以上，亞型間差約15%（圖7）。JEhsUhfiEirape口andEaii.Soupwmiam|TropolUtnMwxaSDUtiaBMNcdria圖7HCV基因型分布（數據來自/）4 .丙肝病毒基因組HCV是正鏈RNA病毒，基因組由約9600個核甘酸組成，包括一個兩端非編碼區即核糖體進入序列（IRES）、一個閱讀框（ORF）。HCV基因組含10個基因，表達產生10個結構（核心蛋白、包膜蛋白E1和E2、離子通道蛋白P7）和非結構蛋白（NS2、NS3、N

7、S4A、NS4B、NS5A和NS5B）。見圖8。各蛋白功能見表2。HepatitisCvirusRNA9600ntbasesCeneencodingprecursorpolyprotein5NTRranon-structuralproteinsgp35gpTOp7p7OpSp27p56i/58p68目|6|IMST|NS2|3Envelopeglycoproteinsco-facturSproteasesRNAhelicaseNS4ARNApolymerasenucleocapsidtransmembraneproteaninterferonresistingprotein核心蛋白（core）

8、包膜蛋白：E1和E2P7NS2/3蛋白酶N53/4A蛋白酶NS4BNS5ANS5B圖8丙肝基因組結構（數據來自wilipedia）表2丙肝病毒蛋白功能HCV蛋白主要功能病毒核衣殼病毒包膜成分，介導病毒識別和侵入離子通道蛋白，便進病毒顆粒釋放裂解HCV多聚蛋白體裂解HCV多聚蛋白體可能促進HCV復制復合體形成具體未明病毒周期所必須，可能與病毒逃逸或HCV復制復合體形成有關介導HCVRNA合成（RNA依賴的RNA聚合酶）5 .丙肝病毒生活史1. 包膜蛋白識別肝細胞表面受體介導病毒攝入細胞，釋放正鏈RNA;2. 進入的病毒RNA還在NS5B的介導下進行復制；3. 進入細胞和復制后的病毒RNA通過IR

9、ES介導翻譯合成多聚蛋白，在經過NS3/4A蛋白酶水解成病毒蛋白；4. 新合成的病毒RNA與病毒蛋白裝配和成熟釋放。具體請見圖9圖9丙肝病毒生活史（數據來自6 .抗丙肝藥物及其靶點過去丙肝治療的標準方法是聚乙二醇化的干擾素民（PEG-IFN-與廣譜抗病毒藥利巴韋林（RBV）聯用。這方法雖然毒性大周期長，但是還是能取得不錯的治療效果的，HCV-1a型丙肝持續病毒應答率（SVR）大于70%。目前在我國等很多亞洲國家該療法能然是主要的治療手段。近年來默沙東、艾伯維、吉利德和BMS等公司相續開發出抗丙肝新藥和新的治療組合，取得了驚人的療效，使得丙型肝炎這一疾病測定被人類攻克。隨著HCVNS3/4A蛋白

10、酶抑制劑、NS5A抑制劑和NS5B聚合酶抑制劑的開發,不但丙肝治愈成為可能，而且排除干擾素和利巴韋林的治療方案減少了對諸多禁忌癥0NS5BRNA聚合百Soiosbuvir(Gilead)DasabitvirAbbvie)NS3/4A抑制劑Boceprevir(M$D)Telaprevjf(Vertex)Simeprevir(JNJ)A$unaprevir(BM$)Vanrevir(MSD)NS5A抑制劑Dachta$k/jr(BMS)Onibitasvk(Abbvie)L型dipasvir(Gilad)Paritaprevir(Abbvie)圖10已上市抗丙肝藥物及其靶點NS3/4A是HCV病

11、毒的蛋白水解酶。HCV基因組可翻譯成一條含10個基因產物的多聚肽鏈，需要NS3/4A水解成病毒蛋白單體，從而組裝成病毒顆粒完成病毒生活周期。NS3/4A蛋白酶抑制劑是最早開發并有藥物上市的HCV特異的抗病毒藥物。NS5A是HCV病毒非結構蛋白，其功能并沒有明確，已知其是病毒生活周期所必需，病毒復制對其抑制高度敏感(體外抗病毒活性超強)，被認為和病毒復制復合物形成和病毒與宿主互作有關。NS5B是病毒RAN聚合酶，抑制NS5B直接抑制病毒RNA合成。第一個批準上市的NS5B抑制劑索非布韋(Sofosbuvir),對多個基因型HCV感染療效驚人，上市后創下了一個又一個記錄，成為至今為止唯一一個上市首

12、年全球銷售突破100億美元的藥物。從抗病毒策略來看，病毒對宿主的識別、侵入、病毒復制和成熟釋放，以及宿主對病毒的免疫反應等過程都可以作為抗病毒的靶點。事實上也是，病毒識別、宿主反應的Cyclophilin抑制劑都曾被研究過，特別是Cyclophilin抑制劑目前有藥物Alisporivir甚至進入III期臨床試驗。Cyclophilin抑制劑是宿主靶向的抗病毒結合蛋白，可以增強干擾素和利巴韋林聯合療法的抗病毒活性。但隨著NS3/4A、NS5A和NS5B抑制劑的成功與陸續推出，其他靶點的藥物研究前景堪憂。HCV藥物研發進展綜述（二）NS3/4A蛋白酶抑制劑競品分2016-02-04內容概要NS3

13、/4A蛋白的結構與功能NS3/4A抑制策略與抑制劑的開發1. NS3/4A抑制策略2. 第一代NS3/4A抑制劑的開發3. 第二代NS3/4A抑制劑的開發NS3/4A抑制劑開發現狀與分析1. 國際在研NS3/4A抑制劑2. 國內在研NS3/4A抑制劑NS3/4A在HCV治療中的地位與未來研發和市場預期導讀：1.上期我們簡單介紹了丙肝、丙肝病毒與抗丙肝治療和藥物。我們知道在過去丙肝的治療一直是以廣譜抗病毒藥物利巴韋林與干擾素聯用為主，早期市場上并無丙肝特異靶點的直接抗病毒（DAAs）藥物。2.NS3/4A蛋白酶抑制劑是最早上市的丙肝特異的直接抗病毒藥物，自2011年FDA批準第一個NS3/4A蛋

14、白酶抑制劑之后，蛋白酶抑制劑與干擾素/利巴韋林三聯療法被廣泛應用。3.在2014年歐洲肝臟研究協會（EASL）推出的HCV臨床實踐指南中，該三聯療法被建議成為HCV基因型1型患者干擾素/利巴韋林治療未完全根除后的推薦療法。4.本期我們詳細的了解NS3/4A蛋白酶與NS3/4A抑制劑的研發與進展。1. NS3/4A蛋白酶結構與功能丙肝病毒基因組含10個基因，編碼膜蛋白E1與E2,核心蛋白、p7與非結構蛋白NS2、NS3、NS4A、NS4B、NS5A和NS5B（圖1）。丙肝病毒基因組翻譯成一個多聚蛋白前體，需要蛋白酶水解成熟成為單體蛋白。NS5AUDlocalisationcoreinteract

15、JoricoreD2圖1丙肝病毒基因組基因構成NS3/4A復合物具有絲氨酸蛋白酶活性的HCV非結構蛋白，催化丙肝病毒非結構蛋白水解成熟，是丙肝病毒生活周期所必須的。NS3是HCV非結構蛋白，含631氨基酸殘基，具有蛋白酶和RNA解旋酶雙重活性。X晶體衍射發現呈胰蛋白酶樣折疊，形成兩個B片層和催化三聯體含酶底物特異結合的位點，相比于其他絲氨酸蛋白酶，溝槽較淺。C端是一個Zn2+結合區，Zn2+離子的結合起到了穩定NS3/4A蛋白酶空間結構和正確折疊。N端約28-30個氨基酸殘基與NS4A中段的疏水氨基酸殘基的相互作用（圖2）。圖2NS3蛋白A:NS3全長，其中虛線框內是NS3蛋白酶結構域；B是無

16、NS4A情況下的NS3蛋白酶結構域，深色棍棒是催化位點的氨基酸殘基；C:有NS4A類似肽情況下的NS3蛋白酶結構域，深色棍棒是NS4A模擬肽。NS4A作為輔助因子，其N端20個疏水氨基酸殘基與NS3絲氨酸蛋白酶N端結合形成非共價二聚體，共同執行丙肝病毒非結構蛋白的水解和成熟。NS4A是小分子蛋白，含54個氨基酸殘基，中間氨基酸殘基親水參與NS3/4A蛋白酶活性中心形成；C端20個氨基酸功能尚不明確（圖3）。NS4A能夠活化NS3蛋白酶活性。NS4A的輔助作用相當保守，為藥物設計提供可能。HCVProteaseandCo-FactorNS4AZnfingerNS4AActivesitecatal

17、ytictriad41圖3HCVNS4ANS3/4A蛋白酶水解HCV多聚蛋白前體中非結構蛋白，抑制其蛋白酶活性可以阻斷HCV復制、翻譯和翻譯后多聚蛋白的加工成熟（圖4）。NS3/4A蛋白酶抑制劑是第一個成功上市的抗HCV直接抗病毒藥物（DAAs）。圖4HCV蛋白酶及輔助因子NS3/4A（）2. NS3/4A蛋白酶抑制策略與抑制劑開發-抑制策略根據NS3/4A蛋白酶結構與功能分析，開發NS3/4A蛋白酶抑制有以下三條策略:1. 結合抑制NS3/4A蛋白酶活性位點（圖5）;2. 阻斷NS3蛋白酶與NS4A結合；3. 干擾Zn2+結構域的形成；圖5NS3/4A蛋白酶結構示意圖以上三條策略的NS3/4

18、A蛋白酶抑制劑均有開發并曾進入臨床，但是至今為止已上市的NS3/4A蛋白酶抑制劑均基于結合并抑制NS3/4A蛋白酶活性位點，是不被分解的底物類似物（擬肽類物質）。根據其結合絲氨酸蛋白酶活性位點的方式大致可以分為兩類。1. 一類是可逆的共價結合抑制劑，包括2011年最早上市的Boceprevir與Telaprevir。2. 另一類是非共價結合抑制劑，包括2013年以及之后上市的Simeprevir、Asunaprevir、Vaniprevir和Grazoprevir。表1已上市的NS3/4A蛋白酶抑制劑藥物開上麗上市國家別抑制顆特點Boceprevir波西普韋默沙東2011US/EU單藥批準可逆

19、共價砸郵新注物Telaprevir特拉匹韋Vertex2011US/EU/JP單為批準可逆共價崛酰胺類S生物Simeprevir楊森（強生）2013US/EU/JP單藥批準非共價合大環類非Asunaprevir醐美施貴寶2014JP單藥批準非共價結合線性非共價Vaniprevir然少東2014JP單藥批準非共價結合大環類非Grazoprevir默沙東2016US復方組分非共價結合大環類非可逆共價結合NS3/4A抑制齊1J現在開發的可逆共價結合NS3/4A抑制劑都是線性a酮酰胺類衍生物，與丙肝NS3/4A蛋白酶催化三聯體中活性位點的絲氨酸共價結合，可逆的抑制NS3/4A蛋白酶?？赡婀矁r結合NS3

20、/4A抑制劑對NS3/4A的抑制HCV基因型1型選擇性的，對其他基因型HCV作用不明顯。該類藥物有Telaprevir與Boceprevir已上市（表2）,結構與相關的特征見表1.NS3/4A蛋白酶抑制劑與干擾素/利巴韋林的三聯療法聯用，總體治療周期是2852周與2448周。線性a酮酰胺類NS3/4A抑制劑極大的提高了持續病毒響應時間（SVR）,約2564%（原單純干擾素/利巴韋林治療方案SVR小于40%）線性a酮酰胺類NS3/4A抑制劑口服生物利用度差，毒性大；但是其最大的問題卻是低耐藥屏障（對耐藥性產生的抵抗）與高交叉耐藥性的問題。單藥應用2周以上，患者快速出現耐藥突變，并對耐藥突變敏感性

21、下降明顯。最常見的耐藥突變是R155和A156。低耐藥性屏障嚴重限制了可逆共價結合NS3/4A抑制劑的使用，隨著2013年新一代NS3/4A抑制劑Simeprevir與史詩級”新藥NS5B抑制劑索非布韋（Sofosbuvir）的上市，Telaprevir與Boceprevir逐漸淡出市場。表2可逆共價結合NS3/4A抑制劑藥物BoceprevirTelaprevir廠商默沙東Vertex類別a酮酰胺可逆用介抑制劑Q酮酰胺可逆共價抑制劑適遜HCV-1HCV-1NS3/4A抑制活性尤=14nMIC50=10nM抗病毒(EC2nM)400354(lb)F280(la)臨床治療方案ITID+干擾素俐巴

22、韋林BID+干擾素府舊書林臨床治療活性62%患者下降1個logSVR12=66%特點低耐藥屏障/突變耐藥彳電耐藥屏障/突變耐藥非共價結合NS3/4A抑制劑非共價結合NS3/4A抑制劑，是線性或大環類竣肽類化合物，與HCVNS3/4A蛋白酶催化位點氨基酸殘基產生靜電相互作用結合，即非共價結合(圖6)o作為非共價結合NS3/4A抑制劑，勃林格殷格翰開發的BILN2061是第一個進入臨床的NS3/4A抑制劑，因為在動物體內提現心臟毒性而中止開發。之后開發的非共價結合NS3/4A抑制劑，在可逆共價NS3/4A抑制劑的基礎上，改善了藥代動力學特性(提高口服生物利用度)，通過使化合物與活性位點更緊密的結合

23、，提高藥物的活性。新開發的非共價結合NS3/4A抑制劑對基因型1型以外的HCV有明顯的抑制。新開發的非共價結合NS3/4A抑制劑雖然能夠抑制可逆共價結合NS3/4A抑制劑產生耐藥突變的HCV,但是耐藥屏障效果能然很低，并且與可逆共價結合NS3/4A抑制劑一樣存在交叉耐藥。圖6非共價結合NS3/4A抑制劑作用示意圖（例：semprevir）楊森公司（強生子公司）開發的Simeprevir是第一個上市的非共價結合NS3/4A抑制劑，于2013年被FDA批準上市。Simeprevir出現可以說對NS3/4A抑制齊的開發是革命性的。具不僅表現了對NS3/4蛋白酶極高的抑制活性，而且臨床上與干擾素/利巴

24、韋林合用的三聯療法表現了極高的治愈率，12周持續病毒響應時問（SVR12）高達88.6%,相對之前的療法有了極大的提高，同時治療周期也縮短到12周（不足原來的1/4-1/2）。Simeprevir不但對可逆共價結合NS3/4A抑制劑產生的耐藥突變R155/A156HCV同樣有著抑制效果，而且對其他基因型HCV同樣有抑制效果（雖然FDA批準的治療范圍目前僅有基因型1型HCV）。Simeprevir以其良好的治療效果，于上市第二年（2014年）創下了年銷售額23億美元的佳績。然而既生瑜何生亮，同年上市的吉利德史詩級”新藥NS5B抑制劑索非布韋（Sofosbuvir）,以更好的治療效果（SVR12）

25、,更廣譜的抗病毒活性（FDA批準治療基因型1-4型HCV感染），更好的耐藥屏障作用，極低的交叉耐藥可能性（NS3/4A抑制劑均有交叉耐藥的風險）迅速占領市場，創造了銷售奇跡。在Sofosbuvir的陰影之下，強生公司推出了Simeprevir與Sofosbuvir聯用的治療組合，以期在Sofosbuvir及其復方藥物統治的抗丙肝市場上分一杯羹。2014年后百時美施貴寶和默沙東相續推出了自己的新一代NS3/4A蛋白酶抑制劑及其治療組合，表現了極佳的治療效果。關于各大巨頭推出的治療組合的對比與分析，咱們將在本HCV藥物研發進展與分析的第五期中詳細介紹。藥物SimeprevirAsunipnevir

26、VaniprevirParitiprevirGrazoprevir廠商楊森（強生）百時美施貴寶IR沙東茂伯雄東類別大環類鏤肽類線性瑾肽類大環類技肽類大環類竣肽大環類瘦肽類批準類別單藥單藥/W詡分單藥整方組分at方組分iMJHCV-1HCV-1HCV-LHCV-1/4HCV-1NS3/4A抑制活性(IC5Q)la；2.3nMItr5.2nMla：07-1.SnMlb：0.3nM0.03nMHCV-4:0.16nM1/2/3:0.18-14.5未?!抗病毒（EnM）45QaL2626(2b)4(la/b)。上nM(4)0,21-19nM(l/2a/35)未知崎麻治療方案QD+干擾素/利巴韋林BID

27、+Dacltasvir(NS5AJW制劑)BID+干擾素/利巴韋林TechnivieorViekitaP自k與NSaJ脾J劑eIbawir聯用治療周期周24周12或24周12或24周B周1臨床治療j雎&VR12:X86%SVR24:9口%SVR24184.5%SVR12:95%SVR12:90%m價結自zsm/4A抑制劑轉構式Parrtaprevir圖7五種非共價結合NS3/4A抑制劑結構式基于另兩條抑制策略的NS3/4A抑制劑也有研究，并有多個藥物曾經進入臨床，但因為毒性等的各方面原因未能推向市場。鑒于近年來大量療效驚人的抗HCV藥物與治療組合的問世，未知方式的抗HCV藥物研究就目前來看從風

28、險與收益的角度沒有太多的研究價值。3. NS3/4A抑制劑研究現狀與分析國際上對于NS3/4抑制劑的研究如火如荼，目前已經有6個藥物或單藥或以復方組分的方式先后推向市場。目前國際上還在進行臨床的NS3/4A抑制劑有如下:表4國際臨床在研的NS3/4A抑制劑研發代碼/名稱ns類別臨床狀態GS-9857吉利彳意未知n期材Vedroprevir吉利德非共價結合線性JIM【期如下SovaprevirAchillion非共價結合線性JEM期如下Ciluprevir勃林格殷格翰非共價結合大環蝮肽期如下Narlaprevir默沙東非共價結合線的泯期如下Danoprevir羅氏非用介結合大環獨肽期如下Fura

29、previrTaiGen非共徒4環皎肽II期如下MK-2748默沙東非共價結合大環竣肽I期如下國際臨床在研日勺NS3/4A抑制羽E領式HNarlaprevirCiluprevirDanoprevir圖8國際臨床在研NS3/4A抑制劑結構式國內NS3/4A蛋白酶抑制劑研究進展蘇州銀杏樹藥業開發的1.1類新藥抗HCVNS3/4A抑制劑賽拉瑞韋于2015年5月啟動臨床I期試驗。杭州歌禮從羅氏引進的HCVNS3/4A抑制劑ASC08（danoprevir）于2015年8月獲CFDA臨床批件。該藥此前在中國大陸以外國家和地區進行了34個I期和II期臨床試驗。國內正大天晴2013年以3000萬美元購買了B

30、ioLineRx公司的HCVNS3/4A抑制劑BL-8030在中國大陸和香港的開發與市場權益。目前未見其中請臨床。BL-8030在體外對基因型1a/1b/2a的HCV病毒有很強的抑制活性，同時對其他NS3/4A抑制劑耐藥突變高度敏感。表現不錯的體內PK效果，不錯的口服生物利用度（100mg達33.7%大大高于早期的可逆共價結合抑制劑），很長的藥物肝臟滯留時間等。表5國內在研NS3/4A蛋白酶抑制劑18：!名稱或研發代碼研發廠家來源狀態備注賽拉瑞韋蘇州銀杏樹藥業自研臨床1期第二代聯價結合抑制劑ASC08（danoprevir）杭州歌禮羅氏臨床H期臺灣地區：SVR12達94%8L8030正大天晴B

31、ioLinRx臨床前非共價結合抑制劑4.展望第一代共價結合的NS3/4A抑制劑療效、藥動、耐藥屏障反面均不如人意并且只能作用基因型1型，不過新一代非共價結合NS3/4A抑制劑在療效、口服生物利用度以及抗病毒譜方面都得到了極大的改善。關于耐藥屏障與交叉耐藥方面雖有所提高，但是仍難克服。相對于NS5B抑制劑表現出來的藥效與抗耐藥性，NS3/4A抑制劑單藥或與干擾素/利巴韋林三聯療法都難有優勢。未來的NS3/4A抑制劑應用將主要作為抗丙肝治療組合的組分。而且不同的抗HCV抑制劑聯用可以使新的療法擺脫干擾素和利巴韋林的使用，既降低了毒性又縮短了治療周期。現在上市的NS3/4A抑制劑參與的抗HCV治療組

32、合有三種：1. 與NS5B抑制齊1J聯用（強生：simeprevir+Sofosbuvir方案）,2. 與NS5B抑制劑和NS5A抑制劑組成三聯療法（艾伯維ViekiraPak）,3. 與NS5A聯用（百時美施貴寶、艾伯維以及2016年默沙東新推出的治療組合）對于未來的NS3/4A抑制劑開發本人表示不太樂觀，鑒于自2013年不斷推出的抗HCV治療組合均有著驚人的療效，除非在這些產品未進入的市場（如中國等）能快速推出療效相當的新藥，否則難以在諸多強勁競爭對手的手下搶得市場。從技術上來說，對于催化位點為作用位點的抑制劑開發，現在上市的藥物已經表現足夠好，但是因為作用位點的原因，耐藥屏障與交叉耐藥的

33、問題仍然難已解決。如果不在這兩方面有所突破，新NS3/4A抑制劑很難比現有藥物表現更出色。如果要想在治療效果和耐藥等方面有所突破，新的NS3/4A抑制劑必須的（刪除）依賴新的作用機制，如阻斷NS3與NS4A結合等。新作用方式藥物的開發，風險未可知；相對于現行的藥物極佳的治療效果，新機制藥物的開發風險收益比極低。從市場與經濟的角度來看，自2013年以后，吉利德、艾伯維、百時美施貴寶、楊森和默沙東都先后推出了自己的療效極佳的抗丙肝藥物與組合（SVR12都達到90-100%）。鑒于這些藥物與治療組合已經逐漸統治市場，NS3/4A抑制劑的開發將受到嚴重阻礙。極低的風險收益比使得新的NS3/4A抑制劑研

34、發難以受到資本的青睞。除非在抗丙肝藥領域有一定的技術積累，且有足夠的市場營銷能力，否則新藥物即使成功上市也難以在市場立足。HCV藥物研發進展綜述（三）：NS5A抑制劑競品分析藥渡經緯2016-02-15本期內容概要：1. NS5A蛋白的結構與功能2. NS5A抑制劑研究策略3. NS5A抑制劑上市藥物介紹4. NS5A抑制劑國內研發情況5. NS5A抑制劑研究現狀與分析導讀：上一期我們詳細的介紹了NS3/4A蛋白酶與NS3/4A蛋白酶抑制劑，了解到NS3/4A蛋白酶抑制劑是最早上市的丙肝特異的直接抗病毒藥物（DAAs）。DAA主要包括NS3/4A蛋白酶抑制劑、NS5A抑制劑及NS5B聚合酶抑制

35、劑。2011年批準上市的NS3/4A蛋白酶抑制劑與SOC聯用后，成為HCV基因型1型患者干擾素/利巴韋林治療未完全根除后的推薦療法。而2014年批準上市的NS5A抑制劑，聯合利巴韋林等治療方案對基因1-4型HCV感染者有顯著治療效果。本期我們將詳細探討非結構蛋白NS5A及其抑制劑的研發與現狀。NS5A蛋白酶結構與功能HCV基因組中非結構基因編碼HCVNS2、NS3、NS4A、NS4B、NS5A和NS5B等非結構蛋白。HCV特異的直接抗病毒藥物DAAs主要包括NS3/4A蛋白酶抑制齊I、NS5A抑制劑及NS5B聚合酶抑制劑。（圖1）Metalloprotea&eSerineprotease5NT

36、RStructuralproteinsNon&tructuralproteins：3NTRNS5AfnhibitorsNS3/4AProteaseInhibitorsNS5BPolymeraseInhibitors圖1HCV病毒基因組構成（AsselahT.,2011）NS5A是一種高度磷酸化的非結構蛋白，不具備酶催化活性，其磷酸化水平在HCV基因組的復制和翻譯過程中也起著調節的作用。NS5A構成NS5A非結構蛋白含有447個氨基酸，分子量為58kDa,有3個不同的結構域。結構域1（氨基酸序列：1-213）由一個高度保守的兩性優螺旋和一個疏水的側鏈及帶電的側鏈組成，是NS5A與RNA結合的重要

37、區域。其晶體結構（圖2）顯示它是一個二聚體，有一個包含四個半胱氨酸殘基（Cys39Cys57、Cys59、Cys80）的鋅結合區域，此區域對蛋白的穩定性起著重要作用。參與HCV復制，主要由其結構域I和結構域II（氨基酸序列：250-342）負責；參與HCV顆粒的裝配，主要由結構域III（氨基酸序列：356-447）負責。圖2NS5A結構域示意圖（TimothyLetal.,2005）NS5A蛋白功能NS5A上絲氨酸殘基產生兩種磷酸化程度不同的蛋白，即基礎磷酸化p56和高度磷酸化p58,均在HCV的生命周期中發揮重要作用。研究發現，NS5A可與HCVRNA、NS5B等組成復制復合體，完成HCV復

38、制；NS5A亦可通過與NS5B作用刺激NS5B合成負鏈RNA。此外，NS5A可通過其上的IFN敏感決定區與IFN刺激產生RNA依賴型蛋白激酶結合，通過抑制其活性來調節對IFNa應答。NS5A還可通過與磷脂酰肌醇4-激酶ma（PI4Kma懷用刺激其產生HCV復制所必需的磷脂酰肌醇4-磷酸（PI4P）。（圖3）adi4aiion刈成33HCVrepfiCbbanajcipia圖3NS5A蛋白作用示意圖即使NS5A無已知的酶活性，它與膜網結構相互作用對病毒復制，和修飾/缺失膜-結合AH結構域的特異性殘基損害ER定位和RNA復制兩方面是至關重要的。(圖4)圖4HCV病毒顆粒組裝示意圖(SuzukiT.

39、,2012)NS5A抑制劑研究策略NS5A功能的重要性和多樣性使它成為抗HCV的重要靶點，NS5A抑制劑的作用機制不局限于一種，可能是多種機制的綜合。(圖5)NS5A抑制劑作用機制的研究可簡要分為：1. 抑制NS5A高度磷酸化；2. 抑制NS5A兩性優螺旋；3. 抑制NS5A結構域I、II、III;4. 干擾NS5A從內質網向脂滴轉移，導致NS5A不能裝配到復制復合體中，從而抑制具有完整功能的復制復合體形成和HCV復制；5. 與NS5A形成的功能復合物結合，在改變NS5A構象的基礎上通過協同變構作用使整個功能復合物失效，從而抑制HCV。圖5NS5A抑制作用(Ascher,D.B.,2014)N

40、S5A抑制劑上市藥物介紹與NS3/4A和NS5B不同，NS5A不具有酶活性，因此無法在酶學水平上篩選NS5A抑制劑，而只能在細胞水平上進行。下表為已上市的NS5A蛋白酶抑制劑列表：表1已上市NS5A抑制劑抗丙肝藥物藥物DaclatasvirDihydrochloride達卡他韋Ledipasvir/Sofosbuvir雷迪帕韋/索菲布韋Elbasvir/Grazoprevir開窗S百時美-施貴寶吉利德默沙東商品名DaklinzaHarvoniZepatier上市時間201420142016上市國家日本/歐盟美國/歐盟/日本美國批準類別單藥批準復方批準復方批準NS5A抑制劑-Daclatasvi

41、rDaclatasvir是第一代HCV復制復合物的NS5A抑制劑，通過修飾高通量篩選獲得的活性化合物，為一日1次口服用藥，且口服生物利用度高。作用機制見圖6Daclatasvir聯合SOC的治療方案主要針對基因1-4型HCV感染，與傳統的SOC相比，該方案可提高患者的持續病毒響應時間(SVR)獲得率且縮短治療周期。初次接受治療的基因1、2、3和4型HCV,感染患者接收該方案治療后，SVR12獲得率分別為83%,83%-88%,69%-78%和100%。Daclatasvir聯合Asunaprevir和SOC方案主要針對基因1和4型HCV感染,臨床上該方案的治療效優于特拉匹韋(或波普瑞韋)聯合SOC。圖6Daclatasvir作